Nástroj klinického dohledu pro screening nesplněných paliativních potřeb mezi pacienty v posledním roce života (HOMR)

Nedávno van Walraven et al popsali skóre nemocničního jednoletého rizika úmrtnosti (HOMR) pro predikci 1leté úmrtnosti u pacientů přijatých do nemocnice. HOMR je založeno na 12 administrativních datových bodech běžně kódovaných nemocnicemi v době propuštění a dostupných v databázi CIHI Discharge Abstract Database. Model byl externě ověřen s vynikající diskriminací a kalibrací. Z 12 datových polí HOMR je devět běžně dostupných v elektronickém zdravotním záznamu (EHR) v době přijetí v Ontariu. Pomocí metody podobné metodě použité k odvození HOMR vyšetřovatelé vyvinuli „upravený“ model HOMR (mHOMR) založený na devíti datových polích dostupných v době přijetí. mHOMR měl srovnatelnou přesnost jako HOMR (C-statistika 0,89 oproti 0,92, respektive). Kromě toho byla nedávno vyvinuta a ověřena aktualizovaná verze mHOMR, nazvaná HOMR Now!, která má stejnou c-statistiku jako původní HOMR (0,92), ale je vypočítána pomocí deseti datových polí a interakcí dostupných v mnoha údajích o přijetí do nemocnic. , podobně jako mHOMR. Pomocí mHOMR nebo HOMR Now! jsou nemocnice schopny získat data o přijetí z EMR a vypočítat riziko úmrtnosti každého pacienta při přijetí. Pokud riziko úmrtnosti kteréhokoli pacienta překročí předem definovanou hranici, aplikace odešle zprávu jejich klinickému týmu s výzvou k posouzení a řešení nesplněných paliativních potřeb.

mHOMR byl dosud implementován ve čtyřech nemocnicích v Ontariu a byl přizpůsoben pro práci s různými EHR. Aplikace mHOMR identifikovala genderově vyváženou kohortu obecně starších pacientů (průměrný věk 83 let), kteří byli přijati na několik dní (střední délka pobytu 5 dní) a propuštěni živí (89 %), což znamená, že nebyli v konečném důsledku. dnů života a byla by zde příležitost prověřovat nenaplněné potřeby a podílet se na plánování péče. Druhá pilotní studie zjistila, že > 90 % pacientů identifikovaných aplikací mělo nesplněnou paliativní potřebu – buď závažný symptom, nebo touhu diskutovat o ACP s lékařem nebo obojí – a že pacienti s vyšším skóre mHOMR měli závažnější příznaky. Aplikace přednostně identifikovala pacienty s nerakovinným onemocněním – většina byla přijata se stavem souvisejícím s křehkostí (56,8 %), následovalo selhání orgánů v konečném stádiu (23,5 %) a rakovina (20 %) – což znamená, že nástroj nebyl ukazují zaujatost vůči rakovině, ale místo toho identifikovali pacienty, kteří odráželi skutečnou populaci umírajících Kanaďanů. Tyto výsledky jsou podobné zjištěním z HOMR Now! validační práce. Kromě toho vyšetřovatelé zjistili, že < 50 % osob identifikovaných pomocí mHOMR mělo zdokumentovanou konzultaci o paliativní péči nebo diskusi o cílech péče, ale po integraci oznámení mHOMR do stávajícího pracovního postupu se výskyt časných diskusí o cílech péče a konzultací o paliativní péči významně zvýšil. Navíc kvalitativní výsledky ukazují, že aplikace je přijatelná jak pro pacienty, tak pro klinické lékaře.

