Klinisk overvåkingsverktøy for å screene for udekkede palliative behov blant pasienter i det siste leveåret (HOMR)

Nylig beskrev van Walraven et al. Hospital One-year Mortality Risk (HOMR)-score for å forutsi 1-års dødelighet for pasienter innlagt på sykehus. HOMR er basert på 12 administrative datapunkter rutinemessig kodet av sykehus ved utskrivningstidspunktet og tilgjengelig i CIHI Discharge Abstract Database. Modellen er eksternt validert med utmerket diskriminering og kalibrering. Blant HOMRs 12 datafelt er ni rutinemessig tilgjengelige i den elektroniske helsejournalen (EHR) på tidspunktet for innleggelsen i Ontario. Ved å bruke en metode som ligner på den som ble brukt til å utlede HOMR, utviklet etterforskerne en "modifisert" HOMR (mHOMR) modell basert på de ni datafeltene som var tilgjengelige på tidspunktet for innleggelsen. mHOMR hadde sammenlignbar nøyaktighet som HOMR (C-statistikk .89 vs .92, henholdsvis). I tillegg er det nylig utviklet og validert en oppdatert versjon av mHOMR, kalt HOMR Now!, som har samme c-statistikk som den originale HOMR (.92), men som er beregnet ved hjelp av ti datafelt og en interaksjon tilgjengelig i mange sykehusinnleggelsesdata , lik mHOMR. Ved å bruke enten mHOMR eller HOMR Now! kan sykehus hente inn innleggelsesdata fra EMR og beregne hver pasients dødelighetsrisiko ved innleggelse. Hvis en pasients dødelighetsrisiko overstiger en forhåndsdefinert terskel, vil søknaden sende en melding til deres kliniske team som ber dem vurdere og adressere udekkede palliative behov.

mHOMR har blitt implementert i fire sykehus i Ontario til dags dato og har blitt tilpasset til å fungere med forskjellige EPJer. mHOMR-søknaden identifiserte en kjønnsbalansert kohort av generelt eldre pasienter (gjennomsnittsalder på 83 år) som ble innlagt i flere dager (median oppholdstid på 5 dager) og utskrevet i live (89%), noe som betyr at de ikke var i sin endelige dager i livet og det ville være mulighet for å screene for udekkede behov og delta i omsorgsplanlegging. En andre pilotstudie fant at >90 % av pasientene identifisert av søknaden hadde et udekket palliativt behov - enten et alvorlig symptom eller et ønske om å diskutere ACP med en lege eller begge deler - og at pasienter med høyere mHOMR-skåre hadde mer alvorlige symptomer. Søknaden identifiserte fortrinnsvis pasienter med ikke-kreftsykdommer – de fleste ble innlagt med en skrøpelighetsrelatert tilstand (56,8 %), etterfulgt av organsvikt i sluttstadiet (23,5 %) og kreft (20 %) – noe som betyr at verktøyet ikke gjorde det. viser en partiskhet mot kreft, men identifiserte i stedet pasienter som reflekterte den faktiske befolkningen av døende kanadiere. Disse resultatene ligner funn fra HOMR Now! valideringsarbeid. Videre fant etterforskere at <50 % av de som ble identifisert av mHOMR hadde en dokumentert palliativ behandlingskonsultasjon eller Goals of Care-diskusjon, men etter integreringen av mHOMR-varslinger i eksisterende arbeidsflyt, økte forekomsten av tidlige Goals of Care-diskusjoner og palliativ omsorgskonsultasjon betydelig. I tillegg viser kvalitative resultater at applikasjonen er akseptabel for både pasienter og klinikere.

Både mHOMR og HOMR nå! applikasjoner er ment å være en pålitelig og nøyaktig "trigger" for å forbedre effektiviteten til enhver palliativ intervensjon ved å fokusere oppmerksomheten på en liten gruppe pasienter med høy risiko for død og udekkede palliative behov. Begge applikasjonene kan også være allsidige avhengig av situasjonen - det produserer en numerisk risikoutgang i stedet for et binært ja/nei som overraskelsesspørsmålet, Gold Standards Framework eller NECPAL-verktøyene, slik at brukeren kan bestemme hvilken terskel som skal brukes for å identifisere "høy risiko" " pasienter. Dermed kan organisasjoner som er opptatt av effektiv bruk av begrensede ressurser sette en høyere dødelighetsterskel, mens organisasjoner som bruker mer skalerbare intervensjoner kan senke dødelighetsterskelen.

