Bronchoscopie bij infectie van de onderste luchtwegen op de respiratoire intensive care-afdeling

Sinds de introductie in de dagelijkse medische praktijk aan het einde van de 20e eeuw heeft fiberoptische bronchoscopie (FOB) een steeds grotere rol gespeeld in het dagelijks leven van de longarts. Niet alleen voor diagnose, maar ook voor therapeutische interventies, wordt het op grote schaal gebruikt en wordt het nu uitgevoerd in een verscheidenheid aan klinische scenario's. Om verschillende redenen, van gemakkelijke uitvoering in getrainde handen tot veelzijdigheid, diagnostische betrouwbaarheid en veiligheid, wordt flexibele bronchoscopie nu algemeen aanvaard en wordt het in toenemende mate gebruikt bij de behandeling van ernstig zieke patiënten.

Er bestaat een breed scala aan indicaties voor FOB op de intensive care (IC). De meeste komen overeen met basisbronchoscopie met exploratie, lavage, borstelen en pincetbemonstering als de belangrijkste gebruikte technieken. Het wordt aanbevolen dat intensive care-afdelingen ervoor zorgen dat de faciliteit dringende en tijdige FOB uitvoert voor een reeks therapeutische en diagnostische doeleinden. Kritieke zorgomgevingen vereisen dat problemen met het ademhalingssysteem worden opgelost en klinische beslissingen tijdig worden genomen.

Hoewel men de indicaties voor bronchoscopie in het algemeen kan groeperen in diagnostisch en therapeutisch, zijn er omstandigheden waarin het onderzoek beide doelen dient. De belangrijkste indicaties voor flexibele bronchoscopie op de intensive care zijn het in beeld brengen van de luchtwegen, het nemen van monsters voor diagnostische doeleinden en het beheer van de kunstmatige luchtwegen.

Luchtweginfecties zijn verantwoordelijk voor aanzienlijke morbiditeit, mortaliteit en zorggerelateerde uitgaven bij patiënten die worden opgenomen op de Intensive Care (ICU). Luchtweginfecties zijn verantwoordelijk voor 3,5 miljoen sterfgevallen wereldwijd en 79 miljoen verlies aan voor invaliditeit gecorrigeerde levensjaren.

Het bacteriologische profiel van longinfecties varieert binnen hetzelfde land, met de tijd als gevolg van verschillen in de frequentie van het gebruik van antibiotica, omgevingsfactoren en ventilatie bij de ernstig zieke patiënten. Evenzo vormt een grotere verscheidenheid aan opkomende ziekteverwekkers uitdagingen voor het microbiologisch laboratorium. Er is gemeld dat klinische microbiologen in diagnostische laboratoria een cruciale rol spelen bij de diagnose en behandeling van lagere luchtweginfecties (LLWI), aangezien overbehandeling van acute ongecompliceerde longinfecties leidde tot ongeëvenaarde niveaus van resistentie tegen meerdere geneesmiddelen onder pathogenen. Aangezien de etiologische agentia van longinfecties (LLWI) niet klinisch kunnen worden bepaald, is microbieel onderzoek vereist voor zowel de behandeling als het beheer van individuele gevallen en voor epidemiologische doeleinden. Bronchoalveolaire lavage (BAL) is een ideaal monster dat het herstel van pathogenen, cellulaire en niet-cellulaire componenten van het epitheeloppervlak van de onderste luchtwegen mogelijk maakt. Bronchoalveolaire lavage heeft de gevoeligheid en specificiteit van diagnostische technieken bij de diagnose van longinfectie verbeterd. Het wordt steeds meer gebruikt als diagnostisch hulpmiddel, hoewel het in het verleden een onderzoeks- en onderzoeksinstrument bleef, aangezien de sputumkweek een diagnose oplevert bij minder dan 50% van de patiënten met longinfecties. Een vroege diagnose en een juiste keuze van antimicrobiële middelen is cruciaal voor de behandeling van deze patiënten. De komst van bronchoscopie en kwantitatieve analyse van BAL hebben de gevoeligheid en specificiteit bij de diagnose van longinfecties verbeterd.

