Ferramenta de vigilância clínica para triagem de necessidades paliativas não atendidas entre pacientes no último ano de vida (HOMR)

Recentemente, van Walraven et al descreveram o escore Hospital One-year Mortality Risk (HOMR) para prever a mortalidade em 1 ano para pacientes internados no hospital. O HOMR é baseado em 12 pontos de dados administrativos codificados rotineiramente pelos hospitais no momento da alta e disponíveis no CIHI Discharge Abstract Database. O modelo foi validado externamente com excelente discriminação e calibração. Entre os 12 campos de dados do HOMR, nove estão rotineiramente disponíveis no Registro Eletrônico de Saúde (EHR) no momento da admissão em Ontário. Usando um método semelhante ao usado para derivar HOMR, os investigadores desenvolveram um modelo HOMR "modificado" (mHOMR) com base nos nove campos de dados disponíveis no momento da admissão. O mHOMR teve precisão comparável ao HOMR (estatística C 0,89 contra 0,92, respectivamente). Além disso, uma versão atualizada do mHOMR foi desenvolvida e validada recentemente, chamada HOMR Now!, que possui a mesma estatística c do HOMR original (0,92), mas é calculada usando dez campos de dados e uma interação disponível em muitos dados de internações hospitalares , semelhante ao mHOMR. Usando mHOMR ou HOMR Now!, os hospitais são capazes de recuperar dados de admissão do EMR e calcular o risco de mortalidade de cada paciente na admissão. Se o risco de mortalidade de qualquer paciente exceder um limite predefinido, o aplicativo enviará uma mensagem à equipe clínica solicitando que avaliem e tratem das necessidades paliativas não atendidas.

O mHOMR foi implementado em quatro hospitais em Ontário até o momento e foi adaptado para trabalhar com diferentes EHRs. O aplicativo mHOMR identificou uma coorte equilibrada por gênero de pacientes geralmente idosos (idade média de 83 anos) que foram internados por vários dias (tempo médio de internação de 5 dias) e receberam alta com vida (89%), o que significa que não estavam em seu último dias de vida e haveria uma oportunidade de rastrear necessidades não atendidas e participar do planejamento dos cuidados. Um segundo estudo piloto descobriu que mais de 90% dos pacientes identificados pelo aplicativo tinham uma necessidade paliativa não atendida - um sintoma grave ou um desejo de discutir o ACP com um médico ou ambos - e que os pacientes com pontuações mHOMR mais altas apresentavam sintomas mais graves. O aplicativo identificou preferencialmente pacientes com doenças não oncológicas - a maioria foi admitida com uma condição relacionada à fragilidade (56,8%), seguida por falência de órgãos em estágio terminal (23,5%) e câncer (20%) - o que significa que a ferramenta não mostram um viés em relação ao câncer, mas, em vez disso, identificaram pacientes que refletiam a população real de canadenses moribundos. Esses resultados são semelhantes aos achados do HOMR Now! trabalho de validação. Além disso, os investigadores descobriram que menos de 50% dos identificados por mHOMR tiveram uma consulta de cuidados paliativos documentada ou discussão sobre Objetivos de Cuidados, mas após a integração das notificações de mHOMR no fluxo de trabalho existente, a incidência de discussões iniciais sobre Objetivos de Cuidados e consultas sobre cuidados paliativos aumentou significativamente. Além disso, os resultados qualitativos mostram que o aplicativo é aceitável tanto para pacientes quanto para médicos.

Tanto o mHOMR quanto o HOMR Now! As aplicações pretendem ser um "gatilho" confiável e preciso para melhorar a eficácia de qualquer intervenção paliativa, concentrando a atenção em um pequeno grupo de pacientes com alto risco de morte e necessidades paliativas não atendidas. Ambos os aplicativos também podem ser versáteis dependendo da situação - eles produzem uma saída de risco numérica em vez de um sim/não binário como as ferramentas Surprise Question, Gold Standards Framework ou NECPAL, para que o usuário possa decidir qual limite usar para identificar "alto risco " pacientes. Assim, as organizações preocupadas com o uso eficiente de recursos limitados poderiam definir um limite de mortalidade mais alto, enquanto as organizações que usam intervenções mais escaláveis ​​poderiam diminuir o limite de mortalidade.

Dado o sucesso inicial do mHOMR e HOMR Now! aplicações na identificação de necessidades de cuidados paliativos não atendidas de maneira aceitável entre pacientes próximos ao fim da vida, o próximo passo é implementar e avaliar rigorosamente os efeitos imediatos a longo prazo dessa intervenção altamente escalável em uma grande população para determinar se ela melhora processos de triagem e documentação e, em última análise, leva a melhores resultados para pacientes, familiares e sistema de saúde como um todo. Para atingir esse objetivo, os investigadores fizeram parceria com doze hospitais de cuidados intensivos de todo o Ontário para implementar o mHOMR/HOMR-Now! intervenção.

Objetivo

Para determinar se a implementação de um mHOMR ou HOMR Now! O aplicativo para identificar pacientes com risco aumentado de morte e acionar a triagem para necessidades paliativas não atendidas melhora (1) a identificação e a documentação dessas necessidades e (2) os cuidados de fim de vida prestados aos pacientes.

Procedimentos de implementação de intervenção

Todos os pacientes internados em cada local receberão automaticamente a intervenção (um mHOMR ou HOMR Now! Score, dependendo de qual aplicativo pode ser mais facilmente integrado ao sistema EMR existente de cada local) após a admissão em uma unidade de implementação em um hospital participante e considerado para tratamento secundário intervenções (ou seja, cuidados paliativos) com base em sua pontuação.

