人生の最後の年の患者の満たされていない緩和の必要性をスクリーニングするための臨床監視ツール (HOMR)

最近、van Walraven らは、入院患者の 1 年死亡率を予測するための病院 1 年死亡リスク (HOMR) スコアについて説明しました。 HOMR は、退院時に病院によって定期的にコード化され、CIHI Discharge Abstract Database で利用可能な 12 の管理データ ポイントに基づいています。 このモデルは、優れた識別とキャリブレーションで外部から検証されています。 HOMR の 12 のデータ フィールドのうち 9 つは、オンタリオ州での入院時に電子カルテ (EHR) で定期的に利用できます。 HOMR を導出するために使用される方法と同様の方法を使用して、研究者は入院時に利用可能な 9 つのデータ フィールドに基づいて「修正された」HOMR (mHOMR) モデルを開発しました。 mHOMR は HOMR に匹敵する精度を持っていました (C 統計値 .89 対.92、 それぞれ）。 さらに、mHOMR の更新バージョンが最近開発され、検証された HOMR Now! と呼ばれ、元の HOMR (.92) と同じ c 統計量を持ちますが、10 のデータ フィールドと多くの入院データで利用可能な相互作用を使用して計算されます。 、mHOMR に似ています。 mHOMR または HOMR Now! を使用して、病院は EMR から入院データを取得し、各患者の入院時の死亡リスクを計算できます。 患者の死亡リスクが事前定義されたしきい値を超えた場合、アプリケーションは臨床チームにメッセージを送信し、満たされていない緩和ニーズを評価して対処するよう促します。

mHOMR は現在までにオンタリオ州の 4 つの病院で実施されており、さまざまな EHR と連携するように適応されています。 mHOMR アプリケーションは、一般的に年配の患者 (平均年齢 83 歳) のジェンダーバランスの取れたコホートを特定しました。これらの患者は、数日間入院し (入院期間の中央値は 5 日)、生きて退院しました (89%)。アンメットニーズをスクリーニングし、ケアプランニングに参加する機会があるでしょう。 2 つ目のパイロット研究では、アプリケーションによって特定された患者の 90% 以上が満たされていない緩和の必要性 (重度の症状、または ACP について医師と話したいという欲求、またはその両方) を持っており、mHOMR スコアが高い患者はより重度の症状を示していることがわかりました。 このアプリケーションは、がん以外の病気の患者を優先的に特定しました。ほとんどがフレイル関連の状態 (56.8%) で入院し、次に末期臓器不全 (23.5%)、がん (20%) が続きました。がんへの偏見を示していますが、代わりに、死にかけているカナダ人の実際の人口を反映した患者を特定しました。 これらの結果は、HOMR Now! の調査結果と似ています。検証作業。 さらに、研究者は、mHOMR によって特定された患者の 50% 未満が文書化された緩和ケアの相談またはケアの目標の議論を行っていることを発見しましたが、mHOMR 通知を既存のワークフローに統合した後、初期のケアの目標の議論および緩和ケアの相談の発生率が大幅に増加しました。 さらに、定性的な結果は、アプリケーションが患者と臨床医の両方に受け入れられることを示しています。

mHOMR と HOMR Now!アプリケーションは、死亡リスクが高く、緩和のニーズが満たされていない少数の患者グループに注意を向けることにより、緩和介入の有効性を改善するための信頼できる正確な「トリガー」となることを目的としています。 どちらのアプリケーションも、状況に応じて多用途に使用できます。サプライズ質問、ゴールド スタンダード フレームワーク、NECPAL ツールのようなバイナリの yes/no ではなく、数値のリスク出力を生成するため、ユーザーは「高リスク」を特定するために使用するしきい値を決定できます。 " 忍耐。 したがって、限られたリソースの効率的な使用に関心のある組織は、より高い死亡率のしきい値を設定できますが、よりスケーラブルな介入を使用する組織は、死亡率のしきい値を下げることができます。

mHOMR と HOMR Now! の最初の成功を考えると、終末期に近づいている患者の間で満たされていない緩和ケアのニーズを許容可能な方法で特定するためのアプリケーション。スクリーニングと文書化のプロセスと最終的には、患者、家族、および医療システム全体のより良い結果につながります。 この目的を達成するために、研究者はオンタリオ州全体の 12 の救急病院と提携して、mHOMR/HOMR-Now! を実装しました。 介入。

目的

mHOMR と HOMR のどちらを実装するかを決定するには Now!死亡リスクが高い患者を特定し、満たされていない緩和ニーズのスクリーニングを開始するためのアプリケーションは、(1) それらのニーズの特定と文書化、および (2) 患者に提供される終末期ケアを改善します。

介入実施手順

各サイトのすべての入院患者は、参加病院の実施ユニットへの入院時に自動的に介入 (各サイトの既存の EMR システムに最も簡単に統合できるアプリケーションに応じて、mHOMR または HOMR Now! スコア) が与えられ、二次的なものと見なされます。介入（つまり スコアに基づいて緩和ケア）。

選択した HOMR ツールによって特定された各個人は、少なくとも 2 つの追加の評価を受けて、重度の症状と高度なケア計画 (ACP) に従事したいという患者の希望をスクリーニングする必要があります。

