Adaptación de la terapia de mejora cognitiva para personas con alto riesgo clínico de psicosis (CLUES)

Los trastornos psicóticos como la esquizofrenia (SZ) se encuentran entre las condiciones más incapacitantes en toda la medicina. Estos trastornos suelen comenzar en la adolescencia o en la edad adulta temprana y están precedidos por alteraciones premórbidas en la función cognitiva y social que datan de la primera infancia; estos déficits empeoran en la adolescencia y se acompañan de síntomas positivos y negativos por debajo del umbral (el estado prodrómico o de alto riesgo clínico, CHR) antes del inicio del primer episodio psicótico. Los modelos de etapas recientes han operacionalizado los enfoques para definir las fases temprana y tardía de la CHR; La CHR temprana (etapa 1a) se caracteriza por alteraciones cognitivas y síntomas negativos por debajo del umbral, mientras que la CHR tardía (etapa 1b) se asocia con síntomas positivos y desorganizados por debajo del umbral, así como deterioros cognitivos y funcionales adicionales. La aparición de deterioro cognitivo y funcional en las personas en CHR que se convierten en psicosis destaca la importancia de la intervención temprana.

Las deficiencias en la cognición están presentes en los niños que luego desarrollan SZ. Las deficiencias en la cognición son factores limitantes clave para la recuperación funcional de los trastornos psicóticos e incluyen deficiencias en la velocidad psicomotora, la memoria, la atención, el razonamiento y la cognición social. Estos últimos incluyen déficits en la toma de perspectiva, percepción y regulación de emociones, claramente vinculados al resultado funcional en SZ. La toma de perspectiva (capacidad de comprender los pensamientos, sentimientos e intenciones de los demás) y la regulación de las emociones (capacidad de tener control cognitivo sobre los estímulos emocionales) son fundamentales para un desarrollo social saludable; su deficiencia es un factor importante que contribuye a la discapacidad social y funcional.

Existe evidencia convincente de metanálisis recientes de que los enfoques psicosociales para la remediación cognitiva son efectivos en SZ. Hemos demostrado que una rehabilitación cognitiva psicosocial conocida como Terapia de mejora cognitiva (CET) mejora sustancialmente tanto la cognición social como las tasas de empleo entre los pacientes con SZ de curso temprano. Los efectos fueron duraderos 1 año después del final del tratamiento.

CET es un enfoque de desarrollo integral para abordar los déficits cognitivos sociales y no sociales en SZ; busca facilitar el desarrollo de hitos sociocognitivos adultos (p. ej., toma de perspectiva, evaluación del contexto social) al cambiar el pensamiento de la confianza en el procesamiento en serie esforzado a una abstracción "esencial" y espontánea de temas sociales (detalles sobre CET en la sección C.2.6). CET se enfoca en las deficiencias sociocognitivas en la toma de perspectiva y la regulación de las emociones a través del entrenamiento computarizado en procesos neurocognitivos básicos y el uso de grupos de rehabilitación sociocognitiva. La eficacia de CET para remediar las deficiencias sociocognitivas en la toma de perspectiva y la regulación emocional en SZ presumiblemente refleja un cambio subyacente en la función y conectividad del cerebro fronto-temporal durante el curso del tratamiento, posible gracias a la plasticidad del cerebro humano. CET también puede proteger contra la pérdida de materia gris e incluso apoyar el crecimiento de materia gris fronto-temporal al servicio de la mejora cognitiva social en SZ.

En este estudio, planeamos modificar CET para personas en CHR. Desarrollaremos un manual para CLUES y evaluaremos sistemáticamente la aceptabilidad, la tolerabilidad, la adherencia y la prueba preliminar de compromiso con el objetivo (parte 1) y la eficacia preliminar en un ensayo abierto de prueba de concepto (parte 2). Una importante iniciativa reciente en el desarrollo de tratamientos es garantizar decisiones informadas y basadas en datos en las primeras etapas de los ensayos clínicos, es decir, identificar objetivos terapéuticos, obtener evidencia del compromiso del objetivo y una prueba de concepto de eficacia antes de proceder a costosos ensayos clínicos. Para lograr este objetivo, evaluaremos los efectos de CET sobre la cognición y la cognición social en la parte 1 antes de las pruebas de eficacia en la parte 2.

Descripción general:

Este estudio se organizará en dos partes:

Parte 1: Grupo CLUES preliminar de etiqueta abierta (n = 8) para verificar el compromiso objetivo (usando medidas de cognición y cognición social), para evaluar la viabilidad y la tolerabilidad, y para refinar iterativamente el manual.

Parte 2: ensayo aleatorio pequeño que compara CLUES (2 grupos, n = 15 cada uno con una condición de control (psicoterapia + un programa activo basado en computadora, Sporcle, con juegos de computadora simples/no exigentes). Las intervenciones de CLUES en esta parte serán optimizado en base a los resultados de la parte 1.

