Kliniskt övervakningsverktyg för att screena för otillfredsställda palliativa behov bland patienter under det sista levnadsåret (HOMR)

Nyligen beskrev van Walraven et al. Hospital One-year Mortality Risk (HOMR)-poäng för att förutsäga 1-års dödlighet för patienter inlagda på sjukhus. HOMR baseras på 12 administrativa datapunkter som rutinmässigt kodas av sjukhus vid tidpunkten för utskrivningen och tillgängliga i CIHI Discharge Abstract Database. Modellen har externt validerats med utmärkt diskriminering och kalibrering. Bland HOMRs 12 datafält är nio rutinmässigt tillgängliga i den elektroniska hälsojournalen (EHR) vid tidpunkten för antagning i Ontario. Med hjälp av en metod som liknar den som användes för att härleda HOMR, utvecklade forskarna en "modifierad" HOMR (mHOMR) modell baserad på de nio datafälten som var tillgängliga vid tidpunkten för antagningen. mHOMR hade jämförbar noggrannhet som HOMR (C-statistik .89 vs .92, respektive). Dessutom har en uppdaterad version av mHOMR nyligen utvecklats och validerats, kallad HOMR Now!, som har samma c-statistik som den ursprungliga HOMR (.92) men beräknas med hjälp av tio datafält och en interaktion tillgänglig i många sjukhusinläggningsdata liknar mHOMR. Med antingen mHOMR eller HOMR Now! kan sjukhus hämta intagningsdata från EMR och beräkna varje patients dödlighetsrisk vid inläggning. Om någon patients dödlighetsrisk överstiger en fördefinierad tröskel, skickar ansökan ett meddelande till deras kliniska team som uppmanar dem att bedöma och ta itu med otillfredsställda palliativa behov.

mHOMR har hittills implementerats på fyra sjukhus i Ontario och har anpassats för att fungera med olika EPJ. mHOMR-ansökan identifierade en könsbalanserad kohort av allmänt äldre patienter (medelålder 83 år) som lades in i flera dagar (median för vistelsetid på 5 dagar) och skrevs ut levande (89 %), vilket innebär att de inte var i sin sista dagar i livet och det skulle finnas möjlighet att screena för otillfredsställda behov och delta i vårdplaneringen. En andra pilotstudie fann att >90 % av patienterna som identifierades av ansökan hade ett otillfredsställt palliativt behov - antingen ett allvarligt symptom eller en önskan att diskutera ACP med en läkare eller båda - och att patienter med högre mHOMR-poäng hade svårare symtom. Ansökan identifierade preferentiellt patienter med icke-cancersjukdomar - de flesta togs in med ett svaghetsrelaterat tillstånd (56,8 %), följt av organsvikt i slutstadiet (23,5 %) och cancer (20 %) - vilket innebär att verktyget inte gjorde det visa en partiskhet mot cancer men i stället identifierade patienter som speglade den faktiska populationen av döende kanadensare. Dessa resultat liknar resultaten från HOMR Now! valideringsarbete. Vidare fann utredarna att <50 % av de som identifierats av mHOMR hade en dokumenterad palliativ vårdkonsultation eller Goals of Care-diskussion, men efter integreringen av mHOMR-meddelanden i befintligt arbetsflöde ökade förekomsten av tidiga Goals of Care-diskussioner och palliativ vårdkonsultation avsevärt. Dessutom visar kvalitativa resultat att applikationen är acceptabel för både patienter och läkare.

Både mHOMR och HOMR nu! applikationer är avsedda att vara en pålitlig och korrekt "trigger" för att förbättra effektiviteten av alla palliativa åtgärder genom att fokusera uppmärksamheten på en liten grupp patienter med hög risk för dödsfall och otillfredsställda palliativa behov. Båda applikationerna kan också vara mångsidiga beroende på situationen - det ger en numerisk riskutgång snarare än ett binärt ja/nej som överraskningsfrågan, Gold Standards Framework eller NECPAL-verktygen, så att användaren kan bestämma vilken tröskel som ska användas för att identifiera "hög risk "patienter. Således kan organisationer som är intresserade av effektiv användning av begränsade resurser sätta en högre dödlighetströskel, medan organisationer som använder mer skalbara insatser kan sänka dödlighetströskeln.

