Klinisk overvågningsværktøj til screening for udækkede palliative behov blandt patienter i det sidste leveår (HOMR)

For nylig beskrev van Walraven et al. Hospital One-year Mortality Risk (HOMR)-score for at forudsige 1-års dødelighed for patienter indlagt på hospital. HOMR er baseret på 12 administrative datapunkter, der rutinemæssigt er kodet af hospitaler på udskrivelsestidspunktet og tilgængelige i CIHI Discharge Abstract Database. Modellen er eksternt valideret med fremragende diskrimination og kalibrering. Blandt HOMRs 12 datafelter er ni rutinemæssigt tilgængelige i den elektroniske sundhedsjournal (EHR) på tidspunktet for indlæggelsen i Ontario. Ved at bruge en metode svarende til den, der blev brugt til at udlede HOMR, udviklede efterforskerne en "modificeret" HOMR (mHOMR) model baseret på de ni datafelter, der var tilgængelige på tidspunktet for indlæggelsen. mHOMR havde samme nøjagtighed som HOMR (C-statistik .89 vs. 92, henholdsvis). Derudover er en opdateret version af mHOMR for nylig blevet udviklet og valideret, kaldet HOMR Now!, som har samme c-statistik som den originale HOMR (.92), men er beregnet ved hjælp af ti datafelter og en interaktion tilgængelig i mange hospitalsindlæggelsesdata , svarende til mHOMR. Ved at bruge enten mHOMR eller HOMR Now! er hospitaler i stand til at hente indlæggelsesdata fra EMR og beregne hver patients dødelighedsrisiko ved indlæggelse. Hvis en patients dødelighedsrisiko overstiger en foruddefineret tærskel, vil ansøgningen sende en besked til deres kliniske team, der beder dem om at vurdere og adressere udækkede palliative behov.

mHOMR er blevet implementeret på fire hospitaler i Ontario til dato og er blevet tilpasset til at arbejde med forskellige EPJ'er. mHOMR-ansøgningen identificerede en kønsbalanceret kohorte af generelt ældre patienter (gennemsnitsalder på 83 år), som blev indlagt i flere dage (median opholdstid på 5 dage) og udskrevet i live (89%), hvilket betyder, at de ikke var i deres endelige dage af livet, og der ville være mulighed for at screene for udækkede behov og deltage i plejeplanlægningen. En anden pilotundersøgelse viste, at >90 % af patienterne identificeret af ansøgningen havde et udækket palliativt behov - enten et alvorligt symptom eller et ønske om at diskutere ACP med en læge eller begge dele - og at patienter med højere mHOMR-score havde mere alvorlige symptomer. Ansøgningen identificerede fortrinsvis patienter med ikke-kræftsygdomme - de fleste blev indlagt med en skrøbelighedsrelateret tilstand (56,8 %), efterfulgt af organsvigt i slutstadiet (23,5 %) og cancer (20 %) - hvilket betyder, at værktøjet ikke gjorde det. viser en bias over for kræft, men identificerede i stedet patienter, der afspejlede den faktiske befolkning af døende canadiere. Disse resultater ligner resultaterne fra HOMR Now! valideringsarbejde. Ydermere fandt efterforskere, at <50 % af dem, der blev identificeret af mHOMR, havde en dokumenteret palliativ plejekonsultation eller Goals of Care-diskussion, men efter integrationen af ​​mHOMR-meddelelser i eksisterende workflow steg forekomsten af ​​tidlige Goals of Care-diskussioner og palliativ pleje-konsultation betydeligt. Derudover viser kvalitative resultater, at applikationen er acceptabel for både patienter og klinikere.

