Narzędzie nadzoru klinicznego do badania niezaspokojonych potrzeb paliatywnych wśród pacjentów w ostatnim roku życia (HOMR)

Niedawno van Walraven i wsp. opisali wynik Hospital One-year Mortality Risk (HOMR) służący do przewidywania rocznej śmiertelności pacjentów przyjętych do szpitala. HOMR opiera się na 12 punktach danych administracyjnych rutynowo kodowanych przez szpitale w momencie wypisu i dostępnych w bazie danych CIHI Discharge Abstract Database. Model został poddany zewnętrznej walidacji z doskonałą dyskryminacją i kalibracją. Wśród 12 pól danych HOMR dziewięć jest rutynowo dostępnych w elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) w momencie przyjęcia do szpitala w Ontario. Korzystając z metody podobnej do tej stosowanej do uzyskania HOMR, badacze opracowali „zmodyfikowany” model HOMR (mHOMR) w oparciu o dziewięć pól danych dostępnych w momencie przyjęcia. mHOMR miał porównywalną dokładność do HOMR (statystyka C 0,89 przeciwko .92, odpowiednio). Ponadto niedawno opracowano i zatwierdzono zaktualizowaną wersję mHOMR, nazwaną HOMR Now!, która ma taką samą statystykę c jak oryginalna HOMR (0,92), ale jest obliczana przy użyciu dziesięciu pól danych i interakcji dostępnych w wielu danych dotyczących przyjęć do szpitali , podobny do mHOMR. Korzystając z mHOMR lub HOMR Now!, szpitale mogą pobierać dane dotyczące przyjęć z EMR i obliczać ryzyko śmiertelności każdego pacjenta przy przyjęciu. Jeśli ryzyko zgonu jakiegokolwiek pacjenta przekroczy określony próg, aplikacja wyśle ​​wiadomość do zespołu klinicznego z prośbą o ocenę i zajęcie się niezaspokojonymi potrzebami paliatywnymi.

mHOMR został dotychczas wdrożony w czterech szpitalach w Ontario i został przystosowany do pracy z różnymi EHR. Aplikacja mHOMR zidentyfikowała zrównoważoną pod względem płci kohortę pacjentów na ogół w podeszłym wieku (średnia wieku 83 lata), którzy zostali przyjęci na kilka dni (mediana długości pobytu 5 dni) i wypisani żywcem (89%), co oznacza, że ​​nie byli w końcowym okresie dni życia i byłaby możliwość zbadania niezaspokojonych potrzeb i udziału w planowaniu opieki. Drugie badanie pilotażowe wykazało, że > 90% pacjentów zidentyfikowanych za pomocą aplikacji miało niezaspokojoną potrzebę paliatywną – albo poważny objaw, albo chęć omówienia ACP z lekarzem, albo jedno i drugie – oraz że pacjenci z wyższymi wynikami mHOMR mieli cięższe objawy. Aplikacja preferencyjnie identyfikowała pacjentów z chorobami nienowotworowymi – większość została przyjęta ze stanem związanym z osłabieniem (56,8%), następnie ze schyłkową niewydolnością narządową (23,5%) i nowotworem (20%) – co oznacza, że ​​narzędzie nie wykazują tendencję do raka, ale zamiast tego zidentyfikowali pacjentów, którzy odzwierciedlali rzeczywistą populację umierających Kanadyjczyków. Wyniki te są podobne do ustaleń z HOMR Now! prace walidacyjne. Ponadto badacze stwierdzili, że <50% osób zidentyfikowanych przez mHOMR miało udokumentowaną konsultację w zakresie opieki paliatywnej lub dyskusję na temat celów opieki, ale po zintegrowaniu powiadomień mHOMR z istniejącym przepływem pracy częstość wczesnych dyskusji na temat celów opieki i konsultacji w zakresie opieki paliatywnej znacznie wzrosła. Ponadto wyniki jakościowe pokazują, że aplikacja jest akceptowalna zarówno dla pacjentów, jak i klinicystów.

Zarówno mHOMR, jak i HOMR Now! aplikacje mają być niezawodnym i trafnym „wyzwalaczem” do poprawy skuteczności każdej interwencji paliatywnej poprzez skupienie uwagi na małej grupie pacjentów z wysokim ryzykiem zgonu i niezaspokojonymi potrzebami paliatywnymi. Obie aplikacje mogą być również wszechstronne w zależności od sytuacji — generują liczbowe dane wyjściowe dotyczące ryzyka, a nie binarne tak/nie, jak w przypadku pytań niespodzianek, narzędzi Gold Standards Framework lub narzędzi NECPAL, dzięki czemu użytkownik może zdecydować, jaki próg zastosować do identyfikacji „wysokiego ryzyka”. "pacjenci. Tak więc organizacje zainteresowane efektywnym wykorzystaniem ograniczonych zasobów mogłyby ustalić wyższy próg śmiertelności, podczas gdy organizacje stosujące bardziej skalowalne interwencje mogłyby obniżyć próg śmiertelności.

