Kliininen seurantatyökalu potilaan tyydyttämättömien palliatiivisten tarpeiden seulomiseksi viimeisenä elinvuonna (HOMR)

Hiljattain van Walraven ym. kuvasivat sairaalan yhden vuoden kuolleisuusriskin (HOMR) pistemäärän, jolla ennustetaan sairaalaan vietyjen potilaiden yhden vuoden kuolleisuus. HOMR perustuu 12 hallinnolliseen tietopisteeseen, jotka sairaalat koodaavat rutiininomaisesti kotiutuksen yhteydessä ja jotka ovat saatavilla CIHI Discharge Abstract -tietokannassa. Malli on ulkoisesti validoitu erinomaisella erottelulla ja kalibroinnilla. HOMR:n 12 tietokentästä yhdeksän on rutiininomaisesti saatavilla sähköisessä terveystietueessa (EHR) saapuessaan Ontarioon. Käyttäen samanlaista menetelmää kuin HOMR:n johtamiseen käytetty menetelmä, tutkijat kehittivät "muokatun" HOMR (mHOMR) -mallin, joka perustui yhdeksään tietokenttään, jotka olivat saatavilla vastaanottohetkellä. mHOMR:n tarkkuus oli verrattavissa HOMR:ään (C-tilasto 0,89 vs .92, vastaavasti). Lisäksi äskettäin on kehitetty ja validoitu mHOMR:n päivitetty versio, nimeltään HOMR Now!, jolla on sama c-tilasto kuin alkuperäisellä HOMR:llä (.92), mutta se on laskettu käyttämällä kymmentä tietokenttää ja vuorovaikutusta, joka on saatavilla monissa sairaalahoitotiedoissa. , samanlainen kuin mHOMR. Joko mHOMR:n tai HOMR Now!:n avulla sairaalat voivat hakea vastaanottotiedot EMR:stä ja laskea kunkin potilaan kuolleisuusriskin saapumisen yhteydessä. Jos jonkun potilaan kuolleisuusriski ylittää ennalta määritellyn kynnyksen, sovellus lähettää viestin heidän kliiniselle tiimilleen, joka kehottaa heitä arvioimaan ja käsittelemään tyydyttämättömiä palliatiivisia tarpeita.

mHOMR on otettu käyttöön neljässä sairaalassa Ontariossa tähän mennessä ja se on mukautettu toimimaan erilaisten EHR-laitteiden kanssa. mHOMR-sovellus tunnisti sukupuolen mukaan tasapainoisen kohortin yleensä iäkkäistä potilaista (keski-ikä 83 vuotta), jotka otettiin hoitoon useiksi päiviksi (oleskelun mediaanipituus 5 päivää) ja kotiutettiin elossa (89 %), mikä tarkoittaa, että he eivät olleet viimeisessä vaiheessaan. elinpäiviä ja olisi mahdollisuus seuloa tyydyttämättömiä tarpeita ja osallistua hoidon suunnitteluun. Toisessa pilottitutkimuksessa havaittiin, että yli 90 %:lla hakemuksen tunnistamista potilaista oli tyydyttämätön lievitystarve – joko vakava oire tai halu keskustella ACP:stä lääkärin kanssa tai molemmat – ja että potilailla, joilla oli korkeammat mHOMR-pisteet, oli vakavampia oireita. Hakemuksessa tunnistettiin ensisijaisesti potilaat, joilla oli muita kuin syöpää sairastavia sairauksia – useimmat otettiin sisään heikkouteen liittyvän sairauden vuoksi (56,8 %), jota seurasivat loppuvaiheen elinten vajaatoiminta (23,5 %) ja syöpä (20 %), mikä tarkoittaa, että työkalu ei osoittavat ennakkoasennetta syöpää kohtaan, mutta sen sijaan tunnistivat potilaita, jotka kuvastivat todellista kuolevien kanadalaisten populaatiota. Nämä tulokset ovat samanlaisia ​​kuin HOMR Now! validointityötä. Lisäksi tutkijat havaitsivat, että <50 %:lla mHOMR:n tunnistamista henkilöistä oli dokumentoitu palliatiivisen hoidon konsultaatio tai hoidon tavoitteet -keskustelu, mutta sen jälkeen, kun mHOMR-ilmoitukset integroitiin olemassa olevaan työnkulkuun, varhaisten Goals of Care -keskustelujen ja palliatiivisen hoidon konsultaatioiden esiintyvyys lisääntyi merkittävästi. Lisäksi laadulliset tulokset osoittavat, että sovellus on hyväksyttävä sekä potilaille että kliinikoille.

