Klinisches Überwachungstool zum Screening auf unerfüllte palliative Bedürfnisse bei Patienten im letzten Lebensjahr (HOMR)

Kürzlich beschrieben van Walraven et al. den Hospital One-Year Mortality Risk (HOMR) Score zur Vorhersage der 1-Jahres-Sterblichkeit für ins Krankenhaus eingelieferte Patienten. HOMR basiert auf 12 administrativen Datenpunkten, die routinemäßig von Krankenhäusern zum Zeitpunkt der Entlassung kodiert werden und in der CIHI Discharge Abstract Database verfügbar sind. Das Modell wurde extern mit ausgezeichneter Diskrimination und Kalibrierung validiert. Unter den 12 Datenfeldern von HOMR sind neun zum Zeitpunkt der Aufnahme in Ontario routinemäßig in der elektronischen Gesundheitsakte (EHR) verfügbar. Unter Verwendung einer ähnlichen Methode wie der zur Ableitung von HOMR entwickelten die Forscher ein "modifiziertes" HOMR-Modell (mHOMR) auf der Grundlage der neun zum Zeitpunkt der Aufnahme verfügbaren Datenfelder. mHOMR hatte eine vergleichbare Genauigkeit wie HOMR (C-Statistik 0,89 gegen .92, bzw). Darüber hinaus wurde kürzlich eine aktualisierte Version von mHOMR mit dem Namen HOMR Now! entwickelt und validiert, die dieselbe c-Statistik wie das ursprüngliche HOMR (0,92) aufweist, jedoch anhand von zehn Datenfeldern und einer Interaktion berechnet wird, die in vielen Krankenhausaufnahmedaten verfügbar ist , ähnlich mHOMR. Mit mHOMR oder HOMR Now! können Krankenhäuser Aufnahmedaten aus der EMR abrufen und das Sterblichkeitsrisiko jedes Patienten bei der Aufnahme berechnen. Wenn das Sterblichkeitsrisiko eines Patienten einen vordefinierten Schwellenwert überschreitet, sendet die Anwendung eine Nachricht an sein klinisches Team, in der es aufgefordert wird, unerfüllte palliative Bedürfnisse zu bewerten und anzugehen.

mHOMR wurde bisher in vier Krankenhäusern in Ontario implementiert und an die Arbeit mit verschiedenen EHRs angepasst. Die mHOMR-Anwendung identifizierte eine geschlechterausgewogene Kohorte von allgemein älteren Patienten (Durchschnittsalter 83 Jahre), die für mehrere Tage aufgenommen wurden (mittlere Aufenthaltsdauer von 5 Tagen) und lebend entlassen wurden (89 %), d.h. sie befanden sich nicht in ihrem Abschluss Lebenstage und es gäbe die Möglichkeit, unerfüllte Bedürfnisse zu ermitteln und an der Pflegeplanung teilzunehmen. Eine zweite Pilotstudie ergab, dass >90 % der durch den Antrag identifizierten Patienten einen ungedeckten palliativen Bedarf hatten – entweder ein schweres Symptom oder den Wunsch, ACP mit einem Arzt zu besprechen oder beides – und dass Patienten mit höheren mHOMR-Werten schwerwiegendere Symptome hatten. Die Anwendung identifizierte bevorzugt Patienten mit Nicht-Krebserkrankungen – die meisten wurden mit einer Erkrankung im Zusammenhang mit Gebrechlichkeit aufgenommen (56,8 %), gefolgt von Organversagen im Endstadium (23,5 %) und Krebs (20 %) – was bedeutet, dass das Tool dies nicht tat zeigen eine Vorliebe für Krebs, identifizierten aber stattdessen Patienten, die die tatsächliche Population sterbender Kanadier widerspiegelten. Diese Ergebnisse ähneln den Ergebnissen von HOMR Now! Validierungsarbeit. Darüber hinaus stellten die Forscher fest, dass <50 % der durch mHOMR identifizierten Personen eine dokumentierte Palliativversorgungsberatung oder Palliativversorgungsdiskussion hatten, aber nach der Integration von mHOMR-Benachrichtigungen in den bestehenden Arbeitsablauf stieg die Häufigkeit von frühen Beratungszielen und Palliativversorgungsberatungen signifikant an. Darüber hinaus zeigen qualitative Ergebnisse, dass die Anwendung für Patienten und Ärzte gleichermaßen akzeptabel ist.