Biorąc pod uwagę początkowy sukces mHOMR i HOMR Now! zastosowań w identyfikowaniu niezaspokojonych potrzeb opieki paliatywnej w akceptowalny sposób wśród pacjentów zbliżających się do końca życia, następnym krokiem jest wdrożenie i rygorystyczna ocena natychmiastowych długoterminowych skutków tej wysoce skalowalnej interwencji w dużej populacji w celu określenia, czy poprawia badań przesiewowych i dokumentacji, co ostatecznie prowadzi do lepszych wyników dla pacjentów, członków ich rodzin i całego systemu opieki zdrowotnej. Aby osiągnąć ten cel, badacze nawiązali współpracę z dwunastoma szpitalami intensywnej terapii z całego Ontario, aby wdrożyć mHOMR/HOMR-Now! interwencja.

Cel

Aby ustalić, czy wdrożenie mHOMR lub HOMR Now! aplikacja do identyfikacji pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zgonu i uruchomienia badań przesiewowych pod kątem niezaspokojonych potrzeb paliatywnych poprawia (1) identyfikację i dokumentację tych potrzeb oraz (2) opiekę u schyłku życia świadczoną pacjentom.

Procedury interwencyjno-wdrożeniowe

Każdy pacjent hospitalizowany w każdym ośrodku automatycznie otrzyma interwencję (wynik mHOMR lub HOMR Now!, w zależności od tego, która aplikacja może być najłatwiej zintegrowana z istniejącym systemem EMR w każdym ośrodku) po przyjęciu do jednostki wdrażającej w uczestniczącym szpitalu i rozważeniu drugorzędnego interwencje (tj. opieki paliatywnej) na podstawie ich wyniku.

Jako minimum, każda osoba zidentyfikowana przez wybrane narzędzie HOMR powinna otrzymać co najmniej dwie dodatkowe oceny w celu wykrycia ciężkich objawów i chęci zaangażowania się pacjenta w zaawansowane planowanie opieki (ACP):

1. Edmonton Symptom Assessment System Revised (ESAS-R): wyniki > 6 zostaną oznaczone jako „poważne”. Poszczególne zespoły kliniczne mogą następnie zareagować na objawy odpowiednie dla pacjenta lub skonsultować się z zespołem PC.
2. 4-punktowa ankieta zaangażowania w planowanie zaawansowanej opieki: Wyniki 3-4 wskazują, że pacjent jest gotowy do omówienia ACP z członkiem zespołu klinicznego. Zespoły kliniczne mogą samodzielnie omówić ACP i cele opieki (GoC), aktywować lokalną interwencję ACP/GoC lub rozpowszechniać dokumentację ACP (np. zasobów SpeakUp), jeśli ma to zastosowanie.

Wdrożenie mHOMR/HOMR-Now! interwencja w każdej lokalizacji będzie składać się z 4 faz, zgodnie z Ramami Wdrażania Jakości:

1. Uwagi specyficzne dla witryny

   Aby ułatwić pomyślne wdrożenie mHOMR/HOMR-Now! aplikacji zostaną zastosowane trzy strategie w celu dostosowania wdrożenia do kontekstu specyficznego dla danego miejsca, w tym potrzeb, zasobów, dopasowania, zdolności i gotowości. Po pierwsze, członkowie zespołu badawczego koordynującego i wdrożeniowego przeprowadzą wirtualnie szczegółową ocenę gotowości, aby określić najlepszy sposób wdrożenia aplikacji, biorąc pod uwagę lokalny kontekst każdej lokalizacji. Po drugie, częściowo ustrukturyzowane wywiady w grupach fokusowych będą odbywać się praktycznie w każdym ośrodku z zespołem wdrożeniowym (tj. mistrzem wykonawczym, kierownikiem wdrożenia, kierownikiem klinicznym i liderem technologii informacyjnej), a także pracownikami, którzy będą wchodzić w interakcje z danymi wyjściowymi aplikacji HOMR ( tj. odbiorca powiadomienia lub podmioty uczestniczące w powiadomieniu). Na koniec, wybrani członkowie zespołu wdrożeniowego zostaną wirtualnie przepytani indywidualnie w celu określenia specyficznych dla lokalizacji barier wdrożeniowych i ułatwień.

