Herramienta de vigilancia clínica para detectar necesidades paliativas no satisfechas entre pacientes en el último año de vida (HOMR)

Recientemente, van Walraven et al describieron la puntuación de riesgo de mortalidad hospitalaria al año (HOMR, por sus siglas en inglés) para predecir la mortalidad al año de los pacientes ingresados ​​en el hospital. HOMR se basa en 12 puntos de datos administrativos codificados de forma rutinaria por los hospitales en el momento del alta y disponibles en la base de datos de resúmenes de alta de CIHI. El modelo ha sido validado externamente con excelente discriminación y calibración. Entre los 12 campos de datos de HOMR, nueve están disponibles de forma rutinaria en el Registro de salud electrónico (EHR) en el momento de la admisión en Ontario. Utilizando un método similar al utilizado para derivar HOMR, los investigadores desarrollaron un modelo HOMR "modificado" (mHOMR) basado en los nueve campos de datos disponibles en el momento de la admisión. mHOMR tuvo una precisión comparable a HOMR (estadística C 0,89 contra .92, respectivamente). Además, recientemente se desarrolló y validó una versión actualizada de mHOMR, llamada HOMR Now!, que tiene la misma estadística c que el HOMR original (.92), pero se calcula usando diez campos de datos y una interacción disponible en muchos datos de admisiones hospitalarias. , similar a mHOMR. Usando mHOMR o HOMR Now!, los hospitales pueden recuperar datos de admisiones del EMR y calcular el riesgo de mortalidad de cada paciente al momento de la admisión. Si el riesgo de mortalidad de cualquier paciente supera un umbral predefinido, la aplicación enviaría un mensaje a su equipo clínico instándolo a evaluar y abordar las necesidades paliativas no satisfechas.

mHOMR se ha implementado en cuatro hospitales en Ontario hasta la fecha y se ha adaptado para trabajar con diferentes EHR. La aplicación mHOMR identificó una cohorte equilibrada de género de pacientes generalmente de edad avanzada (edad media de 83 años) que fueron admitidos durante varios días (duración media de la estancia de 5 días) y dados de alta con vida (89 %), lo que significa que no estaban en su etapa final. días de vida y habría una oportunidad de evaluar las necesidades insatisfechas y participar en la planificación de la atención. Un segundo estudio piloto encontró que >90 % de los pacientes identificados por la aplicación tenían una necesidad paliativa no satisfecha, ya sea un síntoma grave o el deseo de hablar sobre el ACP con un médico, o ambos, y que los pacientes con puntajes mHOMR más altos tenían síntomas más graves. La aplicación identificó preferentemente a los pacientes con enfermedades no oncológicas -la mayoría ingresó con una afección relacionada con la fragilidad (56,8 %), seguida de insuficiencia orgánica terminal (23,5 %) y cáncer (20 %)-, lo que significa que la herramienta no muestran un sesgo hacia el cáncer, sino que identificaron pacientes que reflejaban la población real de canadienses moribundos. ¡Estos resultados son similares a los hallazgos de HOMR Now! trabajo de validación. Además, los investigadores encontraron que menos del 50 % de los identificados por mHOMR tenían una consulta documentada sobre cuidados paliativos o una discusión sobre los Objetivos de la atención, pero después de la integración de las notificaciones de mHOMR en el flujo de trabajo existente, la incidencia de las primeras discusiones sobre los Objetivos de la atención y la consulta sobre cuidados paliativos aumentó significativamente. Además, los resultados cualitativos muestran que la aplicación es aceptable tanto para los pacientes como para los médicos.