Både mHOMR og HOMR Now! applikationer er beregnet til at være en pålidelig og præcis "trigger" til at forbedre effektiviteten af ​​enhver palliativ intervention ved at fokusere opmærksomheden på en lille gruppe patienter med høj risiko for død og udækkede palliative behov. Begge applikationer kan også være alsidige afhængigt af situationen - det producerer et numerisk risikooutput snarere end et binært ja/nej som Surprise Question, Gold Standards Framework eller NECPAL værktøjerne, så brugeren kan bestemme, hvilken tærskel der skal bruges til at identificere "høj risiko "patienter. Således kunne organisationer, der beskæftiger sig med effektiv brug af begrænsede ressourcer, sætte en højere dødelighedstærskel, mens organisationer, der bruger mere skalerbare interventioner, kunne sænke dødelighedstærsklen.

I betragtning af den indledende succes med mHOMR og HOMR Now! anvendelser til at identificere udækkede palliative plejebehov på en acceptabel måde blandt patienter, der nærmer sig livets afslutning, er næste skridt at implementere og nøje evaluere de umiddelbare langsigtede virkninger af denne meget skalerbare intervention i en stor befolkning for at bestemme, om den forbedrer screenings- og dokumentationsprocesser og fører i sidste ende til bedre resultater for patienter, familiemedlemmer og sundhedsvæsenet som helhed. For at nå dette mål har efterforskere samarbejdet med tolv akutte hospitaler fra hele Ontario for at implementere mHOMR/HOMR-Now! intervention.

Objektiv

For at bestemme, om implementering af en mHOMR eller HOMR Now! Anvendelse til at identificere patienter med øget risiko for død og udløse screening for udækkede palliative behov forbedrer (1) identifikation og dokumentation af disse behov og (2) den behandling, der ydes til patienter ved livets afslutning.

Intervention-Implementeringsprocedurer

Hver indlagte patient på hvert sted vil automatisk modtage interventionen (en mHOMR eller HOMR Now! Score, afhængigt af hvilken applikation, der lettest kan integreres i hver lokalitets eksisterende EMR-system) ved indlæggelse på en implementerende enhed på et deltagende hospital og overvejet som sekundær indgreb (dvs. palliativ behandling) baseret på deres score.

Hvert individ, der identificeres af det valgte HOMR-værktøj, bør som minimum modtage to yderligere vurderinger for at screene for alvorlige symptomer og patientens ønske om at engagere sig i avanceret plejeplanlægning (ACP):

1. Edmonton Symptom Assessment System Revided (ESAS-R): score på >6 vil blive markeret som 'alvorlig'. Individuelle kliniske teams kan derefter vælge at behandle symptomerne efter behov for patienten eller konsultere et PC-team.
2. 4-punkters Advanced Care Planning Engagement Survey: Scorer på 3-4 indikerer, at en patient er klar til at diskutere ACP med et medlem af det kliniske team. Kliniske teams kan vælge selv at diskutere ACP og mål for pleje (GoC), aktivere en lokal ACP/GoC-intervention eller distribuere ACP-dokumentation (f.eks. SpeakUp-ressourcer), alt efter hvad der er relevant.

Implementering af mHOMR/HOMR-Now! intervention på hvert sted vil følge 4 faser informeret af Quality Implementation Framework:

1. Site-specifikke overvejelser

   For at lette en vellykket implementering af mHOMR/HOMR-Now! anvendelse, vil tre strategier blive brugt til at skræddersy implementeringen til den stedspecifikke kontekst, herunder behov, ressourcer, pasform, kapacitet og parathed. For det første vil medlemmer af koordinerings- og implementeringsforskningsteamet praktisk talt udføre en detaljeret beredskabsvurdering for at bestemme den bedste måde at implementere applikationen på givet den lokale kontekst på hvert websted. For det andet vil der blive afholdt semistrukturerede fokusgruppeinterviews praktisk talt på hvert sted med implementeringsteamet (dvs. en executive champion, implementeringsleder, klinisk leder og informationsteknologileder), såvel som personale, der vil interagere med HOMR-applikationsoutput ( dvs. enten modtager af eller aktører på anmeldelsen). Til sidst vil udvalgte medlemmer af implementeringsteamet blive virtuelt interviewet individuelt for at bestemme stedspecifikke implementeringsbarrierer og facilitatorer.