Sowohl das mHOMR als auch das HOMR Now! Anwendungen sollen ein zuverlässiger und genauer „Auslöser“ sein, um die Wirksamkeit jeder palliativen Intervention zu verbessern, indem sie die Aufmerksamkeit auf eine kleine Gruppe von Patienten mit einem hohen Sterberisiko und ungedeckten palliativen Bedürfnissen lenken. Beide Anwendungen können auch je nach Situation vielseitig sein – sie erzeugen eine numerische Risikoausgabe anstelle eines binären Ja/Nein wie die Surprise Question, das Gold Standards Framework oder die NECPAL-Tools, sodass der Benutzer entscheiden kann, welcher Schwellenwert zur Identifizierung von „hohem Risiko“ verwendet werden soll „Patienten. Daher könnten Organisationen, die sich mit der effizienten Nutzung begrenzter Ressourcen befassen, eine höhere Sterblichkeitsschwelle festlegen, während Organisationen, die skalierbarere Interventionen verwenden, die Sterblichkeitsschwelle senken könnten.

Angesichts des anfänglichen Erfolgs von mHOMR und HOMR Now! Anwendungen bei der Identifizierung ungedeckter Palliativversorgungsbedürfnisse auf akzeptable Weise bei Patienten am Lebensende besteht der nächste Schritt darin, die unmittelbaren langfristigen Auswirkungen dieser hochgradig skalierbaren Intervention in einer großen Population zu implementieren und streng zu bewerten, um festzustellen, ob sie sich verbessert Screening- und Dokumentationsprozesse und führt letztendlich zu besseren Ergebnissen für Patienten, Familienmitglieder und das Gesundheitssystem als Ganzes. Um dieses Ziel zu erreichen, haben sich Forscher mit zwölf Akutkrankenhäusern aus ganz Ontario zusammengetan, um das mHOMR/HOMR-Now! Intervention.

Zielsetzung

Um festzustellen, ob die Implementierung eines mHOMR oder HOMR Now! Anwendung zur Identifizierung von Patienten mit erhöhtem Sterberisiko und Trigger-Screening auf unerfüllte palliative Bedürfnisse verbessert (1) die Identifizierung und Dokumentation dieser Bedürfnisse und (2) die Versorgung der Patienten am Lebensende.

Interventions-Implementierungsverfahren

Jeder stationäre Patient an jedem Standort erhält automatisch die Intervention (einen mHOMR- oder HOMR Now!-Score, je nachdem, welche Anwendung am einfachsten in das bestehende EMR-System jedes Standorts integriert werden kann) bei der Aufnahme in eine Implementierungseinheit in einem teilnehmenden Krankenhaus und wird als sekundär betrachtet Eingriffe (d. h. Palliativpflege) basierend auf ihrer Punktzahl.

Jede durch das gewählte HOMR-Tool identifizierte Person sollte mindestens zwei zusätzliche Untersuchungen erhalten, um auf schwere Symptome und den Wunsch des Patienten, sich an einer erweiterten Versorgungsplanung (ACP) zu beteiligen, zu suchen:

1. Edmonton Symptom Assessment System Revised (ESAS-R): Werte von >6 werden als „schwerwiegend“ gekennzeichnet. Einzelne klinische Teams können dann entscheiden, ob sie die Symptome entsprechend dem Patienten behandeln oder ein PC-Team konsultieren.
2. 4-Punkte-Befragung zur erweiterten Versorgungsplanung: Ergebnisse von 3-4 zeigen an, dass ein Patient bereit ist, ACP mit einem Mitglied des klinischen Teams zu besprechen. Klinische Teams können sich dafür entscheiden, ACP und Behandlungsziele (GoC) selbst zu besprechen, eine lokale ACP/GoC-Intervention zu aktivieren oder ACP-Dokumentation (z. SpeakUp-Ressourcen), soweit zutreffend.

Implementierung des mHOMR/HOMR-Now! Die Intervention an jedem Standort folgt 4 Phasen, die vom Quality Implementation Framework bestimmt werden:

1. Standortspezifische Überlegungen

   Um die erfolgreiche Implementierung des mHOMR/HOMR-Now! Anwendung werden drei Strategien verwendet, um die Implementierung an den standortspezifischen Kontext anzupassen, einschließlich Bedarf, Ressourcen, Eignung, Kapazität und Bereitschaft. Zunächst werden Mitglieder des Koordinierungs- und Implementierungsforschungsteams virtuell eine detaillierte Bereitschaftsbewertung durchführen, um den besten Weg zur Implementierung der Anwendung in Anbetracht des lokalen Kontexts jedes Standorts zu ermitteln. Zweitens werden halbstrukturierte Fokusgruppeninterviews virtuell an jedem Standort mit dem Implementierungsteam (d. h. einem Executive Champion, Implementierungsleiter, klinischen Leiter und IT-Leiter) sowie Mitarbeitern durchgeführt, die mit dem Ergebnis der HOMR-Anwendung interagieren werden ( d.h. entweder Empfänger oder Akteure der Benachrichtigung). Schließlich werden ausgewählte Mitglieder des Implementierungsteams einzeln virtuell befragt, um standortspezifische Implementierungsbarrieren und -vermittler zu ermitteln.