Sekä mHOMR että HOMR Now! sovellusten on tarkoitus olla luotettava ja tarkka "laukaisija" minkä tahansa palliatiivisen toimenpiteen tehokkuuden parantamiseksi keskittämällä huomio pieneen potilasryhmään, jolla on suuri kuolemanriski ja tyydyttämättömiä palliatiivisia tarpeita. Molemmat sovellukset voivat olla myös monipuolisia tilanteesta riippuen - se tuottaa numeerisen riskin tulosteen mieluummin kuin binäärisenä kyllä/ei, kuten yllätyskysymys, Gold Standards Framework tai NECPAL-työkalut, joten käyttäjä voi päättää, mitä kynnystä käyttää "korkean riskin" tunnistamiseen. "potilaat. Siten rajallisten resurssien tehokkaasta käytöstä kiinnostuneet organisaatiot voisivat asettaa korkeamman kuolleisuuskynnyksen, kun taas skaalautuvampia interventioita käyttävät organisaatiot voivat alentaa kuolleisuuskynnystä.

Ottaen huomioon mHOMR:n ja HOMR Now! sovelluksia tunnistaakseen tyydyttämättömät palliatiivisen hoidon tarpeet hyväksyttävällä tavalla eliniän loppua lähestyvien potilaiden keskuudessa, seuraava askel on toteuttaa ja arvioida tarkasti tämän erittäin skaalautuvan toimenpiteen välittömät pitkän aikavälin vaikutukset suurelle väestölle sen määrittämiseksi, parantaako se seulonta- ja dokumentointiprosesseja ja johtaa viime kädessä parempiin tuloksiin potilaille, perheenjäsenille ja koko terveydenhuoltojärjestelmälle. Tämän tavoitteen saavuttamiseksi tutkijat ovat tehneet yhteistyötä kahdentoista akuuttihoitosairaalan kanssa eri puolilta Ontariota toteuttaakseen mHOMR/HOMR-Now! väliintuloa.

Tavoite

Sen määrittämiseksi, toteutetaanko mHOMR vai HOMR Now! Sovellus sellaisten potilaiden tunnistamiseksi, joilla on lisääntynyt kuolemanriski, ja käynnistää seulonta tyydyttämättömien palliatiivisten tarpeiden vuoksi, parantaa (1) näiden tarpeiden tunnistamista ja dokumentointia sekä (2) potilaille tarjottavaa hoitoa.

Interventio-toteutusmenettelyt

Jokaiselle osastopotilaalle annetaan automaattisesti interventio (mHOMR tai HOMR Now! -pisteet sen mukaan, mikä sovellus voidaan helpoimmin integroida kunkin paikan olemassa olevaan EMR-järjestelmään), kun hänet otetaan osallistuvan sairaalan täytäntöönpanoyksikköön ja katsotaan toissijaiseksi. interventioita (esim. palliatiivinen hoito) pistemääränsä perusteella.

Jokaisen valitun HOMR-työkalun avulla tunnistetun henkilön tulisi saada vähintään kaksi lisäarviointia vakavien oireiden ja potilaan halun osallistua edistyneen hoidon suunnitteluun (ACP) seulomiseksi:

1. Edmonton Symptom Assessment System Revised (ESAS-R): pisteet > 6 merkitään "vakavaksi". Yksittäiset kliiniset tiimit voivat sitten päättää käsitellä oireita potilaalle sopivalla tavalla tai neuvotella PC-tiimin kanssa.
2. 4-osainen Advanced Care Planning Engagement Survey: pisteet 3-4 osoittavat, että potilas on valmis keskustelemaan ACP:stä kliinisen tiimin jäsenen kanssa. Kliiniset tiimit voivat halutessaan keskustella ACP:stä ja hoidon tavoitteista (GoC) itse, aktivoida paikallisen ACP/GoC-toimenpiteen tai jakaa ACP-dokumentaatiota (esim. SpeakUp-resurssit), soveltuvin osin.

mHOMR/HOMR-Now! Interventio kussakin paikassa noudattaa neljää vaihetta, jotka on ilmoitettu laadun toteutuskehyksessä:

1. Sivustokohtaisia ​​huomioita

   Helpottaa mHOMR/HOMR-Now! Sovelluksessa käytetään kolmea strategiaa räätälöimään toteutus paikkakohtaiseen kontekstiin, mukaan lukien tarpeet, resurssit, sopivuus, kapasiteetti ja valmius. Ensinnäkin koordinointi- ja toteutustutkimusryhmän jäsenet suorittavat käytännössä yksityiskohtaisen valmiusarvioinnin määrittääkseen parhaan tavan toteuttaa sovellus kunkin kohteen paikallisessa kontekstissa. Toiseksi puolistrukturoidut fokusryhmähaastattelut järjestetään käytännössä jokaisessa toimipaikassa toteutustiimin (eli toimeenpanojohtajan, toteutusjohtajan, kliinisen johtajan ja tietotekniikan johtajan) sekä henkilöstön kanssa, joka on vuorovaikutuksessa HOMR-sovellustulosten kanssa ( eli joko ilmoituksen vastaanottaja tai toimijat). Lopuksi valitut toteutusryhmän jäsenet haastatellaan virtuaalisesti yksilöllisesti, jotta voidaan määrittää sivustokohtaiset toteutusesteet ja fasilitaattorit.