Tanto el mHOMR como el HOMR Now! Las aplicaciones pretenden ser un "disparador" fiable y preciso para mejorar la eficacia de cualquier intervención paliativa al centrar la atención en un pequeño grupo de pacientes con un alto riesgo de muerte y necesidades paliativas insatisfechas. Ambas aplicaciones también pueden ser versátiles dependiendo de la situación: produce un resultado de riesgo numérico en lugar de un sí/no binario como las herramientas Surprise Question, Gold Standards Framework o NECPAL, por lo que el usuario puede decidir qué umbral usar para identificar "alto riesgo". "pacientes. Por lo tanto, las organizaciones preocupadas por el uso eficiente de recursos limitados podrían establecer un umbral de mortalidad más alto, mientras que las organizaciones que utilizan intervenciones más escalables podrían reducir el umbral de mortalidad.

Dado el éxito inicial de mHOMR y HOMR Now! aplicaciones en la identificación de las necesidades de cuidados paliativos no satisfechas de una manera aceptable entre los pacientes que se acercan al final de la vida, el siguiente paso es implementar y evaluar rigurosamente los efectos inmediatos a largo plazo de esta intervención altamente escalable en una gran población para determinar si mejora procesos de detección y documentación y, en última instancia, conduce a mejores resultados para los pacientes, los miembros de la familia y el sistema de atención médica en su conjunto. Para lograr este objetivo, los investigadores se han asociado con doce hospitales de cuidados intensivos de todo Ontario para implementar mHOMR/HOMR-Now! intervención.

Objetivo

Para determinar si la implementación de un mHOMR o HOMR Now! La aplicación para identificar pacientes con mayor riesgo de muerte y activar la detección de necesidades paliativas no satisfechas mejora (1) la identificación y documentación de esas necesidades y (2) la atención al final de la vida brindada a los pacientes.

Procedimientos de Intervención-Implementación

Cada paciente hospitalizado en cada sitio recibirá automáticamente la intervención (una puntuación de HOMR mHOMR o HOMR Now!, según la aplicación que se pueda integrar más fácilmente en el sistema EMR existente de cada sitio) al momento de la admisión a una unidad de implementación en un hospital participante y considerado para la secundaria. intervenciones (es decir, cuidados paliativos) en función de su puntuación.

Como mínimo, cada individuo identificado por la herramienta HOMR elegida debe recibir dos evaluaciones adicionales para detectar síntomas graves y el deseo del paciente de participar en la planificación de atención avanzada (ACP):

1. Sistema de evaluación de síntomas de Edmonton revisado (ESAS-R): las puntuaciones de >6 se marcarán como "graves". Los equipos clínicos individuales pueden optar por abordar los síntomas según corresponda para el paciente o consultar a un equipo de PC.
2. Encuesta de participación en la planificación de atención avanzada de 4 ítems: las puntuaciones de 3 a 4 indican que un paciente está listo para hablar sobre ACP con un miembro del equipo clínico. Los equipos clínicos pueden optar por discutir el ACP y los objetivos de la atención (GoC) ellos mismos, activar una intervención local del ACP/GoC o distribuir la documentación del ACP (p. recursos de SpeakUp), según corresponda.

Implementación de mHOMR/HOMR-Now! la intervención en cada sitio seguirá 4 fases informadas por el Marco de Implementación de Calidad:

1. Consideraciones específicas del sitio

   Para facilitar la implementación exitosa de mHOMR/HOMR-Now! aplicación, se utilizarán tres estrategias para adaptar la implementación al contexto específico del sitio, incluidas las necesidades, los recursos, el ajuste, la capacidad y la preparación. En primer lugar, los miembros del equipo de investigación de coordinación e implementación realizarán virtualmente una evaluación de preparación detallada para determinar la mejor manera de implementar la aplicación dado el contexto local de cada sitio. En segundo lugar, se realizarán entrevistas semiestructuradas de grupos focales virtualmente en cada sitio con el equipo de implementación (es decir, un líder ejecutivo, un líder de implementación, un líder clínico y un líder de tecnología de la información), así como con el personal que interactuará con el resultado de la aplicación HOMR ( es decir. ya sea el destinatario o los actores de la notificación). Por último, los miembros seleccionados del equipo de implementación serán virtualmente entrevistados individualmente para determinar las barreras y facilitadores de implementación específicos del sitio.