   Biorąc pod uwagę unikalny kontekst ośrodka, badacze będą następnie współpracować z zainteresowanymi stronami, aby określić dodatkowe interwencje, które każdy ośrodek wdroży po zidentyfikowaniu pacjenta jako obarczonego podwyższonym ryzykiem śmiertelności i niezaspokojonych potrzeb paliatywnych przez aplikację. W szczególności przy określaniu dodatkowych interwencji uwzględniony zostanie normalny przepływ pracy i zasoby dostępne w każdym miejscu. Szczegóły tych interwencji zostaną podane w indywidualnym protokole każdego ośrodka.

2. Ustanowienie infrastruktury informatycznej do wdrożenia w każdej lokalizacji

   Logistyka mHOMR lub HOMR-Now! aplikacja zostanie omówiona z kierownikiem IT w każdym ośrodku w celu określenia technicznego podejścia do wdrożenia w elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR), w tym, która aplikacja byłaby najbardziej odpowiednia do wdrożenia, biorąc pod uwagę istniejący EHR w każdym ośrodku. Niektóre platformy EHR są używane przez więcej niż jedną witrynę; w związku z tym rozwiązania opracowane dla jednego EHR będą w stosownych przypadkach udostępniane innym partnerom.

   Po zdefiniowaniu konkretnego procesu technicznego wdrożenia dla każdej lokalizacji, opracowane zostaną elektroniczne i drukowane materiały edukacyjne, aby nauczyć pracowników w każdej lokalizacji o mHOMR/HOMR-Now!, sposobie działania aplikacji i krokach, które należy podjąć, gdy otrzymają powiadomienie.

3. Rozwój, wdrażanie i bieżące wsparcie dla mHOMR/HOMR-Now! Realizacja

   Integracja aplikacji z EHR każdego ośrodka będzie zarządzana przez kierownika IT ośrodka i testowana w celu upewnienia się, że aplikacja prawidłowo oblicza oceny ryzyka śmiertelności i powiadamia odpowiednich członków zespołu opieki. Po zakończeniu tego procesu w każdej witrynie zostanie zorganizowane wydarzenie inauguracyjne, które pomoże zwiększyć świadomość, entuzjazm i zainteresowanie interwencją.

   W ciągu następnych sześciu do dziewięciu miesięcy (w zależności od źródła finansowania ośrodka) aplikacja będzie „aktywna” w każdym ośrodku, aktywnie identyfikując nowo przyjętych pacjentów i powiadamiając zespoły opieki o przeprowadzeniu ESAS-R i 4-punktowej ankiety ACP Engagement Survey jako odpowiedni. Wdrożone zostaną również wszelkie dodatkowe interwencje specyficzne dla danego miejsca.

   Oceny procesu i wyników będą również miały miejsce podczas fazy 3. Oprócz wywiadów fazy 1 i grup fokusowych oceny te obejmą: (1) drugi zestaw częściowo ustrukturyzowanych wywiadów z członkami zespołu wdrożeniowego w każdej lokalizacji w celu zbadania czynników determinujących pomyślne wdrożenie aplikacji mHOMR; (2) przegląd wykresów w celu zbadania wyników klinicznych i wdrożeniowych oraz; (3) analiza powiązanych danych administracyjnych dotyczących zdrowia przechowywanych w ICES w celu oceny długoterminowych wyników klinicznych.

4. Ciągłe doskonalenie mHOMR/HOMR-Teraz! Implementacja (równolegle z fazami 1-3)

Każda strona będzie regularnie aktualizowana o postępy w badaniu za pośrednictwem telekonferencji i biuletynów. Komunikaty te będą również dzielić się doświadczeniami w różnych lokalizacjach w celu poprawy wdrażania poprzez ustanowienie najlepszych praktyk i identyfikację strategii w celu pokonania barier wdrożeniowych. Dodatkowo proces ten zaowocuje wdrożeniem aplikacji w kolejnych szpitalach w przyszłości.

Wszystkie drugorzędowe wyniki kliniczne będą mierzone dla pacjentów z dodatnim wynikiem HOMR przez sześć do dziewięciu miesięcy przed i po wdrożeniu, a następnie będą monitorowane do końca badania (do jednego roku po wypisaniu ze szpitala) lub śmierci. Podczas gdy każdy z tych wyników będzie mierzony, agregowany i powiązany z bazami danych przechowywanymi w ICES, wyniki z danych z poszczególnych ośrodków zostaną wykorzystane do poprawy opieki nad pacjentem poprzez kierowanie istniejącymi najlepszymi praktykami klinicznymi w zakresie opieki paliatywnej, leczenia objawów i zaawansowanego planowania opieki. W tym sensie drugorzędowe miary wyniku klinicznego będą również służyć jako wskaźniki ciągłej poprawy jakości w każdym szpitalu.