Klinikai felügyeleti eszköz a betegek kielégítetlen palliatív szükségleteinek szűrésére az utolsó életévben (HOMR)

A közelmúltban van Walraven és munkatársai leírták a kórházi egyéves mortalitási kockázati (HOMR) pontszámot a kórházba került betegek 1 éves halálozásának előrejelzésére. A HOMR 12 adminisztratív adatponton alapul, amelyeket a kórházak rendszeresen kódolnak az elbocsátáskor, és amelyek elérhetők a CIHI Discharge Abstract Database-ban. A modellt külsőleg hitelesítették, kiváló diszkriminációval és kalibrációval. A HOMR 12 adatmezője közül kilenc rutinszerűen elérhető az elektronikus egészségügyi nyilvántartásban (EHR) az ontariói felvétel időpontjában. A HOMR származtatásához hasonló módszerrel a kutatók egy "módosított" HOMR (mHOMR) modellt dolgoztak ki a felvételkor rendelkezésre álló kilenc adatmező alapján. Az mHOMR a HOMR-hez hasonló pontossággal rendelkezett (C-statisztika 0,89 vs .92, illetőleg). Ezenkívül a közelmúltban kifejlesztették és validálták az mHOMR frissített változatát, a HOMR Now! nevet, amely ugyanazzal a c-statisztikával rendelkezik, mint az eredeti HOMR (.92), de tíz adatmező és számos kórházi felvételi adatban elérhető interakció segítségével számítják ki. , hasonló az mHOMR-hez. Az mHOMR vagy a HOMR Now! használatával a kórházak lekérhetik a felvételi adatokat az EMR-ből, és kiszámíthatják az egyes betegek halálozási kockázatát a felvételkor. Ha bármely beteg mortalitási kockázata meghalad egy előre meghatározott küszöböt, az alkalmazás üzenetet küld a klinikai csapatának, amely arra kéri őket, hogy értékeljék és kezeljék a kielégítetlen palliatív szükségleteket.

Az mHOMR-t eddig négy ontariói kórházban vezették be, és különféle EHR-ekkel való együttműködésre lett igazítva. Az mHOMR alkalmazás egy nemek szerint kiegyensúlyozott, általában idős betegekből álló csoportot azonosított (átlagéletkor 83 év), akiket több napra fogadtak be (átlagosan 5 nap) és élve hazabocsátották (89%), ami azt jelenti, hogy nem kerültek végső soron. életnapokon, és lehetőség lenne a kielégítetlen szükségletek kiszűrésére és az ellátás tervezésében való részvételre. Egy második kísérleti vizsgálat azt találta, hogy a kérelemben azonosított betegek több mint 90%-a kielégítetlen palliatív szükségletet mutatott – vagy súlyos tünetet, vagy azt a vágyat, hogy az ACP-t orvossal megbeszéljék, vagy mindkettőt –, és a magasabb mHOMR-pontszámmal rendelkező betegeknél súlyosabbak a tünetek. A pályázatban előnyben részesítettek a nem rákos megbetegedésben szenvedő betegeket – a legtöbben törékenységgel összefüggő állapottal kerültek felvételre (56,8%), ezt követte a végstádiumú szervi elégtelenség (23,5%) és a rák (20%) – vagyis az eszköz nem. elfogultságot mutattak a rák irányában, ehelyett olyan betegeket azonosítottak, akik a haldokló kanadaiak tényleges populációját tükrözték. Ezek az eredmények hasonlóak a HOMR Now megállapításaihoz! érvényesítési munka. Továbbá a kutatók azt találták, hogy az mHOMR által azonosítottak kevesebb mint 50%-a volt dokumentált palliatív ellátási konzultáción vagy Goals of Care megbeszélésen, de az mHOMR-értesítések meglévő munkafolyamatba való integrálása után a korai Goals of Care megbeszélések és a palliatív ellátási konzultáció gyakorisága jelentősen megnőtt. Ezenkívül a kvalitatív eredmények azt mutatják, hogy az alkalmazás a betegek és a klinikusok számára egyaránt elfogadható.

Az mHOMR és a HOMR Now! Az alkalmazások megbízható és pontos „kioldóként” szolgálnak bármely palliatív beavatkozás hatékonyságának javítására azáltal, hogy a figyelmet a betegek egy kis csoportjára irányítják, akiknél magas a halálozási kockázat és a kielégítetlen palliatív szükségletek. Mindkét alkalmazás sokoldalú lehet a helyzettől függően – bináris igen/nem válasz helyett numerikus kockázatot ad ki, mint például a Meglepetéskérdés, a Gold Standards Framework vagy a NECPAL eszközök, így a felhasználó eldöntheti, milyen küszöböt használ a „magas kockázat” azonosítására. " betegek. Így a korlátozott erőforrások hatékony felhasználásával foglalkozó szervezetek magasabb mortalitási küszöböt, míg a skálázhatóbb beavatkozásokat alkalmazó szervezetek csökkenthetik a halálozási küszöböt.