   Ottaen huomioon alueen ainutlaatuisen kontekstin tutkijat työskentelevät sitten sidosryhmien kanssa määrittääkseen lisätoimenpiteet, jotka kukin paikka toteuttaa sen jälkeen, kun potilas on todennut olevan kohonnut kuolleisuusriski ja että sovellus on täyttämättä palliatiivisia tarpeita. Erityisesti toissijaisten toimenpiteiden määrittämisessä otetaan huomioon normaali työnkulku ja kussakin paikassa käytettävissä olevat resurssit. Yksityiskohdat näistä toimenpiteistä annetaan kunkin paikan omassa protokollassa.

2. Tietotekniikkainfrastruktuurin perustaminen käyttöönottoa varten jokaiselle toimipaikalle

   Logistiikka mHOMR tai HOMR-Now! Sovelluksesta keskustellaan kunkin toimipaikan IT-päällikön kanssa, jotta voidaan määrittää tekninen lähestymistapa sähköiseen terveystietorekisteriin (EHR), mukaan lukien se, mikä sovellus olisi asianmukaisin ottaa käyttöön kunkin toimipaikan olemassa olevan EHR:n perusteella. Joitakin EHR-alustoja käyttää useampi kuin yksi sivusto; siten yhdelle EHR:lle johdetut ratkaisut jaetaan tarvittaessa muiden kumppanien kesken.

   Kun kullekin toimipaikalle on määritelty erityinen tekninen toteutusprosessi, kehitetään sähköistä ja painettua koulutusmateriaalia, joka opettaa kunkin toimipisteen henkilöstölle mHOMR/HOMR-Now!:sta, sovelluksen toiminnasta ja toimenpiteistä, joihin on ryhdyttävä, kun he saavat ilmoituksen.

3. mHOMR/HOMR-Now!:n kehittäminen, käyttöönotto ja jatkuva tuki! Toteutus

   Sovelluksen integroiminen kunkin toimipisteen EHR-järjestelmään tulee toimipaikan IT-johtajan toimesta ja testataan sen varmistamiseksi, että sovellus laskee oikein kuolleisuusriskipisteet ja ilmoittaa asiasta asianmukaisille hoitotiimin jäsenille. Kun tämä on valmis, jokainen sivusto isännöi "käynnistystapahtumaa", joka auttaa lisäämään tietoisuutta, innostusta ja interventiota.

   Seuraavien kuudesta yhdeksään kuukauteen (riippuen paikan rahoituslähteestä) hakemus tulee olemaan "suoraan" jokaisessa toimipisteessä, tunnistaen aktiivisesti uudet potilaat ja ilmoittavat hoitoryhmille ESAS-R:n ja 4-kohtaisen ACP-sitoutumistutkimuksen suorittamisesta. sopiva. Myös mahdolliset lisäpaikkakohtaiset toimenpiteet toteutetaan.

   Prosessien ja tulosten arvioinnit suoritetaan myös vaiheessa 3. Vaiheen 1 haastattelujen ja kohderyhmien lisäksi nämä arvioinnit sisältävät: (1) toisen sarjan puolistrukturoituja haastatteluja toteutusryhmän jäsenten kanssa kussakin toimipaikassa mHOMR-sovelluksen onnistuneeseen käyttöönottoon liittyvien ratkaisevien tekijöiden tutkimiseksi; (2) kaaviokatsaus kliinisten ja täytäntöönpanon tulosten tutkimiseksi, ja; (3) ICES:ssä hallussa olevien terveyshallinnollisten tietojen analysointi pitkäaikaisten kliinisten tulosten arvioimiseksi.

4. mHOMR/HOMR-Now-palvelun jatkuva parantaminen! Käyttöönotto (samanaikaisesti vaiheiden 1-3 kanssa)

Jokaiselle sivustolle päivitetään säännöllisesti opintojen edistymistä puhelinkonferenssien ja uutiskirjeiden avulla. Näissä tiedonannoissa jaetaan myös oppimista sivustojen välillä täytäntöönpanon parantamiseksi luomalla parhaita käytäntöjä ja tunnistamalla strategioita täytäntöönpanon esteiden voittamiseksi. Lisäksi tämä prosessi kertoo sovelluksen käyttöönotosta muissa sairaaloissa tulevaisuudessa.

Kaikki kliiniset toissijaiset tulokset mitataan HOMR-positiivisten potilaiden osalta kuudesta yhdeksään kuukauteen ennen käyttöönottoa ja sen jälkeen, ja niitä seurataan tutkimusseurannan loppuun (enintään yksi vuosi sairaalasta poistumisen jälkeen) tai kuolemaan asti. Vaikka jokainen näistä tuloksista mitataan, kootaan ja linkitetään ICES:n tietokantoihin, yksittäisten laitostietojen tuloksia käytetään potilaiden hoidon parantamiseen edistämällä olemassa olevia kliinisiä parhaita käytäntöjä palliatiivisessa hoidossa, oireiden hallinnassa ja edistyneen hoidon suunnittelussa. Tässä mielessä kliiniset toissijaiset tulosmittaukset toimivat myös indikaattoreina jatkuvalle laadun parantamiselle kussakin sairaalassa.