   Unter Berücksichtigung des einzigartigen Standortkontexts werden die Ermittler dann mit Interessenvertretern zusammenarbeiten, um die zusätzlichen Interventionen zu bestimmen, die jeder Standort implementieren wird, sobald bei einem Patienten durch die Anwendung ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und ein ungedeckter Palliativbedarf festgestellt wurden. Insbesondere werden bei der Bestimmung sekundärer Eingriffe der normale Arbeitsablauf und die an jedem Standort verfügbaren Ressourcen berücksichtigt. Einzelheiten zu diesen Eingriffen werden im individuellen Protokoll jedes Standorts bereitgestellt.

2. Einrichtung einer IT-Infrastruktur zur Implementierung an jedem Standort

   Logistik des mHOMR oder HOMR-Now! Die Anwendung wird mit dem IT-Leiter an jedem Standort besprochen, um den technischen Ansatz für die Implementierung in der elektronischen Patientenakte (EHR) zu bestimmen, einschließlich der Frage, welche Anwendung angesichts der bestehenden EHR jedes Standorts am besten geeignet wäre, um implementiert zu werden. Einige EHR-Plattformen werden von mehr als einem Standort verwendet; Daher werden Lösungen, die für ein EHR entwickelt wurden, gegebenenfalls von anderen Partnern geteilt.

   Sobald der spezifische technische Implementierungsprozess für jeden Standort definiert wurde, wird elektronisches und gedrucktes Schulungsmaterial entwickelt, um die Mitarbeiter an jedem Standort über mHOMR/HOMR-Now!, die Funktionsweise der Anwendung und die zu ergreifenden Schritte zu unterrichten, wenn sie eine Benachrichtigung erhalten.

3. Entwicklung, Bereitstellung und laufender Support für mHOMR/HOMR-Now! Implementierung

   Die Integration der Anwendung in die EHR jedes Standorts wird vom IT-Leiter des Standorts verwaltet und getestet, um sicherzustellen, dass die Anwendung die Sterblichkeitsrisikowerte korrekt berechnet und die entsprechenden Mitglieder des Pflegeteams benachrichtigt. Sobald dies abgeschlossen ist, wird jeder Standort eine „Go-Live“-Kickoff-Veranstaltung veranstalten, um das Bewusstsein, die Begeisterung und die Aufnahme der Intervention zu fördern.

   In den folgenden sechs bis neun Monaten (abhängig von der Finanzierungsquelle des Standorts) wird der Antrag an jedem Standort „live“ sein, neu aufgenommene Patienten aktiv identifizieren und Pflegeteams benachrichtigen, um die ESAS-R und die 4-Punkte-AKP-Engagementumfrage durchzuführen geeignet. Alle zusätzlichen standortspezifischen Eingriffe werden ebenfalls implementiert.

   Prozess- und Ergebnisbewertungen werden auch in Phase 3 stattfinden. Zusätzlich zu Phase-1-Interviews und Fokusgruppen umfassen diese Bewertungen: (1) eine zweite Reihe halbstrukturierter Interviews mit Mitgliedern des Implementierungsteams an jedem Standort, um bestimmende Faktoren zu untersuchen, die mit einer erfolgreichen Implementierung der mHOMR-Anwendung verbunden sind; (2) eine Tabellenüberprüfung zur Untersuchung der klinischen und Implementierungsergebnisse und; (3) Analyse verknüpfter Gesundheitsverwaltungsdaten, die beim ICES aufbewahrt werden, um langfristige klinische Ergebnisse zu bewerten.

4. Kontinuierliche Verbesserung von mHOMR/HOMR-Now! Implementierung (gleichzeitig mit den Phasen 1-3)

Jeder Standort wird regelmäßig über Telefonkonferenzen und Newsletter über den Studienfortschritt informiert. Diese Mitteilungen werden auch standortübergreifende Erkenntnisse teilen, um die Implementierung durch die Etablierung von Best Practices und die Identifizierung von Strategien zur Überwindung von Implementierungsbarrieren zu verbessern. Darüber hinaus wird dieser Prozess die Implementierung der Anwendung in anderen Krankenhäusern in der Zukunft beeinflussen.

Alle klinischen sekundären Ergebnisse werden für HOMR-positive Patienten für sechs bis neun Monate vor und nach der Implementierung gemessen und bis zum Ende der Nachsorge der Studie (bis zu einem Jahr nach der Entlassung aus dem Krankenhaus) oder bis zum Tod verfolgt. Während jedes dieser Ergebnisse gemessen, aggregiert und mit Datenbanken des ICES verknüpft wird, werden die Ergebnisse aus den Daten der einzelnen Standorte verwendet, um die Patientenversorgung zu verbessern, indem bestehende klinische Best Practices für Palliativpflege, Symptommanagement und fortschrittliche Versorgungsplanung vorangetrieben werden. In diesem Sinne dienen die klinischen Sekundärergebnismaße auch als Indikatoren für die kontinuierliche Qualitätsverbesserung in jedem Krankenhaus.