Med tanke på den första framgången för mHOMR och HOMR Now! tillämpningar för att identifiera otillfredsställda palliativa vårdbehov på ett acceptabelt sätt bland patienter som närmar sig livets slut, är nästa steg att implementera och noggrant utvärdera de omedelbara långsiktiga effekterna av denna mycket skalbara intervention i en stor population för att avgöra om den förbättras screening- och dokumentationsprocesser och leder i slutändan till bättre resultat för patienter, familjemedlemmar och sjukvården som helhet. För att uppnå detta mål har utredare samarbetat med tolv akutsjukhus från hela Ontario för att implementera mHOMR/HOMR-Now! intervention.

Mål

För att avgöra om implementering av en mHOMR eller HOMR Now! applikation för att identifiera patienter med ökad risk för död och utlösa screening för otillfredsställda palliativa behov förbättrar (1) identifiering och dokumentation av dessa behov och (2) vård i livets slutskede som ges till patienter.

Interventions-implementeringsprocedurer

Varje sluten patient på varje plats kommer automatiskt att ges interventionen (en mHOMR eller HOMR Now! Poäng, beroende på vilken applikation som enklast kan integreras i varje plats befintliga EMR-system) vid inläggning på en implementerande enhet på ett deltagande sjukhus och övervägs för sekundärt insatser (dvs. palliativ vård) baserat på deras poäng.

Som ett minimum bör varje individ som identifieras av det valda HOMR-verktyget få två ytterligare bedömningar för att screena för allvarliga symtom och patientens önskan att engagera sig i avancerad vårdplanering (ACP):

1. Edmonton Symptom Assessment System Reviderad (ESAS-R): poäng på >6 kommer att flaggas som "svår". Individuella kliniska team kan sedan välja att ta itu med symtomen som är lämpliga för patienten, eller konsultera ett PC-team.
2. Avancerad vårdplaneringsenkät med fyra punkter: Poäng på 3-4 indikerar att en patient är redo att diskutera ACP med en medlem av det kliniska teamet. Kliniska team kan välja att själva diskutera ACP och mål för vården (GoC), aktivera en lokal ACP/GoC-intervention eller distribuera ACP-dokumentation (t.ex. SpeakUp-resurser), som tillämpligt.

Implementering av mHOMR/HOMR-Now! interventioner på varje plats kommer att följa fyra faser som informeras av kvalitetsimplementeringsramen:

1. Webbplatsspecifika överväganden

   För att underlätta framgångsrik implementering av mHOMR/HOMR-Now! tre strategier kommer att användas för att skräddarsy implementeringen till det platsspecifika sammanhanget, inklusive behov, resurser, passform, kapacitet och beredskap. För det första kommer medlemmar av forskningsgruppen för samordning och implementering praktiskt taget att genomföra en detaljerad beredskapsbedömning för att fastställa det bästa sättet att implementera applikationen med tanke på det lokala sammanhanget för varje plats. För det andra kommer semistrukturerade fokusgruppsintervjuer att hållas praktiskt taget på varje plats med implementeringsteamet (d.v.s. en verkställande ledare, implementeringsledare, klinisk ledare och informationsteknikledare), såväl som personal som kommer att interagera med HOMR-applikationens resultat ( dvs. antingen mottagare av eller aktörer på anmälan). Slutligen kommer utvalda medlemmar i implementeringsteamet att virtuellt intervjuas individuellt för att fastställa platsspecifika implementeringsbarriärer och facilitatorer.

