Tilpasning av kognitiv forbedringsterapi for personer med klinisk høy risiko for psykose (CLUES)

Psykotiske lidelser som schizofreni (SZ) er blant de mest invalidiserende tilstandene i all medisin. Disse lidelsene begynner vanligvis i ungdomsårene eller ung voksen alder, og innledes med premorbide svekkelser i kognitiv og sosial funksjon som dateres fra tidlig barndom; disse underskuddene forverres i ungdomsårene og er ledsaget av positive og negative symptomer under terskel (den prodromale eller kliniske høyrisikotilstanden, CHR) før utbruddet av den første psykotiske episoden. Nyere iscenesettelsesmodeller har operasjonaliserte tilnærminger for å definere tidlige og sene faser av CHR; Tidlig CHR (stadium 1a) er preget av kognitive svekkelser og negative symptomer under terskel, mens sen CHR (stadium 1b) er assosiert med positive og uorganiserte symptomer under terskel samt ytterligere kognitive og funksjonelle svikt. Fremveksten av kognitiv og funksjonell nedgang hos individer ved CHR som konverterer til psykose, fremhever viktigheten av tidlig intervensjon.

Svekkelser i kognisjon er tilstede hos barn som senere fortsetter å utvikle SZ. Svekkelser i kognisjon er viktige hastighetsbegrensende faktorer for funksjonell utvinning fra psykotiske lidelser og inkluderer mangler i psykomotorisk hastighet, hukommelse, oppmerksomhet, resonnement og sosial kognisjon. Sistnevnte inkluderer mangler i perspektivtaking, følelsesoppfatning og regulering, klart knyttet til funksjonelt utfall i SZ. Perspektivtaking (evne til å forstå andres tanker, følelser og intensjoner) og emosjonsregulering (evne til å ha kognitiv kontroll over emosjonelle stimuli) er avgjørende for sunn sosial utvikling; deres svekkelse er en stor bidragsyter til sosial og funksjonshemming.

Det er overbevisende bevis fra nyere metaanalyser på at psykososiale tilnærminger til kognitiv remediering er effektive i SZ. Vi har vist at en psykososial kognitiv rehabilitering kjent som Cognitive Enhancement Therapy (CET) betydelig forbedrer både sosial kognisjon og sysselsettingsrater blant pasienter med tidlig forløp SZ. Effektene var varige 1 år etter avsluttet behandling.

CET er en omfattende, utviklingsmessig tilnærming for å adressere sosiale og ikke-sosiale kognitive mangler i SZ; den søker å lette utviklingen av sosiale-kognitive milepæler for voksne (f.eks. perspektivtaking, sosial kontekstvurdering) ved å skifte tenkning fra å stole på anstrengende, seriell prosessering til en "gistful" og spontan abstraksjon av sosiale temaer (detaljer om CET i avsnittet C.2.6). CET retter seg mot sosial-kognitive svekkelser i perspektivtaking og emosjonsregulering gjennom datastyrt opplæring i grunnleggende nevrokognitive prosesser, og bruk av sosial-kognitive rehabiliteringsgrupper. Effekten av CET for å korrigere sosial-kognitive svekkelser i perspektivtaking og følelsesregulering i SZ reflekterer antagelig en underliggende endring i fronto-temporal hjernefunksjon og tilkobling i løpet av behandlingen, muliggjort av plastisiteten til den menneskelige hjernen. CET kan også beskytte mot tap av grå substans, og til og med støtte fronto-temporal grå substans vekst i tjeneste for sosial-kognitiv forbedring i SZ.

I denne studien planlegger vi å modifisere CET for enkeltpersoner ved CHR. Vi vil utvikle en manual for CLUES og systematisk teste akseptabilitet, tolerabilitet, overholdelse og foreløpig bevis på målengasjement (del 1), og foreløpig effektivitet i en proof of concept åpen prøveversjon (del 2). Et viktig nylig initiativ innen behandlingsutvikling er å sikre informerte, datadrevne beslutninger tidlig i kliniske studier, det vil si å identifisere terapeutiske mål, skaffe bevis på målengasjement og et bevis på konsept for effekt før man går videre til dyre kliniske studier. For å forfølge dette målet vil vi evaluere CET-effekter på kognisjon og sosial kognisjon i del 1 før effekttesting i del 2.

Oversikt:

Denne studien vil bli organisert i to deler:

Del 1: Foreløpig åpen CLUES-gruppe (n=8) for å verifisere målengasjement (ved å bruke kognisjon og sosiale kognisjonstiltak), for å evaluere gjennomførbarhet og tolerabilitet, og for å iterativt foredle manualen.

Del 2: Liten, randomisert studie som sammenligner CLUES (2 grupper, n=15 hver med en kontrolltilstand (psykoterapi + et aktivt databasert program, Sporcle, med enkle/ikke-krevende dataspill). CLUES Intervensjoner i denne delen vil være optimalisert basert på del 1-resultater.