   I betragtning af den unikke lokalitetskontekst vil efterforskerne derefter arbejde sammen med interessenter for at bestemme de yderligere interventioner, som hvert sted vil implementere, når en patient er blevet identificeret som værende i forhøjet risiko for dødelighed og udækkede palliative behov af applikationen. Navnlig vil bestemmelse af sekundære indgreb tage hensyn til den normale arbejdsgang og de tilgængelige ressourcer på hvert sted. Nærmere oplysninger om disse indgreb vil blive angivet i hvert websteds individuelle protokol.

2. Etablering af informationsteknologiinfrastruktur til implementering på hvert sted

   Logistik af mHOMR eller HOMR-Now! Ansøgningen vil blive drøftet med IT-lederen på hvert sted for at bestemme den tekniske tilgang til implementering i den elektroniske patientjournal (EPJ), herunder hvilken applikation, der vil være mest hensigtsmæssig at implementere givet hvert websteds eksisterende EPJ. Nogle EPJ-platforme bruges af mere end ét websted; Derfor vil løsninger, der er afledt til én EPJ, blive delt mellem andre partnere efter behov.

   Når den specifikke tekniske implementeringsproces er blevet defineret for hvert websted, vil elektronisk og trykt undervisningsmateriale blive udviklet for at lære personalet på hvert websted om mHOMR/HOMR-Now!, hvordan applikationen fungerer, og trin, der skal tages, når de modtager en meddelelse.

3. Udvikling, implementering og løbende support til mHOMR/HOMR-Now! Implementering

   Integration af applikationen i hvert websteds EPJ vil blive administreret af webstedets IT-leder og testet for at sikre, at applikationen beregner dødelighedsrisikoscorerne korrekt og underretter de relevante medlemmer af plejeteamet. Når dette er afsluttet, vil hvert websted være vært for en "go-live" kick-off begivenhed for at hjælpe med at skabe opmærksomhed, entusiasme og optagelse af interventionen.

   I de følgende seks til ni måneder (afhængigt af webstedets finansieringskilde), vil ansøgningen være 'live' på hvert websted, aktivt identificere nyligt indlagte patienter og underrette plejeteam om at gennemføre ESAS-R og 4-punkts ACP Engagement Survey som passende. Eventuelle yderligere stedspecifikke indgreb vil også blive implementeret.

   Proces- og resultatevalueringer vil også finde sted i fase 3. Ud over fase 1-interviews og fokusgrupper vil disse evalueringer involvere: (1) et andet sæt semi-strukturerede interviews med medlemmer af implementeringsteamet på hvert sted for at undersøge determinante faktorer forbundet med en vellykket implementering af mHOMR-applikationen; (2) en diagramgennemgang for at undersøge kliniske og implementeringsresultater, og; (3) analyse af forbundne sundhedsadministrative data hos ICES for at evaluere langsigtede kliniske resultater.

4. Kontinuerlig forbedring af mHOMR/HOMR-Nu! Implementering (samtidig med fase 1-3)

Hvert websted vil løbende blive opdateret om studiefremskridt gennem telekonferencer og nyhedsbreve. Denne kommunikation vil også dele erfaringer på tværs af websteder for at forbedre implementeringen gennem etablering af bedste praksis og identifikation af strategier til at overvinde implementeringsbarrierer. Derudover vil denne proces informere implementeringen af ​​applikationen på andre hospitaler i fremtiden.

Alle kliniske sekundære resultater vil blive målt for HOMR-positive patienter i seks til ni måneder før og efter implementering og følges indtil slutningen af ​​undersøgelsens opfølgning (op til et år efter hospitalsudskrivning) eller død. Mens hvert af disse resultater vil blive målt, aggregeret og knyttet til databaser hos ICES, vil resultater fra individuelle sitedata blive brugt til at forbedre patientbehandlingen ved at drive eksisterende klinisk bedste praksis for palliativ behandling, symptomhåndtering og avanceret plejeplanlægning. I denne forstand vil de kliniske sekundære resultatmål også tjene som indikatorer for kontinuerlig kvalitetsforbedring på hvert hospital.