Bronkoskopi ved nedre luftveisinfeksjon på luftveisintensiv

Siden introduksjonen i daglig medisinsk praksis på slutten av 1900-tallet, har fiberoptisk bronkoskopi (FOB) hatt en økende rolle i hverdagen til lungelegen. Ikke bare for diagnose, men også for terapeutiske intervensjoner, har det oppnådd utstrakt bruk og utføres nå i en rekke kliniske scenarier. Av flere grunner, fra enkel ytelse i trente hender til allsidighet, diagnostisk pålitelighet og sikkerhet, er fleksibel bronkoskopi nå allment akseptert og i økende grad brukt i behandlingen av kritisk syke pasienter.

Det finnes et bredt spekter av indikasjoner for FOB på intensivavdelingen (ICU). De fleste samsvarer med grunnleggende bronkoskopi med utforskning, skylling, børsting og prøvetaking av tang som de primære teknikkene. Det anbefales at intensivavdelinger står for anlegget for å utføre akutt og rettidig FOB for en rekke terapeutiske og diagnostiske formål. Kritiske omsorgsmiljøer krever at luftveisproblemer løses og kliniske avgjørelser tas i tide.

Selv om man generelt kan gruppere indikasjonene for bronkoskopi i diagnostiske og terapeutiske, er det omstendigheter der undersøkelsen tjener begge formål. Hovedindikasjonene for fleksibel bronkoskopi på intensivavdelingen er visualisering av luftveiene, prøvetaking for diagnostiske formål og håndtering av de kunstige luftveiene.

Luftveisinfeksjoner står for betydelig sykelighet, dødelighet og helserelaterte utgifter hos pasienter innlagt på intensivavdelingen (ICU). Luftveisinfeksjoner står for 3,5 millioner dødsfall på verdensbasis og 79 millioner tap av funksjonshemmingsjusterte leveår.

Den bakteriologiske profilen til lungeinfeksjoner varierer innen samme land, over tid på grunn av forskjeller i hyppighet av antibiotikabruk, miljøfaktorer og ventilasjon hos de kritisk syke pasientene. På samme måte gir et utvidet utvalg av nye patogener utfordringer for det mikrobiologiske laboratoriet. Det er rapportert at kliniske mikrobiologer i diagnostiske laboratorier har en kritisk rolle å spille i diagnostisering og behandling av nedre luftveisinfeksjon (LRTI) ettersom overbehandling av akutte ukompliserte lungeinfeksjoner førte til uovertruffen nivå av multilegemiddelresistens blant patogener. Siden de etiologiske agensene til lungeinfeksjoner (LRTI) ikke kan bestemmes klinisk, er mikrobiell undersøkelse nødvendig for både behandling og behandling av individuelle tilfeller og for epidemiologiske formål. Bronchoalveolar lavage (BAL) er en ideell prøve som tillater gjenvinning av patogener, cellulære og ikke-cellulære komponenter fra epiteloverflaten i nedre luftveier. Bronkoalveolær lavage har forbedret sensitiviteten og spesifisiteten til diagnostiske teknikker ved diagnostisering av lungeinfeksjon. Det brukes i økende grad som diagnostisk verktøy, selv om det tidligere forble som undersøkende og forskningsverktøy ettersom sputumkulturen gir diagnose hos færre enn 50 % av pasientene med lungeinfeksjoner. Tidlig diagnose og riktig valg av antimikrobielle midler er avgjørende for behandling av disse pasientene. Fremkomsten av bronkoskopi og kvantitativ analyse av BAL har forbedret sensitivitet og spesifisitet i diagnostisering av lungeinfeksjoner.

Antibiotika utgjør hovedoppholdet for behandling av ulike luftveisinfeksjoner som ofte initieres empirisk basert på deres tidligere erfaringer, og dermed fører til upassende bruk av antibiotika og antimikrobiell resistens. Resistens mot antibiotika har nylig dukket opp på grunn av misbruk av antibiotika og er en trussel mot helsevesenet, spesielt i utviklingsland der det ikke finnes antimikrobielle forvaltningsprogrammer på de fleste intensivavdelinger.

Antimikrobiell resistens resulterer i økt økonomisk belastning for pasienter på grunn av høyere antibiotikakostnader, forlenget opphold på intensivavdelingen og økt dødelighet. Å foreskrive passende antibiotika for riktig varighet er svært viktig for å forhindre resistens. Lokal kunnskap om de vanligste organismene og deres resistensmønster ved ulike infeksjoner vil i stor grad hjelpe klinikere med å velge passende initial antibiotikabehandling. Derfor er det viktig å kjenne til antibiotikaforskrivningsmønsteret og resistensmønstrene på intensivavdelingen.

Hos kritisk syke pasienter kan mekanisk ventilasjon forårsake respiratorindusert lungeskade og sykehuservervet lungebetennelse, begge tilstander fremmer atelektase og stillestående sekreter som kan forverre oksygenering og forsinke avvenning fra respirator.

Atelektase kan skyldes en rekke årsaker, for eksempel fra tetthet av slim i de sentrale luftveiene, fra økt sputumproduksjon, fra redusert slimhinneclearance, fra redusert hosteeffektivitet, fra økt sputumviskositet, eller av en kombinasjon av disse faktorene. Behandling av atelektase hos pasienter med intensivavdeling (ICU) har vært fokusert på blindsuging av luftveier, bronkoskopi med eller uten hjelpemidler som forstøving av N-acetylcystein og brystfysioterapi. Bronkoskopi anses som en attraktiv metode for endobronkial slimclearing, som muligens resulterer i en mer effektiv luftveisklaring da den utføres under direkte visualisering av luftveiene.

Derfor er fjerning av sputum viktig for pasientbehandlingen, men blind undertrykksaspirasjon kan skade slimhinnen i luftveiene og etterlate sputum på plass, og forverre pasientens tilstand. Fjerning av sputum under bronkoskopi kan tillate nøyaktig fjerning av alt sputum samtidig som slimhinneskader minimeres.

Akutt respirasjonssvikt (ARF) har lenge vært en utfordring for leger som utfører bronkoskopi for diagnostiske eller terapeutiske formål. Hypoksemi forverres ved implementering av bronkoalveolær lavage (BAL) eller terapeutisk intervensjon. Mange leger mister sjansen til å utføre bronkoskopi og skaffe tilstrekkelige prøver for passende behandling. Siden det å gjennomgå en bronkoskopi kan være farlig for pasienter med ARF, er intubasjon å foretrekke og leger er motvillige til å oppnå BAL-prøve. Derfor har bronkoskopiske prosedyrer hos høyrisikopasienter, spesielt de med hypoksemi, lenge vært en utfordring på dette feltet. Få kliniske studier har vist effektiviteten av å utføre bronkoskopi ved bruk av high flow nasal cannula (HFNC) i ARF for diagnostiske formål.