   Med tanke på den unika platskontexten kommer utredarna sedan att arbeta med intressenter för att fastställa de ytterligare åtgärder som varje plats kommer att genomföra när en patient har identifierats som löper förhöjd risk för dödlighet och otillfredsställda palliativa behov av applikationen. Särskilt kommer fastställandet av sekundära insatser att ta hänsyn till det normala arbetsflödet och de resurser som finns tillgängliga på varje plats. Detaljer om dessa interventioner kommer att tillhandahållas i varje plats individuella protokoll.

2. Etablering av IT-infrastruktur för implementering på varje plats

   Logistik för mHOMR eller HOMR-Now! Ansökan kommer att diskuteras med IT-ledaren på varje plats för att fastställa den tekniska metoden för implementering i den elektroniska journalen (EPJ), inklusive vilken applikation som skulle vara lämpligast att implementera med tanke på varje plats befintliga EPJ. Vissa EPJ-plattformar används av mer än en webbplats; sålunda kommer lösningar som härleds för en EPJ att delas mellan andra partners vid behov.

   När den specifika tekniska implementeringsprocessen har definierats för varje webbplats kommer elektroniskt och tryckt utbildningsmaterial att utvecklas för att lära personalen på varje plats om mHOMR/HOMR-Now!, hur applikationen fungerar och steg att ta när de får ett meddelande.

3. Utveckling, distribution och pågående support för mHOMR/HOMR-Now! Genomförande

   Integration av applikationen i varje plats EHR kommer att hanteras av platsens IT-ledare och testas för att säkerställa att applikationen beräknar dödlighetsriskpoängen korrekt och meddelar lämpliga medlemmar i vårdteamet. När detta är klart kommer varje webbplats att vara värd för ett "go-live" kick-off event för att skapa medvetenhet, entusiasm och upptagande av interventionen.

   Under de följande sex till nio månaderna (beroende på webbplatsens finansieringskälla) kommer ansökan att vara "live" på varje plats, aktivt identifiera nyligen inlagda patienter och meddela vårdteam att genomföra ESAS-R och 4-punkts ACP Engagement Survey som lämplig. Eventuella ytterligare platsspecifika insatser kommer också att genomföras.

   Process- och resultatutvärderingar kommer också att ske under fas 3. Förutom fas 1-intervjuer och fokusgrupper kommer dessa utvärderingar att omfatta: (1) en andra uppsättning semistrukturerade intervjuer med medlemmar av implementeringsteamet på varje plats för att undersöka avgörande faktorer som är associerade med framgångsrik implementering av mHOMR-applikationen; (2) en kartgranskning för att undersöka kliniska resultat och implementeringsresultat, och; (3) analys av kopplade hälsoadministrativa data från ICES för att utvärdera långsiktiga kliniska resultat.

4. Kontinuerlig förbättring av mHOMR/HOMR-Nu! Implementering (samtidigt med fas 1-3)

Varje sida kommer regelbundet att uppdateras om studieframsteg genom telefonkonferenser och nyhetsbrev. Dessa kommunikationer kommer också att dela lärdomar mellan webbplatser för att förbättra implementeringen genom att etablera bästa praxis och identifiera strategier för att övervinna implementeringshinder. Dessutom kommer denna process att informera om implementeringen av applikationen på andra sjukhus i framtiden.

Alla kliniska sekundära resultat kommer att mätas för HOMR-positiva patienter under sex till nio månader före och efter implementering, och följas tills studieuppföljningen avslutas (upp till ett år efter sjukhusutskrivning) eller dödsfall. Medan vart och ett av dessa resultat kommer att mätas, aggregeras och kopplas till databaser som hålls på ICES, kommer resultat från individuell platsdata att användas för att förbättra patientvården genom att driva på befintliga kliniska bästa praxis för palliativ vård, symtomhantering och avancerad vårdplanering. I denna mening kommer de kliniska sekundära utfallsmåtten också att fungera som indikatorer för kontinuerlig kvalitetsförbättring på varje sjukhus.