Bronchoscopie dans l'infection des voies respiratoires inférieures dans l'unité de soins intensifs respiratoires

Depuis son introduction dans la pratique médicale quotidienne à la fin du XXe siècle, la fibroscopie bronchique (FOB) occupe une place croissante dans la vie quotidienne du pneumologue. Non seulement pour le diagnostic, mais aussi pour les interventions thérapeutiques, il a atteint une large utilisation et est maintenant réalisé dans une diversité de scénarios cliniques. Pour plusieurs raisons, de la facilité d'exécution entre des mains entraînées à la polyvalence, la fiabilité du diagnostic et la sécurité, la bronchoscopie flexible est désormais largement acceptée et de plus en plus utilisée dans la prise en charge des patients gravement malades.

Un large éventail d'indications existe pour FOB dans l'unité de soins intensifs (USI). La plupart correspondent à une bronchoscopie de base avec exploration, lavage, brossage et prélèvement au forceps comme principales techniques utilisées. Il est recommandé que les unités de soins intensifs tiennent compte de l'établissement pour effectuer une FOB urgente et opportune à diverses fins thérapeutiques et diagnostiques. Les établissements de soins intensifs exigent que les problèmes du système respiratoire soient résolus et que les décisions cliniques soient prises en temps opportun.

Bien que l'on puisse généralement regrouper les indications de la bronchoscopie en diagnostic et thérapeutique, il existe des circonstances dans lesquelles l'examen sert les deux objectifs. Les principales indications de la bronchoscopie souple en réanimation sont la visualisation des voies respiratoires, le prélèvement à des fins diagnostiques et la prise en charge des voies respiratoires artificielles.

Les infections respiratoires représentent une morbidité, une mortalité et des dépenses liées aux soins de santé importantes chez les patients admis à l'unité de soins intensifs (USI). Les infections respiratoires sont responsables de 3,5 millions de décès dans le monde et de 79 millions de pertes d'années de vie ajustées sur l'incapacité.

Le profil bactériologique des infections pulmonaires varie au sein d'un même pays, dans le temps en raison des différences de fréquence d'utilisation des antibiotiques, des facteurs environnementaux et de la ventilation chez les patients gravement malades. De même, une variété élargie d'agents pathogènes émergents constitue un défi pour le laboratoire de microbiologie. Il a été rapporté que les microbiologistes cliniques des laboratoires de diagnostic ont un rôle essentiel à jouer dans le diagnostic et la prise en charge des infections des voies respiratoires inférieures (IVRI), car le surtraitement des infections pulmonaires aiguës non compliquées a conduit à des niveaux inégalés de multirésistance aux médicaments parmi les agents pathogènes. Étant donné que les agents étiologiques des infections pulmonaires (LRTI) ne peuvent pas être déterminés cliniquement, une enquête microbienne est nécessaire à la fois pour le traitement et la gestion des cas individuels et à des fins épidémiologiques. Le lavage bronchoalvéolaire (BAL) est un échantillon idéal qui permet la récupération des composants pathogènes cellulaires et non cellulaires de la surface épithéliale des voies respiratoires inférieures. Le lavage bronchoalvéolaire a amélioré la sensibilité et la spécificité des techniques diagnostiques dans le diagnostic de l'infection pulmonaire. Il est de plus en plus utilisé comme outil de diagnostic bien que dans le passé il soit resté un outil d'investigation et de recherche car la culture d'expectorations permet un diagnostic chez moins de 50% des patients atteints d'infections pulmonaires. Un diagnostic précoce et le bon choix d'antimicrobiens sont cruciaux pour la prise en charge de ces patients. L'avènement de la bronchoscopie et de l'analyse quantitative du BAL a amélioré la sensibilité et la spécificité du diagnostic des infections pulmonaires.

Les antibiotiques constituent le traitement principal de diverses infections respiratoires qui sont souvent initiées de manière empirique sur la base de leurs expériences antérieures, entraînant ainsi une utilisation inappropriée des antibiotiques et une résistance aux antimicrobiens. La résistance aux antibiotiques est apparue récemment en raison d'une mauvaise utilisation des antibiotiques et constitue une menace pour le système de santé, en particulier dans les pays en développement où il n'y a pas de programmes de gestion des antimicrobiens dans la plupart des unités de soins intensifs.

La résistance aux antimicrobiens entraîne une charge économique accrue pour les patients en raison du coût plus élevé des antibiotiques, du séjour prolongé en USI et de la mortalité accrue. La prescription d'antibiotiques appropriés pour la bonne durée est très importante pour prévenir la résistance aux médicaments. Les connaissances locales concernant les organismes les plus courants et leur schéma de résistance dans diverses infections aideront grandement les cliniciens à choisir une antibiothérapie initiale appropriée. Par conséquent, il est important de connaître le modèle de prescription d'antibiotiques et les modèles de résistance en USI.

Chez les patients gravement malades, la ventilation mécanique peut provoquer des lésions pulmonaires induites par la ventilation et une pneumonie nosocomiale, les deux conditions favorisant l'atélectasie et les sécrétions stagnantes qui peuvent aggraver l'oxygénation et retarder le sevrage du ventilateur.

L'atélectasie peut résulter de nombreuses causes, par exemple une congestion du mucus dans les voies respiratoires centrales, une augmentation de la production d'expectorations, une diminution de la clairance mucociliaire, une diminution de l'efficacité de la toux, une augmentation de la viscosité des expectorations ou une combinaison de ces facteurs. Le traitement de l'atélectasie chez les patients en unité de soins intensifs (USI) a été axé sur l'aspiration des voies respiratoires à l'aveugle, la bronchoscopie avec ou sans adjuvants tels que la nébulisation de N-acétylcystéine et la physiothérapie thoracique. La bronchoscopie est considérée comme une méthode attrayante pour le dégagement du mucus endobronchique, ce qui peut entraîner un dégagement des voies respiratoires plus efficace car elle est réalisée sous visualisation directe des voies respiratoires.

Par conséquent, l'élimination des expectorations est importante pour la prise en charge du patient, mais l'aspiration à pression négative à l'aveugle peut endommager la muqueuse des voies respiratoires et laisser les expectorations en place, ce qui aggrave l'état du patient. L'élimination des crachats sous bronchoscopie pourrait permettre l'élimination précise de tous les crachats tout en minimisant les dommages aux muqueuses.

L'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) a longtemps été un défi pour les médecins qui pratiquent une bronchoscopie à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. L'hypoxémie est aggravée lors de la mise en œuvre d'un lavage bronchoalvéolaire (LBA) ou d'une intervention thérapeutique. De nombreux médecins perdent leur chance d'effectuer une bronchoscopie et d'acquérir des échantillons adéquats pour un traitement approprié. Étant donné que subir une bronchoscopie peut être dangereux pour les patients atteints d'IRA, l'intubation est préférée et les médecins hésitent à obtenir un échantillon BAL. Par conséquent, les procédures bronchoscopiques chez les patients à haut risque, en particulier ceux souffrant d'hypoxémie, ont longtemps été un défi dans ce domaine. Peu d'études cliniques ont montré l'efficacité de la réalisation d'une bronchoscopie à l'aide d'une canule nasale à haut débit (HFNC) dans l'IRA à des fins diagnostiques.