Tekintettel az mHOMR és a HOMR Now kezdeti sikerére! Az életük végéhez közeledő betegek kielégítetlen palliatív ellátási szükségleteinek elfogadható módon történő azonosítására szolgáló alkalmazások, a következő lépés ennek a rendkívül méretezhető beavatkozásnak a közvetlen hosszú távú hatásainak végrehajtása és szigorú értékelése egy nagy populációban annak megállapítása érdekében, hogy javítja-e a beavatkozást. szűrési és dokumentációs folyamatokat, és végső soron jobb eredményekhez vezet a betegek, a családtagok és az egészségügyi rendszer egésze számára. E cél elérése érdekében a nyomozók tizenkét akut ellátást nyújtó kórházzal kötöttek együttműködést Ontario szerte az mHOMR/HOMR-Now! közbelépés.

Célkitűzés

Annak megállapításához, hogy az mHOMR vagy a HOMR Now! A megnövekedett halálozási kockázatnak kitett betegek azonosítására és a kielégítetlen palliatív szükségletek szűrésének kiváltására szolgáló alkalmazás javítja (1) ezen szükségletek azonosítását és dokumentálását, valamint (2) a betegeknek nyújtott életvégi ellátást.

Beavatkozási-végrehajtási eljárások

Minden egyes telephelyen minden fekvőbeteg automatikusan megkapja a beavatkozást (mHOMR vagy HOMR Now! pontszám, attól függően, hogy melyik alkalmazás integrálható a legkönnyebben az egyes helyszínek meglévő EMR-rendszerébe) a részt vevő kórház végrehajtó egységére történő felvételkor, és másodlagosnak tekintik. beavatkozások (pl. palliatív ellátás) pontszámuk alapján.

A kiválasztott HOMR-eszköz által azonosított minden egyes személynek legalább két további értékelésben kell részesülnie, hogy kiszűrje a súlyos tüneteket és a beteg kívánságát, hogy részt vegyen a fejlett gondozási tervezésben (ACP):

1. Edmonton Symptom Assessment System Revised (ESAS-R): a 6-nál nagyobb pontszámok „súlyos”-ként lesznek megjelölve. Az egyes klinikai csoportok ezt követően dönthetnek úgy, hogy a páciensnek megfelelően kezelik a tüneteket, vagy konzultálhatnak egy PC-csoporttal.
2. 4 elemből álló Advanced Care Planning Engagement Survey: A 3-4-es pontszámok azt jelzik, hogy a beteg kész megbeszélni az ACP-t a klinikai csapat egy tagjával. A klinikai csoportok dönthetnek úgy, hogy maguk vitatják meg az ACP-t és az ellátás céljait (GoC), aktiválják a helyi ACP/GoC beavatkozást, vagy szétosztják az ACP-dokumentációkat (pl. SpeakUp források), adott esetben.

Az mHOMR/HOMR-Now! A beavatkozás az egyes helyszíneken a Minőségi Megvalósítási Keretrendszer szerint 4 fázist követ:

1. Helyspecifikus szempontok

   Az mHOMR/HOMR-Now! alkalmazás esetén három stratégiát használnak a megvalósítás helyspecifikus kontextushoz való igazítására, beleértve az igényeket, az erőforrásokat, az alkalmasságot, a kapacitást és a felkészültséget. Először is, a koordinációs és megvalósítási kutatócsoport tagjai gyakorlatilag részletes felkészültségi értékelést végeznek, hogy meghatározzák az alkalmazás megvalósításának legjobb módját, figyelembe véve az egyes helyszínek helyi környezetét. Másodszor, félig strukturált fókuszcsoportos interjúkat tartanak gyakorlatilag minden helyszínen az implementációs csapattal (azaz egy végrehajtó bajnokkal, a megvalósítás vezetőjével, a klinikai vezetővel és az információs technológiai vezetővel), valamint a HOMR alkalmazás kimenetével együttműködő személyzettel ( azaz vagy az értesítés címzettje vagy szereplői). Végül a megvalósítási csapat kiválasztott tagjait személyesen virtuálisan meginterjúvolják, hogy meghatározzák a helyszín-specifikus megvalósítási akadályokat és elősegítőket.