Antibiotica vormen de belangrijkste behandeling van verschillende luchtweginfecties die vaak empirisch worden geïnitieerd op basis van hun eerdere ervaringen, wat leidt tot ongepast gebruik van antibiotica en antimicrobiële resistentie. Resistentie tegen antibiotica is de laatste tijd ontstaan ​​als gevolg van misbruik van antibiotica en vormt een bedreiging voor het gezondheidszorgsysteem, vooral in ontwikkelingslanden waar op de meeste IC's geen programma's voor antimicrobieel beheer bestaan.

Antimicrobiële resistentie resulteert in een grotere economische last voor patiënten als gevolg van de hogere kosten van antibiotica, langer verblijf op de IC en verhoogde mortaliteit. Het voorschrijven van geschikte antibiotica voor de juiste duur is erg belangrijk om resistentie tegen geneesmiddelen te voorkomen. Lokale kennis over de meest voorkomende organismen en hun resistentiepatroon bij verschillende infecties zal clinici enorm helpen bij het kiezen van de juiste initiële antibiotische therapie. Daarom is het belangrijk om het antibioticavoorschrijfpatroon en de resistentiepatronen op de IC te kennen.

Bij ernstig zieke patiënten kan mechanische beademing door beademing veroorzaakte longbeschadiging en in het ziekenhuis opgelopen longontsteking veroorzaken.

Atelectase kan het gevolg zijn van tal van oorzaken, bijvoorbeeld van congestie van slijm in de centrale luchtwegen, van verhoogde sputumproductie, van verminderde mucociliaire klaring, van verminderde hoesteffectiviteit, van verhoogde sputumviscositeit, of door een combinatie van deze factoren. De behandeling van atelectase bij patiënten op de intensive care (ICU) was gericht op blinde uitzuiging van de luchtwegen, bronchoscopie met of zonder toevoegingen zoals verneveling van N-acetylcysteïne en fysiotherapie op de borst. Bronchoscopie wordt beschouwd als een aantrekkelijke methode voor het opruimen van endobronchiaal slijm, wat mogelijk resulteert in een effectievere luchtwegklaring omdat het wordt uitgevoerd onder directe visualisatie van de luchtwegen.

Daarom is het verwijderen van het sputum belangrijk voor de behandeling van de patiënt, maar blinde onderdrukaspiratie kan het slijmvlies van de luchtwegen beschadigen en sputum op zijn plaats laten, waardoor de toestand van de patiënt verslechtert. Het verwijderen van sputum onder bronchoscopie zou de precieze verwijdering van al het sputum mogelijk kunnen maken terwijl de slijmvliesbeschadiging tot een minimum wordt beperkt.

Acute respiratoire insufficiëntie (ARF) is lange tijd een uitdaging geweest voor artsen die bronchoscopie uitvoeren voor diagnostische of therapeutische doeleinden. Hypoxemie wordt verergerd bij het uitvoeren van bronchoalveolaire lavage (BAL) of therapeutische interventie. Veel artsen verliezen hun kans om bronchoscopie uit te voeren en adequate monsters te verkrijgen voor een passende behandeling. Aangezien het ondergaan van een bronchoscopie gevaarlijk kan zijn voor patiënten met ARF, heeft intubatie de voorkeur en zijn artsen terughoudend om een ​​BAL-monster te verkrijgen. Daarom vormen bronchoscopische procedures bij patiënten met een hoog risico, vooral die met hypoxemie, lange tijd een uitdaging op dit gebied. Er zijn maar weinig klinische onderzoeken die de effectiviteit hebben aangetoond van het uitvoeren van bronchoscopie met behulp van high-flow neuscanule (HFNC) in ARF voor diagnostische doeleinden.