Adaptação da terapia de aprimoramento cognitivo para pessoas com alto risco clínico de psicose (CLUES)

Os transtornos psicóticos, como a esquizofrenia (ES), estão entre as condições mais incapacitantes em toda a medicina. Esses distúrbios geralmente começam na adolescência ou no início da idade adulta e são precedidos por prejuízos pré-mórbidos nas funções cognitivas e sociais que datam da primeira infância; esses déficits pioram na adolescência e são acompanhados por sintomas positivos e negativos abaixo do limiar (o prodrômico, ou estado clínico de alto risco, CHR) antes do início do primeiro episódio psicótico. Modelos de estadiamento recentes operacionalizaram abordagens para definir as fases iniciais e tardias da CHR; A CHR precoce (estágio 1a) é caracterizada por deficiências cognitivas e sintomas negativos abaixo do limiar, enquanto a CHR tardia (estágio 1b) está associada a sintomas positivos e desorganizados abaixo do limiar, bem como declínios cognitivos e funcionais adicionais. A emergência de declínio cognitivo e funcional em indivíduos no CHR que convertem para psicose destaca a importância da intervenção precoce.

Deficiências na cognição estão presentes em crianças que mais tarde desenvolvem SZ. Os prejuízos na cognição são os principais fatores limitantes da taxa de recuperação funcional de transtornos psicóticos e incluem déficits na velocidade psicomotora, memória, atenção, raciocínio e cognição social. Estes últimos incluem déficits na tomada de perspectiva, percepção e regulação emocional, claramente ligados ao resultado funcional na SZ. A tomada de perspectiva (capacidade de entender os pensamentos, sentimentos e intenções dos outros) e a regulação emocional (capacidade de ter controle cognitivo sobre os estímulos emocionais) são essenciais para o desenvolvimento social saudável; sua deficiência é um dos principais contribuintes para a incapacidade social e funcional.

Há evidências convincentes de meta-análises recentes de que as abordagens psicossociais para a remediação cognitiva são eficazes na SZ. Mostramos que uma reabilitação cognitiva psicossocial conhecida como terapia de aprimoramento cognitivo (CET) melhora substancialmente a cognição social e as taxas de emprego entre pacientes com SZ de curso inicial. Os efeitos foram duradouros 1 ano após o término do tratamento.

CET é uma abordagem de desenvolvimento abrangente para lidar com déficits cognitivos sociais e não sociais em SZ; procura facilitar o desenvolvimento de marcos sócio-cognitivos adultos (por exemplo, tomada de perspectiva, avaliação do contexto social) ao mudar o pensamento da confiança no processamento serial e esforçado para uma abstração "essencial" e espontânea de temas sociais (detalhes sobre CET na seção C.2.6). O CET visa deficiências sociocognitivas na tomada de perspectiva e regulação emocional por meio de treinamento computadorizado em processos neurocognitivos básicos e o uso de grupos de reabilitação sociocognitiva. A eficácia do CET para remediar deficiências sócio-cognitivas na tomada de perspectiva e regulação emocional na SZ presumivelmente reflete uma mudança subjacente na função cerebral fronto-temporal e conectividade durante o curso do tratamento, possibilitada pela plasticidade do cérebro humano. O CET também pode proteger contra a perda de massa cinzenta e até mesmo apoiar o crescimento fronto-temporal da massa cinzenta a serviço do aprimoramento sociocognitivo na SZ.

Neste estudo, planejamos modificar o CET para indivíduos no CHR. Desenvolveremos um manual para CLUES e testaremos sistematicamente a aceitabilidade, tolerabilidade, adesão e prova preliminar de envolvimento do alvo (parte 1) e eficácia preliminar em um teste aberto de prova de conceito (parte 2). Uma importante iniciativa recente no desenvolvimento do tratamento é garantir decisões informadas e baseadas em dados no início dos ensaios clínicos, ou seja, identificar alvos terapêuticos, obter evidências do envolvimento do alvo e uma prova de conceito de eficácia antes de prosseguir para ensaios clínicos caros. Para atingir esse objetivo, avaliaremos os efeitos do CET na cognição e na cognição social na parte 1 antes do teste de eficácia na parte 2.

Visão geral:

Este estudo será organizado em duas partes:

Parte 1: Grupo CLUES preliminar aberto (n=8) para verificar o envolvimento do alvo (usando medidas de cognição e cognição social), para avaliar a viabilidade e tolerabilidade e para refinar iterativamente o manual.

Parte 2: Pequeno estudo randomizado comparando CLUES (2 grupos, n=15 cada a uma condição de controle (psicoterapia + um programa ativo baseado em computador, Sporcle, com jogos de computador simples/não exigentes).CLUES Intervenções nesta parte serão otimizado com base nos resultados da parte 1.

