Tool voor klinisch toezicht om te screenen op onvervulde palliatieve behoeften bij patiënten in het laatste levensjaar (HOMR)

Onlangs beschreven van Walraven et al. de Hospital One-year Mortality Risk (HOMR)-score voor het voorspellen van 1-jaarsmortaliteit voor patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen. HOMR is gebaseerd op 12 administratieve gegevenspunten die routinematig worden gecodeerd door ziekenhuizen op het moment van ontslag en die beschikbaar zijn in de CIHI Discharge Abstract Database. Het model is extern gevalideerd met uitstekende discriminatie en kalibratie. Van de 12 gegevensvelden van HOMR zijn er negen routinematig beschikbaar in het elektronische patiëntendossier (EPD) op het moment van opname in Ontario. Met behulp van een methode die vergelijkbaar is met die voor het afleiden van HOMR, ontwikkelden de onderzoekers een "gemodificeerd" HOMR (mHOMR) -model op basis van de negen gegevensvelden die beschikbaar waren op het moment van opname. mHOMR had een vergelijkbare nauwkeurigheid als HOMR (C-statistiek .89 versus .92, respectievelijk). Bovendien is er onlangs een bijgewerkte versie van mHOMR ontwikkeld en gevalideerd, HOMR Now! , vergelijkbaar met mHOMR. Met behulp van mHOMR of HOMR Now! kunnen ziekenhuizen opnamegegevens ophalen uit het EMR en het sterfterisico van elke patiënt bij opname berekenen. Als het sterfterisico van een patiënt een vooraf gedefinieerde drempel overschrijdt, stuurt de applicatie een bericht naar hun klinische team om hen te vragen onvervulde palliatieve behoeften te beoordelen en aan te pakken.

mHOMR is tot nu toe geïmplementeerd in vier ziekenhuizen in Ontario en is aangepast om met verschillende EPD's te werken. De mHOMR-applicatie identificeerde een genderevenwichtig cohort van over het algemeen oudere patiënten (gemiddelde leeftijd 83 jaar) die meerdere dagen waren opgenomen (mediane verblijfsduur 5 dagen) en levend werden ontslagen (89%), wat betekent dat ze niet in hun laatste levensfase zaten. dagen van het leven en er zou een mogelijkheid zijn om te screenen op onvervulde behoeften en deel te nemen aan zorgplanning. Uit een tweede pilotstudie bleek dat meer dan 90% van de door de applicatie geïdentificeerde patiënten een onvervulde palliatieve behoefte had - hetzij een ernstig symptoom of de wens om ACP met een arts te bespreken of beide - en dat patiënten met hogere mHOMR-scores ernstiger symptomen hadden. De applicatie identificeerde bij voorkeur patiënten met niet-kankerziekten - de meesten werden opgenomen met een kwetsbaarheidsgerelateerde aandoening (56,8%), gevolgd door eindstadium orgaanfalen (23,5%) en kanker (20%) - wat betekent dat de tool niet een voorkeur voor kanker tonen, maar in plaats daarvan patiënten identificeerden die de werkelijke populatie van stervende Canadezen weerspiegelden. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de bevindingen van HOMR Now! validatie werk. Bovendien ontdekten de onderzoekers dat <50% van degenen geïdentificeerd door mHOMR een gedocumenteerd palliatief zorgoverleg of doelbespreking hadden, maar na de integratie van mHOMR-meldingen in de bestaande workflow, nam de incidentie van vroege zorgdoelenbesprekingen en palliatief zorgoverleg aanzienlijk toe. Bovendien tonen kwalitatieve resultaten aan dat de toepassing aanvaardbaar is voor zowel patiënten als clinici.

Zowel de mHOMR als de HOMR Now! toepassingen zijn bedoeld als een betrouwbare en nauwkeurige "trigger" om de effectiviteit van elke palliatieve interventie te verbeteren door de aandacht te richten op een kleine groep patiënten met een hoog risico op overlijden en onvervulde palliatieve behoeften. Beide applicaties kunnen ook veelzijdig zijn, afhankelijk van de situatie: het produceert een numerieke risico-output in plaats van een binair ja/nee zoals de Surprise Question, Gold Standards Framework of NECPAL-tools, zodat de gebruiker kan beslissen welke drempel hij moet gebruiken voor het identificeren van "hoog risico". " patiënten. Zo zouden organisaties die zich bezighouden met het efficiënt gebruik van beperkte middelen een hogere sterftedrempel kunnen instellen, terwijl organisaties die meer schaalbare interventies gebruiken de sterftedrempel zouden kunnen verlagen.