1. 改訂されたエドモントン症状評価システム (ESAS-R): 6 点を超えるスコアは「重度」としてフラグが立てられます。 個々の臨床チームは、患者に適した症状に対処するか、PC チームに相談するかを選択できます。
2. 4 項目のアドバンスト ケア プランニング エンゲージメント調査: 3 ～ 4 のスコアは、患者が臨床チームのメンバーと ACP について話し合う準備ができていることを示します。 臨床チームは、ACP とケアの目標 (GoC) について話し合うか、ローカルの ACP/GoC 介入を開始するか、ACP のドキュメントを配布するかを選択できます (例: SpeakUp リソース）、該当する場合。

mHOMR/HOMR-Now! の実装 各サイトへの介入は、品質実装フレームワークによって通知される 4 つのフェーズに従います。

1. サイト固有の考慮事項

   mHOMR/HOMR-Now の実装の成功を容易にするために! アプリケーション、ニーズ、リソース、適合性、容量、および準備状況を含む、サイト固有のコンテキストに合わせて実装を調整するために、3 つの戦略が使用されます。 最初に、調整および実装研究チームのメンバーが仮想的に詳細な準備状況評価を実施し、各サイトのローカル コンテキストを考慮して、アプリケーションを実装する最善の方法を決定します。 次に、半構造化されたフォーカス グループ インタビューが、実装チーム (つまり、エグゼクティブ チャンピオン、実装リード、臨床リード、および情報技術リード) と、HOMR アプリケーションの出力と対話するスタッフとの各サイトで仮想的に開催されます (すなわち 通知の受信者またはアクターのいずれか)。 最後に、実装チームの選ばれたメンバーは、サイト固有の実装の障壁とファシリテーターを決定するために、個別に仮想面接を受けます。

   独自のサイトのコンテキストを考慮して、研究者は利害関係者と協力して、アプリケーションによって患者の死亡リスクが高く、緩和の必要性が満たされていないことが特定されたら、各サイトが実装する追加の介入を決定します。 特に、二次介入の決定では、各サイトで利用可能な通常のワークフローとリソースが考慮されます。 これらの介入の詳細は、各サイトの個別のプロトコルで提供されます。

2. 各サイトでの実装のための情報技術インフラストラクチャの確立

   mHOMR または HOMR-Now! のロジスティクス アプリケーションは、各サイトの IT リーダーと話し合い、各サイトの既存の EHR を考慮してどのアプリケーションを実装するのが最も適切かを含め、電子カルテ (EHR) に実装するための技術的アプローチを決定します。 一部の EHR プラットフォームは、複数のサイトで使用されています。したがって、1 つの EHR から派生したソリューションは、必要に応じて他のパートナー間で共有されます。

   各サイトに特定の技術的実装プロセスが定義されると、mHOMR/HOMR-Now!、アプリケーションの仕組み、および通知を受け取ったときに実行する手順について各サイトのスタッフに教えるために、電子および印刷の教育資料が作成されます。

3. mHOMR/HOMR-Now! の開発、展開、および継続的なサポート 実装

   各施設の EHR へのアプリケーションの統合は、施設の IT リーダーによって管理され、アプリケーションが死亡リスク スコアを正しく計算し、ケア チームの適切なメンバーに通知することを確認するためにテストされます。 これが完了すると、各サイトは「稼働開始」キックオフ イベントを主催し、介入の認識、熱意、および理解を促進します。

   次の 6 ～ 9 か月 (サイトの資金源によって異なります) で、アプリケーションは各サイトで「ライブ」になり、新たに入院した患者を積極的に特定し、ケア チームに ESAS-R および 4 項目の ACP エンゲージメント調査を実施するよう通知します。適切な。 追加のサイト固有の介入も実装さ​​れます。

   プロセスと結果の評価もフェーズ 3 で行われます。 フェーズ 1 のインタビューとフォーカス グループに加えて、これらの評価には以下が含まれます。 (2) 臨床および実施の結果を調べるためのカルテレビュー、および; (3) 長期的な臨床転帰を評価するために、ICES に保持されているリンクされた健康管理データの分析。

4. mHOMR/HOMR-Now の継続的な改善! 実装（フェーズ 1 ～ 3 と並行）

各サイトは、電話会議やニュースレターを通じて定期的に研究の進捗状況を更新します。 これらのコミュニケーションは、ベストプラクティスの確立と実装の障壁を克服するための戦略の特定を通じて実装を改善するために、サイト全体で学習を共有することにもなります。 さらに、このプロセスは、将来的に他の病院でのアプリケーションの実装を通知します。

HOMR陽性患者のすべての臨床的二次転帰は、実装の前後6〜9か月間測定され、研究のフォローアップが終了するまで（退院後最大1年）、または死亡するまで追跡されます。 これらの各アウトカムは測定され、集計され、ICES に保持されているデータベースにリンクされますが、個々の施設のデータからの結果は、緩和ケア、症状管理、高度なケア計画のための既存の臨床ベスト プラクティスを推進することにより、患者ケアを改善するために使用されます。 この意味で、臨床副次評価項目は、各病院における継続的な品質改善の指標にもなります。