   Figyelembe véve a helyszín egyedi kontextusát, a vizsgálók ezután az érdekelt felekkel együttműködve meghatározzák azokat a további beavatkozásokat, amelyeket az egyes helyszíneken végre kell hajtani, miután az alkalmazás megállapította, hogy a betegnél fokozott a halálozási kockázat és a kielégítetlen palliatív szükségletek. A másodlagos beavatkozások meghatározásakor figyelembe kell venni a normál munkafolyamatot és az egyes helyszíneken rendelkezésre álló erőforrásokat. Ezeknek a beavatkozásoknak a részleteit az egyes helyszínek egyedi protokollja tartalmazza.

2. Informatikai infrastruktúra létrehozása a megvalósításhoz minden telephelyen

   Az mHOMR vagy a HOMR-Now logisztikája! Az alkalmazást minden telephelyen megvitatják az informatikai vezetővel, hogy meghatározzák az elektronikus egészségügyi nyilvántartásban (EHR) történő megvalósítás technikai megközelítését, beleértve azt is, hogy melyik alkalmazás lenne a legmegfelelőbb a megvalósításhoz, figyelembe véve az egyes helyszíneken meglévő EHR-t. Egyes EHR-platformokat egynél több webhely használ; így az egy EHR-re levezetett megoldásokat szükség szerint megosztják a többi partnerrel.

   Miután meghatározták az egyes helyszínekre vonatkozó konkrét technikai megvalósítási folyamatot, elektronikus és nyomtatott oktatási anyagokat fejlesztenek ki, amelyek az egyes telephelyeken dolgozókat tanítják az mHOMR/HOMR-Now!-ról, az alkalmazás működéséről és az értesítés megérkezésekor megteendő lépésekről.

3. Az mHOMR/HOMR-Now! fejlesztése, telepítése és folyamatos támogatása! Végrehajtás

   Az alkalmazás integrálását az egyes telephelyek EHR-ébe a telephelyi informatikai vezető kezeli, és teszteli annak biztosítására, hogy az alkalmazás helyesen számolja ki a halálozási kockázati pontszámokat, és értesítse a gondozási csapat megfelelő tagjait. Amint ez megtörtént, minden webhely „élőbe” indító eseménynek ad otthont, amely segít felkelteni a figyelmet, a lelkesedést és a beavatkozás elfogadását.

   A következő hat-kilenc hónapban (a telephely finanszírozási forrásától függően) az alkalmazás „élőben” fog megjelenni minden helyszínen, aktívan azonosítva az újonnan felvett betegeket, és értesítve a gondozási csapatokat, hogy végezzék el az ESAS-R és a 4 elemes ACP elkötelezettségi felmérést. megfelelő. Minden további helyszínspecifikus beavatkozást is végrehajtanak.

   A folyamatok és az eredmények értékelésére is sor kerül a 3. szakaszban. Az 1. fázisú interjúkon és fókuszcsoportokon kívül ezek az értékelések a következőket foglalják magukban: (1) egy második félig strukturált interjúsorozat a megvalósítási csapat tagjaival minden helyszínen, hogy megvizsgálják az mHOMR alkalmazás sikeres megvalósításához kapcsolódó meghatározó tényezőket; (2) egy diagram áttekintése a klinikai és végrehajtási eredmények vizsgálatára, és; (3) az ICES-nél tárolt kapcsolódó egészségügyi adminisztratív adatok elemzése a hosszú távú klinikai eredmények értékelése érdekében.

4. Az mHOMR/HOMR-Now folyamatos fejlesztése! Megvalósítás (az 1-3. fázissal párhuzamosan)

Telekonferenciák és hírlevelek útján minden oldal rendszeresen frissül a tanulmányi előrehaladásról. Ezek a kommunikációk emellett megosztják egymással a tanulságokat a webhelyek között a végrehajtás javítása érdekében a legjobb gyakorlatok kialakítása és a végrehajtási akadályok leküzdésére szolgáló stratégiák azonosítása révén. Ezen túlmenően ez a folyamat tájékoztatni fogja az alkalmazást a jövőben más kórházakban is.

Az összes klinikai másodlagos kimenetelt a HOMR-pozitív betegeknél mérik 6-9 hónapig a bevezetés előtt és után, és követik a vizsgálati követés végéig (a kórházi elbocsátás után egy évig) vagy a halálig. Míg ezen eredmények mindegyikét mérik, összesítik és összekapcsolják az ICES-nél tárolt adatbázisokkal, az egyes helyszíni adatokból származó eredményeket a palliatív ellátás, a tünetkezelés és a fejlett ellátástervezés meglévő klinikai legjobb gyakorlatainak előmozdítása révén a betegellátás javítására használják fel. Ebben az értelemben a klinikai másodlagos kimenetelű mérőszámok a folyamatos minőségjavítás indikátoraiként is szolgálnak majd minden kórházban.