Intervenciones:

1) Evaluación individualizada: La intervención comienza con una evaluación integral de la neurocognición y la cognición social, así como del estilo cognitivo. Esto informa el desarrollo de un plan de entrenamiento individualizado que se enfoca en las áreas de dificultad del individuo. El plan de entrenamiento individualizado diferencia a CET de otros enfoques de remediación cognitiva más estandarizados. 2) Sesiones de rehabilitación neurocognitiva. Las sesiones semanales de remediación cognitiva CET implican trabajar con un compañero (compañero) y son facilitadas por un médico. Esto brinda una oportunidad única para que los participantes completen ejercicios cognitivos "de abajo hacia arriba" diseñados para mejorar la velocidad de procesamiento, la atención, la memoria y la resolución de problemas mientras aprenden a negociar las tareas sociales involucradas en trabajar con un compañero (p. prestar atención y llevar la puntuación mientras un compañero se involucra en las tareas, animar cuando un compañero tiene dificultades y/o controlar los sentimientos que surgen cuando el participante tiene más dificultades que su compañero). 3) Grupo cognitivo social: los participantes toman parte en grupos cognitivos sociales semanales simultáneamente con entrenamiento neurocognitivo y sesiones individuales. Este grupo está diseñado para ayudar a los participantes a aprender estrategias para aplicar habilidades para mejorar la cognición social y no social y proporcionar experiencias de aprendizaje en vivo para fomentar el desarrollo de la sabiduría social y el éxito interpersonal. Una amplia gama de habilidades cognitivas sociales impulsadas por la teoría se enfoca en los grupos cognitivos sociales, que van desde abstraer la "esencia" o el punto principal en las interacciones sociales hasta la toma de perspectiva, la evaluación del contexto social y el manejo de las emociones. Los participantes se involucran activamente en los grupos cognitivos sociales respondiendo a intercambios sociales no ensayados, presentando tareas, participando en ejercicios cognitivos que se enfocan en el aprendizaje experimental, brindando retroalimentación a sus compañeros y presidiendo sesiones de tareas. 4) Asesoramiento individual: Las sesiones semanales de asesoramiento individual brindan oportunidades para que la intervención se adapte aún más a los objetivos específicos, las dificultades cognitivas y el estilo cognitivo de los participantes. Las sesiones de coaching ayudan al participante a desarrollar un plan de entrenamiento, asimilar la información y las habilidades aprendidas en el grupo cognitivo social y en las sesiones de entrenamiento neurocognitivo, y descubrir cómo aplicarlas para avanzar hacia las metas personales.

Tratamiento de control (solo Parte 2):

Durante la parte 1, todos los participantes participarán en CLUES. Durante la parte 2, realizaremos un pequeño ensayo aleatorio en el que los participantes serán asignados al azar a CLUES o la intervención de control (n=15 cada uno). La intervención de control consistirá en una terapia personal de apoyo semanal más 2 horas a la semana de participación en Sporcle, un programa de tipo cuestionario, genérico, activo, basado en la web y disponible públicamente. Sporcle ofrece cuestionarios sobre áreas temáticas que van desde la geografía hasta la aritmética básica y la cultura pop. Sporcle incluye juegos como identificar logotipos populares, nombrar tantas frutas y verduras como sea posible y enumerar los capitolios estatales. Según los datos de los usuarios en línea y el nivel de dificultad, se eligen ejercicios relativamente fáciles (con un promedio de aproximadamente 70 % de precisión (es decir, 70% de los ítems del cuestionario respondidos correctamente, en promedio). Los juegos se presentan a los participantes en "tarjetas de prescripción" cada semana, con el objetivo de participar en 2 horas por semana (equivale a 1 hora de lumosity más 1 hora por semana de capacitación en computadora emparejada).

En ST, los pacientes se reúnen individualmente con un terapeuta para aprender y practicar una variedad de técnicas de reducción del estrés y manejo de enfermedades. El enfoque ST está diseñado para ser sensible a la etapa de desarrollo del paciente y se divide en 2 fases. La primera fase básica (0-3 meses) se centra en la psicoeducación sobre el riesgo de psicosis (que se desarrollará durante la fase 1), el papel del estrés en el trastorno y la exacerbación de los síntomas, e introduce estrategias básicas de afrontamiento para minimizar y/o evitar estrés en la vida de uno. La segunda fase (4-6 meses) avanza hacia un enfoque personalizado para la identificación de señales tempranas de angustia y la aplicación de estrategias de afrontamiento saludables para mejorar la adaptación. Al adaptar el tratamiento a la etapa de recuperación del paciente, los pacientes se reúnen semanalmente con un terapeuta, aunque hay sesiones más frecuentes disponibles si es necesario. Buscaremos igualar el número de sesiones u horas de tratamiento entre CLUES y ST.

Los participantes serán evaluados en: 1) línea de base, 2) 3 meses en el programa, 3) en el momento de la finalización del programa (6 meses) y 4) 3 meses después de la finalización de CLUES, solo en la prueba de la parte 2 ( Tabla 1). Todas estas evaluaciones se administrarán durante la parte 1 para evaluar la aceptabilidad, la aplicabilidad a la población de CHR y la carga de evaluación; Luego, las observaciones se utilizarán para optimizar la batería de evaluación para la parte 2.