Bronkoskopi i nedre luftvejsinfektion på respiratorisk intensiv afdeling

Siden dens introduktion i den daglige lægepraksis i slutningen af ​​det 20. århundrede, har fiberoptisk bronkoskopi (FOB) haft en stigende rolle i lungelægens hverdag. Ikke kun til diagnose, men også til terapeutiske indgreb, har det opnået udbredt brug og udføres nu i en række forskellige kliniske scenarier. Af flere årsager, lige fra let præstation i trænede hænder til alsidighed, diagnostisk pålidelighed og sikkerhed, er fleksibel bronkoskopi nu bredt accepteret og i stigende grad brugt til behandling af kritisk syge patienter.

Der findes en lang række indikationer for FOB på intensivafdelingen (ICU). De fleste svarer til grundlæggende bronkoskopi med udforskning, skylning, børstning og pincetprøvetagning som de primære anvendte teknikker. Det anbefales, at intensivafdelinger står for faciliteten til at udføre akut og rettidig FOB til en række terapeutiske og diagnostiske formål. Kritiske plejemiljøer kræver, at luftvejsproblemer løses, og at kliniske beslutninger træffes rettidigt.

Selvom man generelt kan gruppere indikationerne for bronkoskopi i diagnostiske og terapeutiske, er der omstændigheder, hvor undersøgelsen tjener begge formål. De vigtigste indikationer for fleksibel bronkoskopi på intensivafdelingen er visualisering af luftvejene, prøveudtagning til diagnostiske formål og håndtering af de kunstige luftveje.

Luftvejsinfektioner tegner sig for betydelige sygeligheder, dødelighed og sundhedsrelaterede udgifter hos patienter indlagt på intensivafdelingen (ICU). Luftvejsinfektioner tegner sig for 3,5 millioner dødsfald på verdensplan og 79 millioner tab af handicapjusterede leveår.

Den bakteriologiske profil af lungeinfektioner varierer inden for det samme land, over tid på grund af forskelle i hyppigheden af ​​brug af antibiotika, miljøfaktorer og ventilation hos de kritisk syge patienter. Ligeledes giver et udvidet udvalg af nye patogener udfordringer for det mikrobiologiske laboratorium. Det er blevet rapporteret, at kliniske mikrobiologer i diagnostiske laboratorier har en kritisk rolle at spille i diagnosticering og håndtering af infektion i nedre luftveje (LRTI), da overbehandling af akutte ukomplicerede lungeinfektioner førte til uovertrufne niveauer af multimedicinresistens blandt patogener. Da de ætiologiske agenser af lungeinfektioner (LRTI) ikke kan bestemmes klinisk, er mikrobiel undersøgelse påkrævet til både behandling og håndtering af individuelle tilfælde og til epidemiologiske formål. Bronchoalveolær lavage (BAL) er en ideel prøve, der tillader genvinding af patogener, cellulære og ikke-cellulære komponenter fra epiteloverfladen i de nedre luftveje. Bronchoalveolær udskylning har forbedret følsomheden og specificiteten af ​​diagnostiske teknikker til diagnosticering af lungeinfektion. Det bliver i stigende grad brugt som diagnostisk værktøj, selvom det tidligere forblev som undersøgelses- og forskningsværktøj, da sputumkulturen giver diagnose hos færre end 50 % af patienter med lungeinfektioner. Tidlig diagnose og korrekt valg af antimikrobielle stoffer er afgørende for behandlingen af ​​disse patienter. Fremkomsten af ​​bronkoskopi og kvantitativ analyse af BAL har forbedret sensitivitet og specificitet i diagnosticering af lungeinfektioner.

Antibiotika udgør hovedopholdet i behandlingen af ​​forskellige luftvejsinfektioner, som ofte påbegyndes empirisk baseret på deres tidligere erfaringer, hvilket fører til uhensigtsmæssig brug af antibiotika og antimikrobiel resistens. Resistens over for antibiotika er opstået for nylig på grund af misbrug af antibiotika og er en trussel mod sundhedsvæsenet, især i udviklingslande, hvor der ikke er antimikrobielle stewardship-programmer på de fleste intensivafdelinger.

Antimikrobiel resistens resulterer i øget økonomisk byrde for patienter på grund af de højere omkostninger til antibiotika, forlænget intensivophold og øget dødelighed. Det er meget vigtigt at ordinere passende antibiotika til den rigtige varighed for at forhindre lægemiddelresistens. Lokal viden om de mest almindelige organismer og deres resistensmønster i forskellige infektioner vil i høj grad hjælpe klinikere med at vælge passende initial antibiotikabehandling. Derfor er det vigtigt at kende antibiotikaudskrivningsmønsteret og resistensmønstrene på intensivafdelingen.

Hos kritisk syge patienter kan mekanisk ventilation forårsage respirator-induceret lungeskade og hospitalserhvervet lungebetændelse, begge tilstande fremmer atelektase og stagnerende sekreter, der kan forværre iltningen og forsinke fravænning fra ventilator.

Atelektase kan skyldes adskillige årsager, for eksempel fra tilstopning af slim i de centrale luftveje, fra øget sputumproduktion, fra nedsat slimhindeclearance, fra nedsat hosteeffektivitet, fra øget sputumviskositet eller af en kombination af disse faktorer. Behandling af atelektase hos patienter med intensiv afdeling (ICU) har været fokuseret på blindsugning af luftveje, bronkoskopi med eller uden hjælpemidler såsom forstøvning af N-acetylcystein og thoraxfysioterapi. Bronkoskopi betragtes som en attraktiv metode til endobronchial slimclearning, hvilket muligvis resulterer i en mere effektiv luftvejsclearance, da den udføres under direkte visualisering af luftvejene.

Derfor er fjernelse af sputum vigtigt for patientbehandlingen, men blind undertryksaspiration kan beskadige luftvejsslimhinden og efterlade sputum på plads, hvilket forværrer patientens tilstand. Fjernelse af sputum under bronkoskopi kunne tillade den præcise fjernelse af alt sputum, samtidig med at slimhindeskader minimeres.

Akut respirationssvigt (ARF) har længe været en udfordring for læger, der udfører bronkoskopi til diagnostiske eller terapeutiske formål. Hypoxæmi forværres ved implementering af bronkoalveolær lavage (BAL) eller terapeutisk intervention. Mange læger mister deres chance for at udføre bronkoskopi og erhverve tilstrækkelige prøver til passende behandling. Da det kan være farligt for patienter med ARF at gennemgå en bronkoskopi, foretrækkes intubation, og læger er tilbageholdende med at opnå BAL-prøve. Derfor har bronkoskopiske procedurer hos højrisikopatienter, især dem med hypoxæmi, længe været en udfordring på dette område. Få kliniske undersøgelser har vist effektiviteten af ​​at udføre bronkoskopi ved hjælp af high flow nasal cannula (HFNC) i ARF til diagnostiske formål.