Gitt den første suksessen til mHOMR og HOMR Now! applikasjoner for å identifisere udekkede behov for palliativ behandling på en akseptabel måte blant pasienter som nærmer seg slutten av livet, er neste trinn å implementere og grundig evaluere de umiddelbare langsiktige effektene av denne svært skalerbare intervensjonen i en stor populasjon for å avgjøre om den forbedres screenings- og dokumentasjonsprosesser og fører til slutt til bedre resultater for pasienter, familiemedlemmer og helsevesenet som helhet. For å oppnå dette målet har etterforskere inngått samarbeid med tolv akuttsykehus fra hele Ontario for å implementere mHOMR/HOMR-Now! innblanding.

Objektiv

For å avgjøre om implementering av en mHOMR eller HOMR Now! applikasjon for å identifisere pasienter med økt risiko for død og utløse screening for udekkede palliative behov forbedrer (1) identifisering og dokumentasjon av disse behovene og (2) behandling ved livets slutt som gis til pasienter.

Intervensjon-implementeringsprosedyrer

Hver innlagte pasient på hvert sted vil automatisk bli gitt intervensjonen (en mHOMR eller HOMR Now! Score, avhengig av hvilken applikasjon som lettest kan integreres i hvert nettsteds eksisterende EMR-system) ved innleggelse til en implementerende enhet ved et deltakende sykehus og vurderes som sekundær intervensjoner (dvs. palliativ behandling) basert på deres poengsum.

Som et minimum bør hvert individ identifisert av det valgte HOMR-verktøyet motta ytterligere to vurderinger for å screene for alvorlige symptomer og pasientens ønske om å delta i avansert omsorgsplanlegging (ACP):

1. Edmonton Symptom Assessment System Revided (ESAS-R): score på >6 vil bli flagget som "alvorlig". Individuelle kliniske team kan deretter velge å adressere symptomene som passer for pasienten, eller konsultere et PC-team.
2. 4-punkts undersøkelse om engasjement for avansert omsorgsplanlegging: Poeng på 3-4 indikerer at en pasient er klar til å diskutere ACP med et medlem av det kliniske teamet. Kliniske team kan velge å diskutere ACP og mål for omsorg (GoC) selv, aktivere en lokal ACP/GoC-intervensjon eller distribuere ACP-dokumentasjon (f.eks. SpeakUp-ressurser), etter behov.

Implementering av mHOMR/HOMR-Now! intervensjon på hvert nettsted vil følge 4 faser informert av Quality Implementation Framework:

1. Nettstedsspesifikke hensyn

   For å lette vellykket implementering av mHOMR/HOMR-Now! applikasjon, vil tre strategier bli brukt for å skreddersy implementering til den stedsspesifikke konteksten, inkludert behov, ressurser, tilpasning, kapasitet og beredskap. For det første vil medlemmer av koordinerings- og implementeringsforskningsteamet praktisk talt gjennomføre en detaljert beredskapsvurdering for å finne den beste måten å implementere applikasjonen gitt den lokale konteksten på hvert nettsted. For det andre vil semistrukturerte fokusgruppeintervjuer bli holdt praktisk talt på hvert sted med implementeringsteamet (dvs. en executive champion, implementeringsleder, klinisk leder og informasjonsteknologileder), samt ansatte som vil samhandle med HOMR-applikasjonens utdata ( dvs. enten mottaker av eller aktører på meldingen). Til slutt vil utvalgte medlemmer av implementeringsteamet bli virtuelt intervjuet individuelt for å finne stedspesifikke implementeringsbarrierer og tilretteleggere.