Intervensjoner:

1) Individuell vurdering: Intervensjonen starter med en helhetlig vurdering av nevrokognisjon og sosial kognisjon, samt kognitiv stil. Dette informerer utviklingen av en individualisert coachingplan rettet mot den enkeltes vanskelighetsområder. Den individualiserte coachingplanen skiller CET fra andre mer standardiserte kognitive remedieringsmetoder. 2) Nevrokognitive remedieringsøkter. Ukentlige CET kognitive remedieringsøkter involverer arbeid med en partner (peer) og tilrettelegges av en kliniker. Dette gir deltakerne en unik mulighet til å fullføre kognitive øvelser "nedenfra og opp" designet for å forbedre prosesseringshastighet, oppmerksomhet, hukommelse og problemløsning, samtidig som de lærer å forhandle de sosiale oppgavene som er involvert i å jobbe med en partner (f.eks. lage passende småprat, betale oppmerksomhet og holde poengsum mens en partner engasjerer seg i oppgavene, gir oppmuntring når en partner sliter, og/eller håndtere følelser som dukker opp når deltakeren sliter mer enn partneren). 3) Sosialkognitiv gruppe: Deltakerne deltar i ukentlige sosialkognitive grupper samtidig med nevrokognitiv trening og individuelle økter. Denne gruppen er utviklet for å hjelpe deltakerne med å lære strategier for å bruke ferdigheter for å forbedre ikke-sosial og sosial kognisjon og gi in vivo læringsopplevelser for å fremme utviklingen av sosial visdom og mellommenneskelig suksess. Et bredt, teoretisk drevet utvalg av sosial-kognitive evner er målrettet i de sosial kognitive gruppene, som spenner fra å abstrahere "essensen" eller hovedpoenget i sosiale interaksjoner til perspektivtaking, sosial kontekstvurdering og følelseshåndtering. Deltakerne engasjerer seg aktivt i de sosialkognitive gruppene ved å svare på uøvede sosiale utvekslinger, presentere lekser, delta i kognitive øvelser som fokuserer på erfaringsbasert læring, gi tilbakemelding til jevnaldrende og lede lekseøkter. 4) Individuell coaching: Ukentlige individuelle coachingøkter gir muligheter for at intervensjonen kan skreddersys ytterligere til deltakernes spesifikke mål, kognitive vansker og kognitive stil. Coaching-økter hjelper deltakeren med å utvikle en treningsplan, fordøye informasjon og ferdigheter som er lært i sosialkognitive grupper og i de nevrokognitive treningsøktene, og finne ut hvordan de skal brukes til å gjøre fremskritt mot personlige mål.

Kontrollbehandling (kun del 2):

I løpet av del 1 vil alle deltakere være med på CLUES. I løpet av del 2 vil vi gjennomføre en liten randomisert studie der deltakerne vil bli randomisert til CLUES eller kontrollintervensjonen (n=15 hver). Kontrollintervensjonen vil bestå av ukentlig støttende personlig terapi pluss 2 timer/uke med deltakelse i Sporcle, et nettbasert, offentlig tilgjengelig aktivt datamaskinbasert, generisk quiz-program. Sporcle gir quiz om fagområder fra geografi til grunnleggende aritmetikk til popkultur. Sporcle inkluderer spill som å identifisere populære logoer, navngi så mange avbildede frukter og grønnsaker som mulig, og liste opp hovedsteder. Basert på online brukerdata og vanskelighetsgrad, velges relativt enkle øvelser (i gjennomsnitt ca. 70 % nøyaktighet (dvs. 70 % av quiz-emnene ble korrekt besvart i gjennomsnitt). Spill presenteres for deltakerne på "reseptkort" hver uke, med et mål om å delta i 2 timer per uke (tilsvarer 1 time lysstyrke pluss 1 time per uke paret datatrening.

I ST møter pasienter individuelt med en terapeut for å lære og praktisere en rekke stressreduksjons- og sykdomshåndteringsteknikker. ST-tilnærmingen er designet for å være sensitiv for pasientens utviklingsstadium og delt inn i 2 faser. Den første, grunnleggende fasen (0-3 måneder) fokuserer på psykoedukasjon om risiko for psykose (som skal utvikles i fase 1), stressets rolle i lidelsen og symptomforverring, og introduserer grunnleggende mestringsstrategier for å minimere og/eller unngå stress i ens liv. Den andre fasen (4-6 måneder) går videre til en personlig tilnærming til identifisering av tidlige tegn på nød og anvendelse av sunne mestringsstrategier for å forbedre tilpasningen. Ved å skreddersy behandlingen til pasientens stadie av bedring, møter pasienter ukentlig med en terapeut, selv om hyppigere økter er tilgjengelige ved behov. Vi vil søke å matche antall økter eller timer med behandling mellom CLUES og ST.

Deltakerne vil bli vurdert til: 1) Baseline, 2) 3 måneder inn i programmet, 3) på tidspunktet for fullføring av programmet (6 måneder), og 4) 3 måneder etter fullføring av CLUES, kun i del 2-prøven ( Tabell 1). Alle disse vurderingene vil bli administrert under del 1 for å vurdere akseptabilitet, anvendelighet for CHR-populasjonen og vurderingsbyrde; Observasjoner vil deretter bli brukt for å optimalisere vurderingsbatteriet for del 2.