Intervenções:

1) Avaliação individualizada: A intervenção começa com uma avaliação abrangente da neurocognição e da cognição social, bem como do estilo cognitivo. Isso informa o desenvolvimento de um plano de treinamento individualizado visando as áreas de dificuldade do indivíduo. O plano de treinamento individualizado diferencia o CET de outras abordagens de remediação cognitiva mais padronizadas. 2) Sessões de remediação neurocognitiva. As sessões semanais de remediação cognitiva do CET envolvem o trabalho com um parceiro (par) e são facilitadas por um clínico. Isso oferece uma oportunidade única para os participantes completarem exercícios cognitivos "de baixo para cima" projetados para melhorar a velocidade de processamento, atenção, memória e resolução de problemas, ao mesmo tempo em que aprendem a negociar as tarefas sociais envolvidas no trabalho com um parceiro (por exemplo, fazer conversa fiada apropriada, pagar atenção e pontuação enquanto um parceiro se envolve nas tarefas, encorajando quando um parceiro luta e/ou gerenciando sentimentos que surgem quando o participante luta mais do que seu parceiro). 3) Grupo sociocognitivo: Os participantes participam de grupos sociocognitivos semanais concomitantemente com treinamento neurocognitivo e sessões individuais. Este grupo é projetado para ajudar os participantes a aprender estratégias para aplicar habilidades para melhorar a cognição social e não social e fornecer experiências de aprendizado in vivo para promover o desenvolvimento da sabedoria social e do sucesso interpessoal. Uma ampla gama de habilidades sociocognitivas orientadas teoricamente é direcionada aos grupos cognitivos sociais, que vão desde a abstração da "essência" ou ponto principal nas interações sociais até a tomada de perspectiva, avaliação do contexto social e gerenciamento de emoções. Os participantes se envolvem ativamente nos grupos sociais cognitivos, respondendo a trocas sociais não ensaiadas, apresentando trabalhos de casa, participando de exercícios cognitivos que se concentram na aprendizagem experiencial, fornecendo feedback aos colegas e conduzindo sessões de trabalhos de casa. 4) Coaching individual: Sessões semanais de coaching individual fornecem oportunidades para que a intervenção seja ainda mais adaptada aos objetivos específicos, dificuldades cognitivas e estilo cognitivo dos participantes. As sessões de coaching ajudam o participante a desenvolver um plano de treinamento, digerir as informações e habilidades aprendidas no grupo social cognitivo e nas sessões de treinamento neurocognitivo e descobrir como aplicá-las para progredir em direção aos objetivos pessoais.

Tratamento de controle (parte 2 apenas):

Durante a parte 1, todos os participantes participarão do CLUES. Durante a parte 2, conduziremos um pequeno estudo randomizado no qual os participantes serão randomizados para o CLUES ou a intervenção de controle (n=15 cada). A intervenção de controle consistirá em terapia pessoal de apoio semanal mais 2 horas/semana de participação no Sporcle, um programa do tipo questionário ativo, baseado em computador, disponível publicamente e baseado na web. Sporcle oferece questionários sobre áreas temáticas, desde geografia até aritmética básica e cultura pop. O Sporcle inclui jogos como identificar logotipos populares, nomear o maior número possível de frutas e vegetais retratados e listar as capitais dos estados. Com base nos dados do usuário on-line e no nível de dificuldade, são escolhidos exercícios relativamente fáceis (com uma média de aproximadamente 70% de precisão (ou seja, 70% dos itens do questionário respondidos corretamente, em média). Os jogos são apresentados aos participantes em "cartões de prescrição" a cada semana, com o objetivo de participar em 2 horas por semana (equivalente a 1 hora de lumosity mais 1 hora por semana de treinamento em computador emparelhado.

No ST, os pacientes encontram-se individualmente com um terapeuta para aprender e praticar uma variedade de técnicas de redução do estresse e gerenciamento de doenças. A abordagem ST é projetada para ser sensível ao estágio de desenvolvimento do paciente e dividida em 2 fases. A primeira fase básica (0-3 meses) enfoca a psicoeducação sobre o risco de psicose (a ser desenvolvida durante a fase 1), o papel do estresse no transtorno e a exacerbação dos sintomas, e apresenta estratégias básicas de enfrentamento para minimizar e/ou evitar estresse na vida de alguém. A segunda fase (4-6 meses) avança para uma abordagem personalizada para a identificação de sinais precoces de sofrimento e a aplicação de estratégias de enfrentamento saudáveis ​​para melhorar o ajuste. Ao adaptar o tratamento ao estágio de recuperação do paciente, os pacientes se reúnem semanalmente com um terapeuta, embora sessões mais frequentes estejam disponíveis, se necessário. Procuraremos igualar o número de sessões ou horas de tratamento entre CLUES e ST.

Os participantes serão avaliados em: 1) Linha de base, 2) 3 meses no programa, 3) no momento da conclusão do programa (6 meses) e 4) 3 meses após a conclusão do CLUES, apenas na parte 2 do teste ( Tabela 1). Todas essas avaliações serão administradas durante a parte 1 para avaliar a aceitabilidade, aplicabilidade à população CHR e carga de avaliação; As observações serão usadas para otimizar a bateria de avaliação para a parte 2.