Gezien het aanvankelijke succes van de mHOMR en HOMR Now! toepassingen bij het op een aanvaardbare manier identificeren van onvervulde palliatieve zorgbehoeften bij patiënten die het levenseinde naderen, is de volgende stap het implementeren en rigoureus evalueren van de onmiddellijke langetermijneffecten van deze zeer schaalbare interventie in een grote populatie om te bepalen of deze verbetert screening- en documentatieprocessen en leidt uiteindelijk tot betere resultaten voor patiënten, familieleden en het gezondheidszorgsysteem als geheel. Om dit doel te bereiken, hebben onderzoekers samengewerkt met twaalf ziekenhuizen voor acute zorg uit heel Ontario om de mHOMR/HOMR-Now! interventie.

Objectief

Om te bepalen of implementatie van een mHOMR of HOMR Now! toepassing om patiënten met een verhoogd risico op overlijden te identificeren en screening op onvervulde palliatieve behoeften te activeren, verbetert (1) de identificatie en documentatie van die behoeften en (2) de zorg aan het levenseinde die aan patiënten wordt geboden.

Interventie-implementatieprocedures

Elke intramurale patiënt op elke locatie krijgt automatisch de interventie (een mHOMR- of HOMR Now!-score, afhankelijk van welke applicatie het gemakkelijkst kan worden geïntegreerd in het bestaande EMR-systeem van elke locatie) bij opname in een uitvoeringseenheid van een deelnemend ziekenhuis en komt in aanmerking voor secundaire interventies (d.w.z. palliatieve zorg) op basis van hun score.

Elk individu dat door de gekozen HOMR-tool wordt geïdentificeerd, moet minimaal twee aanvullende beoordelingen krijgen om te screenen op ernstige symptomen en de wens van de patiënt om deel te nemen aan geavanceerde zorgplanning (ACP):

1. Edmonton Symptom Assessment System Revised (ESAS-R): scores van >6 worden gemarkeerd als 'ernstig'. Individuele klinische teams kunnen er vervolgens voor kiezen om de symptomen aan te pakken die bij de patiënt passen, of om een ​​pc-team te raadplegen.
2. 4-item Advanced Care Planning Betrokkenheidsenquête: Scores van 3-4 geven aan dat een patiënt klaar is om ACP te bespreken met een lid van het klinische team. Klinische teams kunnen ervoor kiezen om ACP en zorgdoelen (GoC) zelf te bespreken, een lokale ACP/GoC-interventie te activeren of ACP-documentatie te verspreiden (bijv. SpeakUp-bronnen), indien van toepassing.

Implementatie van de mHOMR/HOMR-Now! interventie in elke site zal 4 fasen volgen op basis van het kwaliteitsimplementatiekader:

1. Locatiespecifieke overwegingen

   Om een ​​succesvolle implementatie van de mHOMR/HOMR-Now! toepassing, zullen drie strategieën worden gebruikt om de implementatie af te stemmen op de locatiespecifieke context, waaronder behoeften, middelen, geschiktheid, capaciteit en paraatheid. Ten eerste zullen leden van het coördinerende en implementatieonderzoeksteam virtueel een gedetailleerde gereedheidsbeoordeling uitvoeren om te bepalen wat de beste manier is om de toepassing te implementeren, rekening houdend met de lokale context van elke locatie. Ten tweede zullen er virtueel op elke locatie semi-gestructureerde focusgroepinterviews worden gehouden met het implementatieteam (d.w.z. een uitvoerend kampioen, implementatieleider, klinische leider en informatietechnologieleider), evenals met medewerkers die zullen communiceren met de HOMR-toepassingsoutput ( d.w.z. ontvanger van of actoren op de melding). Ten slotte zullen geselecteerde leden van het implementatieteam individueel virtueel worden geïnterviewd om locatiespecifieke implementatiebarrières en facilitators te bepalen.

