Bronkoskopi vid nedre luftvägsinfektion på luftintensivvårdsavdelning

Sedan fiberoptisk bronkoskopi (FOB) introducerades i den dagliga medicinska praktiken i slutet av 1900-talet har den haft en allt större roll i lungläkarens vardag. Inte bara för diagnos, utan också för terapeutiska ingrepp, den har nått utbredd användning och utförs nu i en mängd olika kliniska scenarier. Av flera skäl, från enkel prestation i tränade händer till mångsidighet, diagnostisk tillförlitlighet och säkerhet, är flexibel bronkoskopi nu allmänt accepterad och används i allt större utsträckning vid hantering av kritiskt sjuka patienter.

Det finns ett brett spektrum av indikationer för FOB på intensivvårdsavdelningen (ICU). De flesta motsvarar grundläggande bronkoskopi med prospektering, sköljning, borstning och provtagning av pincett som de primära använda teknikerna. Det rekommenderas att intensivvårdsavdelningar står för anläggningen för att utföra brådskande och snabb fob för en rad terapeutiska och diagnostiska ändamål. Kritiska vårdmiljöer kräver att problem med andningsorganen löses och att kliniska beslut fattas i tid.

Även om man generellt kan gruppera indikationerna för bronkoskopi i diagnostiska och terapeutiska, finns det omständigheter där undersökningen tjänar båda syftena. Huvudindikationerna för flexibel bronkoskopi på intensivvårdsavdelningen är visualisering av luftvägarna, provtagning för diagnostiska ändamål och hantering av de konstgjorda luftvägarna.

Luftvägsinfektioner står för betydande sjuklighet, dödlighet och sjukvårdsrelaterade utgifter hos patienter som är inlagda på intensivvårdsavdelningen (ICU). Luftvägsinfektioner står för 3,5 miljoner dödsfall över hela världen och 79 miljoner förluster av funktionsnedsättningsjusterade levnadsår.

Den bakteriologiska profilen av lunginfektioner varierar inom samma land, med tiden beroende på skillnader i frekvensen av antibiotikaanvändning, miljöfaktorer och ventilation hos de kritiskt sjuka patienterna. På samma sätt ger ett utökat utbud av nya patogener utmaningar för det mikrobiologiska laboratoriet. Det har rapporterats att kliniska mikrobiologer i diagnostiska laboratorier har en avgörande roll att spela vid diagnos och hantering av nedre luftvägsinfektion (LRTI) eftersom överbehandling av akuta okomplicerade lunginfektioner ledde till oöverträffade nivåer av multidrogresistens bland patogener. Eftersom de etiologiska agenserna för lunginfektioner (LRTI) inte kan fastställas kliniskt, krävs mikrobiell undersökning för både behandling och hantering av enskilda fall och för epidemiologiska ändamål. Bronchoalveolar lavage (BAL) är ett idealiskt prov som möjliggör återvinning av patogener cellulära och icke-cellulära komponenter från epitelytan i de nedre luftvägarna. Bronkoalveolär sköljning har förbättrat känsligheten och specificiteten för diagnostiska tekniker vid diagnos av lunginfektion. Det används i allt större utsträckning som diagnostiskt verktyg, även om det tidigare förblev som undersökande och forskningsverktyg eftersom sputumkulturen ger diagnos hos färre än 50 % av patienterna med lunginfektioner. Tidig diagnos och korrekt val av antimikrobiella medel är avgörande för behandlingen av dessa patienter. Tillkomsten av bronkoskopi och kvantitativ analys av BAL har förbättrat känsligheten och specificiteten vid diagnos av lunginfektioner.

Antibiotika utgör den huvudsakliga behandlingen av olika luftvägsinfektioner som ofta initieras empiriskt baserat på deras tidigare erfarenheter, vilket leder till olämplig användning av antibiotika och antimikrobiell resistens. Resistens mot antibiotika har nyligen uppstått på grund av missbruk av antibiotika och är ett hot mot hälso- och sjukvården, särskilt i utvecklingsländer där det inte finns några antimikrobiella förvaltningsprogram på de flesta intensivvårdsavdelningar.

Antimikrobiell resistens leder till ökad ekonomisk börda för patienter på grund av de högre kostnaderna för antibiotika, förlängd intensivvårdsvistelse och ökad dödlighet. Att förskriva lämplig antibiotika under rätt tid är mycket viktigt för att förhindra läkemedelsresistens. Lokal kunskap om de vanligaste organismerna och deras resistensmönster vid olika infektioner kommer i hög grad att hjälpa kliniker att välja lämplig initial antibiotikabehandling. Därför är det viktigt att känna till antibiotikaförskrivningsmönstret och resistensmönstren på intensivvårdsavdelningen.

Hos kritiskt sjuka patienter kan mekanisk ventilation orsaka ventilatorinducerad lungskada och sjukhusförvärvad lunginflammation, båda tillstånden främjar atelektas och stillastående sekret som kan förvärra syresättningen och fördröja avvänjningen från ventilatorn.

Atelektas kan bero på många orsaker, till exempel från trängsel av slem i de centrala luftvägarna, från ökad sputumproduktion, från minskad slemhinneclearance, från minskad hosteffektivitet, från ökad sputumviskositet eller av en kombination av dessa faktorer. Behandling av atelektas hos patienter på intensivvårdsavdelningar (ICU) har fokuserats på blindsugning av luftvägarna, bronkoskopi med eller utan tillägg som nebulisering av N-acetylcystein och bröstsjukgymnastik. Bronkoskopi anses vara en attraktiv metod för endobronkial slemrensning, vilket möjligen resulterar i en effektivare luftvägsrensning då den utförs under direkt visualisering av luftvägarna.

Därför är det viktigt att ta bort sputum för patienthanteringen, men blind undertrycksaspiration kan skada luftvägsslemhinnan och lämna sputum på plats, vilket försämrar patientens tillstånd. Att ta bort sputum under bronkoskopi kan möjliggöra exakt avlägsnande av allt sputum samtidigt som slemhinneskada minimeras.

Akut andningssvikt (ARF) har länge varit en utmaning för läkare som utför bronkoskopi i diagnostiska eller terapeutiska syften. Hypoxemi förvärras vid genomförande av bronkoalveolär lavage (BAL) eller terapeutisk intervention. Många läkare förlorar sin chans att utföra bronkoskopi och skaffa adekvata prover för lämplig behandling. Eftersom att genomgå en bronkoskopi kan vara farligt för patienter med ARF, är intubation att föredra och läkare är ovilliga att ta BAL-prov. Därför har bronkoskopiska procedurer hos högriskpatienter, särskilt de med hypoxemi, länge varit en utmaning inom detta område. Få kliniska studier har visat effektiviteten av att utföra bronkoskopi med högflödesnäskanyl (HFNC) i ARF för diagnostiska ändamål.