Broncoscopia en Infección de Vías Respiratorias Inferiores en Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios

Desde su introducción en la práctica médica diaria a finales del siglo XX, la fibrobroncoscopia (FOB) ha tenido un papel cada vez más importante en la vida cotidiana del neumólogo. No solo para diagnóstico, sino también para intervenciones terapéuticas, ha logrado un uso generalizado y ahora se realiza en una diversidad de escenarios clínicos. Por varias razones, desde la facilidad de ejecución en manos entrenadas hasta la versatilidad, la fiabilidad diagnóstica y la seguridad, la broncoscopia flexible ahora es ampliamente aceptada y se utiliza cada vez más en el tratamiento de pacientes en estado crítico.

Existe una amplia gama de indicaciones para FOB en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La mayoría corresponden a broncoscopia básica con exploración, lavado, cepillado y toma de muestras con fórceps como principales técnicas utilizadas. Se recomienda que las unidades de cuidados intensivos den cuenta de la instalación para realizar FOB urgente y oportuna para una variedad de propósitos terapéuticos y de diagnóstico. Los entornos de cuidados intensivos exigen que los problemas del sistema respiratorio se resuelvan y que las decisiones clínicas se tomen de manera oportuna.

Aunque generalmente se pueden agrupar las indicaciones de la broncoscopia en diagnósticas y terapéuticas, hay circunstancias en las que el examen sirve para ambos propósitos. Las principales indicaciones de la broncoscopia flexible en la unidad de cuidados intensivos son la visualización de las vías aéreas, la toma de muestras con fines diagnósticos y el manejo de las vías aéreas artificiales.

Las infecciones respiratorias representan una importante morbilidad, mortalidad y gasto sanitario en los pacientes ingresados ​​en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Las infecciones respiratorias representan 3,5 millones de muertes en todo el mundo y 79 millones de años de vida ajustados por discapacidad perdidos.

El perfil bacteriológico de las infecciones pulmonares varía dentro de un mismo país, con el tiempo debido a diferencias en la frecuencia de uso de antibióticos, factores ambientales y ventilación en los pacientes críticos. Asimismo, una variedad ampliada de patógenos emergentes presenta desafíos para el laboratorio de microbiología. Se ha informado que los microbiólogos clínicos en los laboratorios de diagnóstico tienen un papel fundamental que desempeñar en el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior (LRTI), ya que el tratamiento excesivo de las infecciones pulmonares agudas no complicadas condujo a niveles sin precedentes de resistencia a múltiples fármacos entre los patógenos. Dado que los agentes etiológicos de las infecciones pulmonares (LRTI) no pueden determinarse clínicamente, se requiere una investigación microbiana tanto para el tratamiento y manejo de casos individuales como para fines epidemiológicos. El lavado broncoalveolar (BAL) es una muestra ideal que permite la recuperación de componentes celulares y no celulares de patógenos de la superficie epitelial del tracto respiratorio inferior. El lavado broncoalveolar ha mejorado la sensibilidad y especificidad de las técnicas diagnósticas en el diagnóstico de infección pulmonar. Se utiliza cada vez más como herramienta de diagnóstico, aunque en el pasado siguió siendo una herramienta de investigación y de investigación, ya que el cultivo de esputo proporciona un diagnóstico en menos del 50 % de los pacientes con infecciones pulmonares. El diagnóstico precoz y la elección adecuada de antimicrobianos es crucial para el manejo de estos pacientes. El advenimiento de la broncoscopia y el análisis cuantitativo del BAL han mejorado la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de infecciones pulmonares.

Los antibióticos constituyen la base principal del tratamiento de diversas infecciones respiratorias que, a menudo, se inician empíricamente en función de sus experiencias previas, lo que lleva al uso inadecuado de antibióticos y a la resistencia a los antimicrobianos. La resistencia a los antibióticos ha surgido recientemente debido al mal uso de los antibióticos y es una amenaza para el sistema de atención de la salud, especialmente en los países en desarrollo donde no existen programas de administración de antimicrobianos en la mayoría de las UCI.

La resistencia a los antimicrobianos da como resultado una mayor carga económica para los pacientes debido al mayor costo de los antibióticos, la estancia prolongada en la UCI y el aumento de la mortalidad. La prescripción de antibióticos apropiados por la duración adecuada es muy importante para prevenir la resistencia a los medicamentos. El conocimiento local sobre los organismos más comunes y su patrón de resistencia en diversas infecciones ayudará en gran medida a los médicos a elegir la terapia antibiótica inicial adecuada. Por lo tanto, es importante conocer el patrón de prescripción de antibióticos y los patrones de resistencia en la UCI.

En pacientes críticos, la ventilación mecánica puede causar lesión pulmonar inducida por el ventilador y neumonía adquirida en el hospital, ambas condiciones promueven atelectasias y secreciones estancadas que pueden empeorar la oxigenación y retrasar el destete del ventilador.

La atelectasia puede deberse a numerosas causas, por ejemplo, a la congestión de la mucosidad en las vías respiratorias centrales, al aumento de la producción de esputo, a la disminución de la eliminación mucociliar, a la disminución de la efectividad de la tos, al aumento de la viscosidad del esputo o a una combinación de estos factores. El tratamiento de la atelectasia en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) se ha centrado en la aspiración a ciegas de las vías respiratorias, la broncoscopia con o sin complementos como la nebulización de N-acetilcisteína y la fisioterapia torácica. La broncoscopia se considera un método atractivo para la limpieza de la mucosidad endobronquial, lo que posiblemente resulte en una limpieza más eficaz de las vías respiratorias, ya que se realiza bajo visualización directa de las vías respiratorias.

Por lo tanto, la extracción del esputo es importante para el manejo del paciente, pero la aspiración con presión negativa a ciegas puede dañar la mucosa de las vías respiratorias y dejar el esputo en su lugar, empeorando la condición del paciente. La extracción de esputo mediante broncoscopia podría permitir la extracción precisa de todo el esputo y minimizar el daño de la mucosa.

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) ha sido durante mucho tiempo un desafío para los médicos que realizan broncoscopias con fines diagnósticos o terapéuticos. La hipoxemia se agrava cuando se realiza un lavado broncoalveolar (BAL) o una intervención terapéutica. Muchos médicos pierden la oportunidad de realizar una broncoscopia y adquirir muestras adecuadas para el tratamiento adecuado. Dado que someterse a una broncoscopia puede ser peligroso para los pacientes con ARF, se prefiere la intubación y los médicos son reacios a obtener una muestra de LBA. Por lo tanto, los procedimientos broncoscópicos en pacientes de alto riesgo, especialmente aquellos con hipoxemia, han sido durante mucho tiempo un desafío en este campo. Pocos estudios clínicos han demostrado la eficacia de realizar broncoscopia con cánula nasal de alto flujo (HFNC) en IRA con fines diagnósticos.