Broncoscopia na Infecção do Trato Respiratório Inferior em Unidade de Terapia Intensiva Respiratória

Desde sua introdução na prática médica diária no final do século 20, a fibrobroncoscopia (FOB) teve um papel cada vez maior na vida cotidiana do pneumologista. Não só para diagnóstico, mas também para intervenções terapêuticas, alcançou uso generalizado e agora é realizado em diversos cenários clínicos. Por várias razões, desde o fácil desempenho em mãos treinadas até a versatilidade, confiabilidade diagnóstica e segurança, a broncoscopia flexível é agora amplamente aceita e cada vez mais utilizada no tratamento de pacientes gravemente enfermos.

Existe uma ampla gama de indicações para FOB na unidade de terapia intensiva (UTI). A maioria corresponde à broncoscopia básica com exploração, lavagem, escovação e amostragem com fórceps como as principais técnicas usadas. Recomenda-se que as unidades de terapia intensiva sejam responsáveis ​​pela realização de FOB urgente e oportuna para uma variedade de fins terapêuticos e diagnósticos. Os ambientes de cuidados intensivos exigem que os problemas do sistema respiratório sejam resolvidos e as decisões clínicas sejam tomadas em tempo hábil.

Embora geralmente se possa agrupar as indicações da broncoscopia em diagnósticas e terapêuticas, há circunstâncias em que o exame atende a ambos os propósitos. As principais indicações da broncoscopia flexível na unidade de terapia intensiva são a visualização das vias aéreas, amostragem para fins diagnósticos e manejo das vias aéreas artificiais.

As infecções respiratórias são responsáveis ​​por significativa morbidade, mortalidade e gastos relacionados à saúde em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). As infecções respiratórias são responsáveis ​​por 3,5 milhões de mortes em todo o mundo e 79 milhões de perdas de anos de vida ajustados por incapacidade.

O perfil bacteriológico das infecções pulmonares varia dentro de um mesmo país, com o tempo devido a diferenças na frequência de uso de antibióticos, fatores ambientais e ventilação nos pacientes críticos. Da mesma forma, uma variedade expandida de patógenos emergentes oferece desafios para o laboratório de microbiologia. Foi relatado que os microbiologistas clínicos em laboratórios de diagnóstico têm um papel crítico a desempenhar no diagnóstico e tratamento da infecção do trato respiratório inferior (ITRI), pois o tratamento excessivo de infecções pulmonares agudas não complicadas levou a níveis incomparáveis ​​de resistência a múltiplas drogas entre patógenos. Uma vez que os agentes etiológicos das infecções pulmonares (ITRI) não podem ser determinados clinicamente, a investigação microbiana é necessária tanto para tratamento e manejo de casos individuais quanto para fins epidemiológicos. O lavado broncoalveolar (LBA) é uma amostra ideal que permite a recuperação de componentes celulares e não celulares de patógenos da superfície epitelial do trato respiratório inferior. A lavagem broncoalveolar melhorou a sensibilidade e a especificidade das técnicas diagnósticas no diagnóstico de infecção pulmonar. É cada vez mais utilizada como ferramenta diagnóstica, embora no passado tenha permanecido como ferramenta investigativa e de pesquisa, pois a cultura de escarro fornece diagnóstico em menos de 50% dos pacientes com infecções pulmonares. O diagnóstico precoce e a escolha adequada dos antimicrobianos são cruciais para o manejo desses pacientes. O advento da broncoscopia e a análise quantitativa do LBA melhoraram a sensibilidade e a especificidade no diagnóstico de infecções pulmonares.

Os antibióticos constituem a principal forma de tratamento de várias infecções respiratórias que muitas vezes são iniciadas empiricamente com base em suas experiências anteriores, levando ao uso inadequado de antibióticos e resistência antimicrobiana. A resistência aos antibióticos surgiu recentemente devido ao uso indevido de antibióticos e é uma ameaça ao sistema de saúde, especialmente nos países em desenvolvimento, onde não há programas de manejo antimicrobiano na maioria das UTIs.

A resistência antimicrobiana resulta em maior carga econômica para os pacientes devido ao custo mais alto dos antibióticos, permanência prolongada na UTI e aumento da mortalidade. A prescrição de antibióticos apropriados para a duração certa é muito importante para prevenir a resistência aos medicamentos. O conhecimento local sobre os organismos mais comuns e seu padrão de resistência em várias infecções ajudará muito os médicos na escolha da terapia antibiótica inicial apropriada. Portanto, é importante conhecer o padrão de prescrição de antibióticos e os padrões de resistência na UTI.

Em pacientes críticos, a ventilação mecânica pode causar lesão pulmonar induzida pelo ventilador e pneumonia adquirida no hospital, ambas as condições promovem atelectasia e secreções estagnadas que podem piorar a oxigenação e retardar o desmame do ventilador.

A atelectasia pode resultar de várias causas, por exemplo, congestão de muco nas vias aéreas centrais, aumento da produção de escarro, diminuição da depuração mucociliar, diminuição da eficácia da tosse, aumento da viscosidade do escarro ou uma combinação desses fatores. O tratamento da atelectasia em pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI) tem sido focado na aspiração cega das vias aéreas, broncoscopia com ou sem adjuvantes, como nebulização de N-acetilcisteína e fisioterapia respiratória. A broncoscopia é considerada um método atraente para a desobstrução do muco endobrônquico, o que possivelmente resulta em uma desobstrução mais eficaz das vias aéreas, pois é realizada sob visualização direta das vias aéreas.

Portanto, a remoção do escarro é importante para o manejo do paciente, mas a aspiração cega com pressão negativa pode danificar a mucosa das vias aéreas e deixar o escarro no local, piorando a condição do paciente. A remoção do escarro sob broncoscopia pode permitir a remoção precisa de todo o escarro, minimizando os danos à mucosa.

A insuficiência respiratória aguda (IRA) tem sido um desafio para os médicos que realizam broncoscopia para fins diagnósticos ou terapêuticos. A hipoxemia é agravada quando se implementa lavagem broncoalveolar (BAL) ou intervenção terapêutica. Muitos médicos perdem a chance de realizar broncoscopia e adquirir amostras adequadas para o tratamento adequado. Uma vez que passar por uma broncoscopia pode ser perigoso para pacientes com IRA, a intubação é preferida e os médicos relutam em obter uma amostra de LBA. Portanto, os procedimentos broncoscópicos em pacientes de alto risco, especialmente aqueles com hipoxemia, têm sido um desafio nesse campo. Poucos estudos clínicos demonstraram a eficácia da realização de broncoscopia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) na IRA para fins diagnósticos.