No mínimo, cada indivíduo identificado pela ferramenta HOMR escolhida deve receber duas avaliações adicionais para rastrear sintomas graves e o desejo do paciente de se envolver no planejamento avançado de cuidados (ACP):

1. Edmonton Symptom Assessment System Revised (ESAS-R): pontuações de >6 serão marcadas como 'severas'. As equipes clínicas individuais podem então optar por abordar os sintomas conforme apropriado para o paciente ou consultar uma equipe de CP.
2. Pesquisa de engajamento de planejamento de cuidados avançados de 4 itens: Pontuações de 3 a 4 indicam que um paciente está pronto para discutir o ACP com um membro da equipe clínica. As equipes clínicas podem optar por discutir o ACP e os objetivos de cuidado (GoC), ativar uma intervenção ACP/GoC local ou distribuir a documentação do ACP (por exemplo, recursos SpeakUp), conforme aplicável.

Implementação do mHOMR/HOMR-Now! a intervenção em cada local seguirá 4 fases informadas pelo Quadro de Implementação da Qualidade:

1. Considerações específicas do local

   Para facilitar a implementação bem-sucedida do mHOMR/HOMR-Now! aplicação, três estratégias serão usadas para adaptar a implementação ao contexto específico do local, incluindo necessidades, recursos, ajuste, capacidade e prontidão. Em primeiro lugar, os membros da equipe de pesquisa de coordenação e implementação realizarão virtualmente uma avaliação detalhada da prontidão para determinar a melhor maneira de implementar o aplicativo, dado o contexto local de cada local. Em segundo lugar, entrevistas de grupos focais semiestruturadas serão realizadas virtualmente em cada local com a equipe de implementação (ou seja, um campeão executivo, líder de implementação, líder clínico e líder de tecnologia da informação), bem como a equipe que interagirá com a saída do aplicativo HOMR ( ou seja destinatário ou atores da notificação). Por fim, membros selecionados da equipe de implementação serão entrevistados virtualmente individualmente para determinar as barreiras e facilitadores de implementação específicos do local.

   Considerando o contexto único do local, os investigadores trabalharão com as partes interessadas para determinar as intervenções adicionais que cada local implementará assim que um paciente for identificado como estando em risco elevado de mortalidade e necessidades paliativas não atendidas pelo aplicativo. Notavelmente, a determinação de intervenções secundárias considerará o fluxo de trabalho normal e os recursos disponíveis em cada local. Os detalhes dessas intervenções serão fornecidos no protocolo individual de cada local.

2. Estabelecimento de Infraestrutura de Tecnologia da Informação para Implementação em cada Site

   Logística do mHOMR ou HOMR-Now! O aplicativo será discutido com o líder de TI em cada local para determinar a abordagem técnica para implementação no registro eletrônico de saúde (EHR), incluindo qual aplicativo seria mais apropriado para implementar dado o EHR existente em cada local. Algumas plataformas EHR são usadas por mais de um site; assim, as soluções derivadas para um EHR serão compartilhadas entre outros parceiros, conforme apropriado.

   Uma vez definido o processo de implementação técnica específico para cada local, será desenvolvido material educacional eletrônico e impresso para ensinar os funcionários de cada local sobre o mHOMR/HOMR-Now!, como o aplicativo funciona e as etapas a serem seguidas ao receber uma notificação.

3. Desenvolvimento, implantação e suporte contínuo para mHOMR/HOMR-Now! Implementação

   A integração do aplicativo no EHR de cada local será gerenciada pelo líder de TI do local e testada para garantir que o aplicativo esteja calculando corretamente as pontuações de risco de mortalidade e notificando os membros apropriados da equipe de atendimento. Assim que isso estiver concluído, cada local realizará um evento inicial "go-live" para ajudar a gerar conscientização, entusiasmo e aceitação da intervenção.

   Nos seis a nove meses seguintes (dependendo da fonte de financiamento do local), o aplicativo estará 'ativo' em cada local, identificando ativamente pacientes recém-admitidos e notificando as equipes de atendimento para conduzir a ESAS-R e a Pesquisa de Engajamento ACP de 4 itens, conforme apropriado. Quaisquer intervenções adicionais específicas do local também serão implementadas.

   As avaliações de processos e resultados também ocorrerão durante a fase 3. Além das entrevistas e grupos focais da fase 1, essas avaliações envolverão: (1) um segundo conjunto de entrevistas semiestruturadas com membros da equipe de implementação em cada local para examinar os fatores determinantes associados à implementação bem-sucedida do aplicativo mHOMR; (2) uma revisão de prontuário para examinar os resultados clínicos e de implementação e; (3) análise de dados administrativos de saúde vinculados mantidos no ICES para avaliar resultados clínicos de longo prazo.

4. Melhoria Contínua do mHOMR/HOMR-Now! Implementação (concomitante com as fases 1-3)

Cada site será atualizado regularmente sobre o progresso do estudo por meio de teleconferências e boletins informativos. Essas comunicações também compartilharão aprendizados entre os sites para melhorar a implementação por meio do estabelecimento de melhores práticas e identificação de estratégias para superar as barreiras de implementação. Além disso, esse processo informará a implementação do aplicativo em outros hospitais no futuro.

Todos os resultados clínicos secundários serão medidos para pacientes positivos para HOMR por seis a nove meses antes e após a implementação e acompanhados até o final do acompanhamento do estudo (até um ano após a alta hospitalar) ou morte. Embora cada um desses resultados seja medido, agregado e vinculado a bancos de dados mantidos no ICES, os resultados de dados de locais individuais serão usados ​​para melhorar o atendimento ao paciente, conduzindo as melhores práticas clínicas existentes para cuidados paliativos, gerenciamento de sintomas e planejamento avançado de cuidados. Nesse sentido, as medidas de desfechos clínicos secundários também servirão como indicadores para a melhoria contínua da qualidade em cada hospital.