   Rekening houdend met de unieke context van de locatie, zullen onderzoekers vervolgens samenwerken met belanghebbenden om de aanvullende interventies te bepalen die elke locatie zal implementeren zodra is vastgesteld dat een patiënt een verhoogd risico loopt op mortaliteit en onvervulde palliatieve behoeften door de toepassing. Bij het bepalen van secundaire interventies zal met name rekening worden gehouden met de normale workflow en middelen die op elke locatie beschikbaar zijn. Details van deze interventies zullen worden verstrekt in het individuele protocol van elke locatie.

2. Oprichting van een informatietechnologie-infrastructuur voor implementatie op elke locatie

   Logistiek van de mHOMR of HOMR-Now! toepassing zal worden besproken met de IT-leider op elke locatie om de technische aanpak voor implementatie in het elektronisch patiëntendossier (EPD) te bepalen, inclusief welke toepassing het meest geschikt is om te implementeren gezien het bestaande EPD van elke locatie. Sommige EPD-platforms worden door meer dan één site gebruikt; dus zullen oplossingen die zijn afgeleid voor één EPD, indien van toepassing, worden gedeeld met andere partners.

   Zodra het specifieke technische implementatieproces voor elke locatie is gedefinieerd, zal elektronisch en gedrukt educatief materiaal worden ontwikkeld om het personeel op elke locatie te leren over mHOMR/HOMR-Now!, hoe de applicatie werkt en welke stappen ze moeten nemen wanneer ze een melding ontvangen.

3. Ontwikkeling, implementatie en voortdurende ondersteuning voor mHOMR/HOMR-Now! Implementatie

   De integratie van de applicatie in het EPD van elke locatie wordt beheerd door de IT-leider van de locatie en getest om er zeker van te zijn dat de applicatie de sterfterisicoscores correct berekent en de juiste leden van het zorgteam op de hoogte stelt. Zodra dit is voltooid, organiseert elke site een "go-live" kick-off-evenement om bewustzijn, enthousiasme en acceptatie van de interventie te helpen genereren.

   In de volgende zes tot negen maanden (afhankelijk van de financieringsbron van de locatie) zal de applicatie op elke locatie 'live' zijn, nieuw opgenomen patiënten actief identificeren en zorgteams op de hoogte brengen om de ESAS-R en 4-item ACP Engagement Survey uit te voeren als gepast. Ook eventuele aanvullende locatiespecifieke ingrepen worden uitgevoerd.

   Tijdens fase 3 zullen ook proces- en resultaatevaluaties plaatsvinden. Naast fase 1-interviews en focusgroepen omvatten deze evaluaties: (1) een tweede reeks semi-gestructureerde interviews met leden van het implementatieteam op elke locatie om bepalende factoren te onderzoeken die verband houden met een succesvolle implementatie van de mHOMR-toepassing; (2) een beoordeling van de kaart om klinische en implementatieresultaten te onderzoeken, en; (3) analyse van gekoppelde administratieve gezondheidsgegevens die bij ICES worden bewaard om klinische resultaten op lange termijn te evalueren.

4. Voortdurende verbetering van mHOMR/HOMR-Now! Implementatie (gelijktijdig met fasen 1-3)

Elke site wordt regelmatig op de hoogte gehouden van de studievoortgang door middel van teleconferenties en nieuwsbrieven. Deze mededelingen zullen ook ervaringen tussen locaties delen om de implementatie te verbeteren door best practices vast te stellen en strategieën te identificeren om implementatiebarrières te overwinnen. Bovendien zal dit proces de implementatie van de toepassing in andere ziekenhuizen in de toekomst informeren.

Alle klinische secundaire resultaten zullen worden gemeten voor HOMR-positieve patiënten gedurende zes tot negen maanden vóór en na implementatie, en gevolgd tot het einde van de follow-up van het onderzoek (tot één jaar na ontslag uit het ziekenhuis) of overlijden. Hoewel elk van deze uitkomsten zal worden gemeten, geaggregeerd en gekoppeld aan databases die bij ICES worden bewaard, zullen de resultaten van individuele locatiegegevens worden gebruikt om de patiëntenzorg te verbeteren door bestaande klinische best practices voor palliatieve zorg, symptoombeheer en geavanceerde zorgplanning aan te sturen. In die zin zullen de klinische secundaire uitkomstmaten ook dienen als indicatoren voor continue kwaliteitsverbetering in elk ziekenhuis.