   Teniendo en cuenta el contexto único del sitio, los investigadores trabajarán con las partes interesadas para determinar las intervenciones adicionales que cada sitio implementará una vez que la aplicación haya identificado que un paciente tiene un riesgo elevado de mortalidad y necesidades paliativas no satisfechas. En particular, la determinación de las intervenciones secundarias considerará el flujo de trabajo normal y los recursos disponibles en cada sitio. Los detalles de estas intervenciones se proporcionarán en el protocolo individual de cada sitio.

2. Establecimiento de Infraestructura de Tecnologías de la Información para la Implementación en cada Sitio

   Logística del mHOMR o HOMR-Now! La aplicación se discutirá con el líder de TI en cada sitio para determinar el enfoque técnico para la implementación en el registro de salud electrónico (EHR), incluida la aplicación que sería más apropiada para implementar dado el EHR existente de cada sitio. Algunas plataformas de EHR son utilizadas por más de un sitio; por lo tanto, las soluciones derivadas de un EHR se compartirán entre otros socios, según corresponda.

   Una vez que se haya definido el proceso de implementación técnica específico para cada sitio, se desarrollará material educativo electrónico e impreso para enseñar al personal de cada sitio sobre mHOMR/HOMR-Now!, cómo funciona la aplicación y los pasos a seguir cuando reciben una notificación.

3. Desarrollo, implementación y soporte continuo para mHOMR/HOMR-Now! Implementación

   La integración de la aplicación en el EHR de cada sitio será administrada por el líder de TI del sitio y probada para garantizar que la aplicación calcule correctamente los puntajes de riesgo de mortalidad y notifique a los miembros apropiados del equipo de atención. Una vez que esto esté completo, cada sitio organizará un evento de lanzamiento de "puesta en marcha" para ayudar a generar conciencia, entusiasmo y aceptación de la intervención.

   En los siguientes seis a nueve meses (dependiendo de la fuente de financiamiento del sitio), la aplicación estará "activa" en cada sitio, identificando activamente a los pacientes recién ingresados ​​y notificando a los equipos de atención para que realicen la ESAS-R y la Encuesta de participación ACP de 4 elementos como adecuado. También se implementará cualquier intervención adicional específica del sitio.

   Las evaluaciones de procesos y resultados también ocurrirán durante la fase 3. Además de las entrevistas de la fase 1 y los grupos focales, estas evaluaciones incluirán: (1) un segundo conjunto de entrevistas semiestructuradas con miembros del equipo de implementación en cada sitio para examinar los factores determinantes asociados con la implementación exitosa de la aplicación mHOMR; (2) una revisión de expedientes para examinar los resultados clínicos y de implementación, y; (3) análisis de datos administrativos de salud vinculados mantenidos en ICES para evaluar los resultados clínicos a largo plazo.

4. Mejora continua de mHOMR/HOMR-Now! Implementación (Simultáneamente con las Fases 1-3)

Cada sitio se actualizará regularmente sobre el progreso del estudio a través de teleconferencias y boletines. Estas comunicaciones también compartirán aprendizajes entre sitios para mejorar la implementación mediante el establecimiento de mejores prácticas y la identificación de estrategias para superar las barreras de implementación. Además, este proceso informará la implementación de la aplicación en otros hospitales en el futuro.

Todos los resultados clínicos secundarios se medirán para los pacientes positivos para HOMR durante seis a nueve meses antes y después de la implementación, y se seguirán hasta el final del seguimiento del estudio (hasta un año después del alta hospitalaria) o hasta la muerte. Si bien cada uno de estos resultados se medirá, agregará y vinculará a bases de datos mantenidas en ICES, los resultados de los datos de sitios individuales se utilizarán para mejorar la atención al paciente al impulsar las mejores prácticas clínicas existentes para cuidados paliativos, manejo de síntomas y planificación de atención avanzada. En este sentido, las medidas de resultado clínicas secundarias también servirán como indicadores para la mejora continua de la calidad en cada hospital.