Broncoscopia nelle Infezioni delle Vie Respiratorie Inferiori in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria

Dalla sua introduzione nella pratica medica quotidiana alla fine del XX secolo, la broncoscopia a fibre ottiche (FOB) ha avuto un ruolo crescente nella vita quotidiana dello pneumologo. Non solo per la diagnosi, ma anche per gli interventi terapeutici, ha raggiunto un uso diffuso ed è ora eseguito in una varietà di scenari clinici. Per diversi motivi, dalla facile esecuzione in mani esperte alla versatilità, affidabilità diagnostica e sicurezza, la broncoscopia flessibile è ora ampiamente accettata e sempre più utilizzata nella gestione dei pazienti critici.

Esiste un'ampia gamma di indicazioni per il FOB nell'unità di terapia intensiva (ICU). La maggior parte corrisponde alla broncoscopia di base con esplorazione, lavaggio, spazzolatura e campionamento con forcipe come tecniche utilizzate primarie. Si raccomanda che le unità di terapia intensiva rappresentino la struttura per eseguire FOB urgenti e tempestivi per una serie di scopi terapeutici e diagnostici. Le impostazioni di terapia intensiva richiedono che i problemi del sistema respiratorio vengano risolti e che le decisioni cliniche vengano prese in modo tempestivo.

Sebbene si possano generalmente raggruppare le indicazioni per la broncoscopia in diagnostiche e terapeutiche, ci sono circostanze in cui l'esame serve a entrambi gli scopi. Le principali indicazioni per la broncoscopia flessibile in terapia intensiva sono la visualizzazione delle vie aeree, il prelievo a scopo diagnostico e la gestione delle vie aeree artificiali.

Le infezioni respiratorie rappresentano una significativa morbilità, mortalità e spesa sanitaria nei pazienti ricoverati nell'Unità di Terapia Intensiva (ICU). Le infezioni respiratorie rappresentano 3,5 milioni di morti in tutto il mondo e 79 milioni di anni di vita aggiustati per la disabilità.

Il profilo batteriologico delle infezioni polmonari varia all'interno dello stesso paese, nel tempo a causa delle differenze nella frequenza dell'uso di antibiotici, fattori ambientali e ventilazione nei pazienti critici. Allo stesso modo, una vasta gamma di agenti patogeni emergenti rappresenta una sfida per il laboratorio di microbiologia. È stato riferito che i microbiologi clinici nei laboratori diagnostici hanno un ruolo fondamentale da svolgere nella diagnosi e nella gestione delle infezioni del tratto respiratorio inferiore (LRTI) poiché il trattamento eccessivo delle infezioni polmonari acute non complicate ha portato a livelli senza precedenti di resistenza multifarmaco tra i patogeni. Poiché gli agenti eziologici delle infezioni polmonari (LRTI) non possono essere determinati clinicamente, è necessaria un'indagine microbica sia per il trattamento e la gestione del singolo caso sia per scopi epidemiologici. Il lavaggio broncoalveolare (BAL) è un campione ideale che consente il recupero di componenti cellulari e non cellulari dei patogeni dalla superficie epiteliale del tratto respiratorio inferiore. Il lavaggio broncoalveolare ha migliorato la sensibilità e la specificità delle tecniche diagnostiche nella diagnosi delle infezioni polmonari. È sempre più utilizzato come strumento diagnostico sebbene in passato sia rimasto uno strumento investigativo e di ricerca poiché la coltura dell'espettorato fornisce diagnosi in meno del 50% dei pazienti con infezioni polmonari. La diagnosi precoce e la corretta scelta degli antimicrobici sono cruciali per la gestione di questi pazienti. L'avvento della broncoscopia e l'analisi quantitativa del BAL hanno migliorato la sensibilità e la specificità nella diagnosi delle infezioni polmonari.

Gli antibiotici costituiscono il principale trattamento di varie infezioni respiratorie che spesso vengono avviate empiricamente sulla base delle loro precedenti esperienze, portando quindi all'uso inappropriato di antibiotici e alla resistenza antimicrobica. La resistenza agli antibiotici è emersa di recente a causa dell'abuso di antibiotici ed è una minaccia per il sistema sanitario, specialmente nei paesi in via di sviluppo dove non ci sono programmi di gestione antimicrobica nella maggior parte delle unità di terapia intensiva.

La resistenza antimicrobica si traduce in un aumento dell'onere economico per i pazienti a causa del costo più elevato degli antibiotici, della prolungata degenza in terapia intensiva e dell'aumento della mortalità. La prescrizione di antibiotici appropriati per la giusta durata è molto importante per prevenire la resistenza ai farmaci. La conoscenza locale dei microrganismi più comuni e del loro modello di resistenza in varie infezioni aiuterà notevolmente i medici a scegliere un'appropriata terapia antibiotica iniziale. Pertanto, è importante conoscere il modello di prescrizione degli antibiotici e i modelli di resistenza in terapia intensiva.

Nei pazienti critici, la ventilazione meccanica può causare lesioni polmonari indotte dal ventilatore e polmonite acquisita in ospedale, entrambe le condizioni promuovono l'atelettasia e le secrezioni stagnanti che possono peggiorare l'ossigenazione e ritardare lo svezzamento dal ventilatore.

L'atelettasia può derivare da numerose cause, per esempio, dalla congestione del muco nelle vie aeree centrali, dall'aumentata produzione di espettorato, dalla ridotta clearance mucociliare, dalla ridotta efficacia della tosse, dall'aumentata viscosità dell'espettorato o da una combinazione di questi fattori. Il trattamento dell'atelettasia nei pazienti in unità di terapia intensiva (ICU) è stato focalizzato sull'aspirazione cieca delle vie aeree, la broncoscopia con o senza aggiunte come la nebulizzazione di N-acetilcisteina e la fisioterapia toracica. La broncoscopia è considerata un metodo attraente per la pulizia del muco endobronchiale, che probabilmente si traduce in una pulizia delle vie aeree più efficace poiché viene eseguita sotto la visualizzazione diretta delle vie aeree.

Pertanto, la rimozione dell'espettorato è importante per la gestione del paziente, ma l'aspirazione cieca a pressione negativa può danneggiare la mucosa delle vie aeree e lasciare l'espettorato in sede, peggiorando le condizioni del paziente. La rimozione dell'espettorato sotto broncoscopia potrebbe consentire la rimozione precisa di tutto l'espettorato riducendo al minimo i danni alla mucosa.

L'insufficienza respiratoria acuta (IRA) è stata a lungo una sfida per i medici che eseguono la broncoscopia per scopi diagnostici o terapeutici. L'ipossiemia è aggravata quando si attua il lavaggio broncoalveolare (BAL) o l'intervento terapeutico. Molti medici perdono la possibilità di eseguire la broncoscopia e acquisire campioni adeguati per un trattamento appropriato. Poiché sottoporsi a una broncoscopia può essere pericoloso per i pazienti con ARF, l'intubazione è preferibile ei medici sono riluttanti a ottenere un campione BAL. Pertanto, le procedure broncoscopiche nei pazienti ad alto rischio, in particolare quelli con ipossiemia, sono state a lungo una sfida in questo campo. Pochi studi clinici hanno dimostrato l'efficacia dell'esecuzione della broncoscopia utilizzando la cannula nasale ad alto flusso (HFNC) in ARF a scopo diagnostico.