   Tatt i betraktning den unike stedskonteksten, vil etterforskerne deretter samarbeide med interessenter for å bestemme de ekstra intervensjonene som hvert sted vil implementere når en pasient har blitt identifisert som å ha økt risiko for dødelighet og udekkede palliative behov av applikasjonen. Spesielt vil fastsettelse av sekundære intervensjoner vurdere den normale arbeidsflyten og ressursene som er tilgjengelige på hvert sted. Detaljer om disse intervensjonene vil bli gitt i hvert nettsteds individuelle protokoll.

2. Etablering av informasjonsteknologiinfrastruktur for implementering på hvert sted

   Logistikken til mHOMR eller HOMR-Now! søknaden vil bli diskutert med IT-lederen på hvert sted for å bestemme den tekniske tilnærmingen for implementering i den elektroniske helsejournalen (EPJ), inkludert hvilken applikasjon som vil være mest hensiktsmessig å implementere gitt hvert nettsteds eksisterende EPJ. Noen EPJ-plattformer brukes av mer enn ett nettsted; Derfor vil løsninger som er utledet for én EPJ deles mellom andre partnere etter behov.

   Når den spesifikke tekniske implementeringsprosessen er definert for hvert nettsted, vil elektronisk og trykt pedagogisk materiale bli utviklet for å lære personalet på hvert nettsted om mHOMR/HOMR-Now!, hvordan applikasjonen fungerer, og trinn de må ta når de mottar et varsel.

3. Utvikling, distribusjon og løpende støtte for mHOMR/HOMR-Now! Gjennomføring

   Integrering av applikasjonen i hvert nettsteds EPJ vil bli administrert av nettstedets IT-leder og testet for å sikre at applikasjonen beregner dødelighetsrisikoskårene korrekt og varsler de aktuelle medlemmene av omsorgsteamet. Når dette er fullført, vil hvert nettsted være vertskap for en "go-live" kick-off-arrangement for å bidra til å skape bevissthet, entusiasme og opptak av intervensjonen.

   I løpet av de neste seks til ni månedene (avhengig av nettstedets finansieringskilde), vil søknaden være "live" på hvert nettsted, aktivt identifisere nylig innlagte pasienter og varsle omsorgsteam om å gjennomføre ESAS-R og 4-element ACP Engagement Survey som passende. Eventuelle ytterligere stedsspesifikke intervensjoner vil også bli implementert.

   Prosess- og resultatevalueringer vil også finne sted i fase 3. I tillegg til fase 1-intervjuer og fokusgrupper, vil disse evalueringene omfatte: (1) et andre sett med semi-strukturerte intervjuer med medlemmer av implementeringsteamet på hvert sted for å undersøke determinante faktorer knyttet til vellykket implementering av mHOMR-applikasjonen; (2) en kartgjennomgang for å undersøke kliniske og implementeringsresultater, og; (3) analyse av tilknyttede helseadministrative data holdt ved ICES for å evaluere langsiktige kliniske resultater.

4. Kontinuerlig forbedring av mHOMR/HOMR-Nå! Implementering (samtidig med fase 1-3)

Hvert nettsted vil bli jevnlig oppdatert med studiefremgang gjennom telekonferanser og nyhetsbrev. Denne kommunikasjonen vil også dele læring på tvers av nettsteder for å forbedre implementeringen gjennom etablering av beste praksis og identifisering av strategier for å overvinne implementeringsbarrierer. I tillegg vil denne prosessen informere om implementering av applikasjonen i andre sykehus i fremtiden.

Alle kliniske sekundære utfall vil bli målt for HOMR-positive pasienter i seks til ni måneder før og etter implementering, og fulgt til slutten av studieoppfølgingen (opptil ett år etter utskrivning fra sykehus) eller død. Mens hvert av disse resultatene vil bli målt, aggregert og koblet til databaser som holdes på ICES, vil resultater fra individuelle stedsdata bli brukt til å forbedre pasientbehandlingen ved å drive eksisterende klinisk beste praksis for palliativ behandling, symptombehandling og avansert behandlingsplanlegging. Slik sett vil de kliniske sekundære utfallsmålene også tjene som indikatorer for kontinuerlig kvalitetsforbedring ved hvert enkelt sykehus.