Jak mHOMR, tak HOMR Now! aplikace mají být spolehlivým a přesným „spouštěčem“ ke zlepšení účinnosti jakékoli paliativní intervence zaměřením pozornosti na malou skupinu pacientů s vysokým rizikem úmrtí a nenaplněnými paliativními potřebami. Obě aplikace mohou být také všestranné v závislosti na situaci – vytváří numerický rizikový výstup spíše než binární ano/ne jako Surprise Question, Gold Standards Framework nebo NECPAL nástroje, takže se uživatel může rozhodnout, jaký práh použít pro identifikaci „vysokého rizika“. "pacienti. Organizace zabývající se efektivním využíváním omezených zdrojů by tedy mohly nastavit vyšší práh úmrtnosti, zatímco organizace využívající škálovatelnější zásahy by mohly práh úmrtnosti snížit.

Vzhledem k počátečnímu úspěchu mHOMR a HOMR Now! aplikací při identifikaci nenaplněných potřeb paliativní péče přijatelným způsobem mezi pacienty blížícími se ke konci života, dalším krokem je implementace a důsledné vyhodnocení okamžitých dlouhodobých účinků této vysoce škálovatelné intervence u velké populace s cílem určit, zda se zlepšuje. screeningové a dokumentační procesy a v konečném důsledku vede k lepším výsledkům pro pacienty, rodinné příslušníky a zdravotnický systém jako celek. K dosažení tohoto cíle se výzkumníci spojili s dvanácti nemocnicemi akutní péče z celého Ontaria, aby zavedli mHOMR/HOMR-Now! zásah.

Objektivní

Chcete-li zjistit, zda implementace mHOMR nebo HOMR Now! aplikace k identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem úmrtí a spouštění screeningu pro nenaplněné paliativní potřeby zlepšuje (1) identifikaci a dokumentaci těchto potřeb a (2) péči poskytovanou pacientům na konci života.

Postupy intervence-implementace

Každému hospitalizovanému pacientovi na každém pracovišti bude automaticky poskytnuta intervence (skóre mHOMR nebo HOMR Now!, v závislosti na tom, kterou aplikaci lze nejsnáze integrovat do stávajícího systému EMR na každém pracovišti) po přijetí do implementační jednotky v zúčastněné nemocnici a zvažováno pro sekundární zásahy (tj. paliativní péče) na základě jejich skóre.

Každý jedinec identifikovaný zvoleným nástrojem HOMR by měl minimálně obdržet dvě další vyšetření, aby se zjistily závažné symptomy a pacientova touha zapojit se do pokročilého plánování péče (ACP):

1. Edmonton Symptom Assessment System Revised (ESAS-R): skóre >6 bude označeno jako „závažné“. Jednotlivé klinické týmy si pak mohou vybrat, zda budou symptomy řešit tak, jak je to pro pacienta vhodné, nebo se mohou poradit s týmem PC.
2. 4položkový průzkum plánování zapojení do pokročilé péče: Skóre 3–4 značí, že pacient je připraven diskutovat o ACP s členem klinického týmu. Klinické týmy se mohou rozhodnout diskutovat o ACP a cílech péče (GoC) samy, aktivovat místní intervenci ACP/GoC nebo distribuovat dokumentaci ACP (např. zdroje SpeakUp), podle potřeby.

Implementace mHOMR/HOMR-Now! intervence v každé lokalitě bude následovat ve 4 fázích podle Rámce pro implementaci kvality:

1. Úvahy specifické pro web

   Pro usnadnění úspěšné implementace mHOMR/HOMR-Now! Při aplikaci budou použity tři strategie k přizpůsobení implementace konkrétnímu kontextu lokality, včetně potřeb, zdrojů, vhodnosti, kapacity a připravenosti. Za prvé, členové koordinačního a implementačního výzkumného týmu virtuálně provedou podrobné posouzení připravenosti, aby určili nejlepší způsob implementace aplikace s ohledem na místní kontext každé lokality. Zadruhé, polostrukturované rozhovory s cílovými skupinami se budou konat virtuálně na každém místě s realizačním týmem (tj. výkonným šampionem, vedoucím implementace, klinickým vedoucím a vedoucím informačních technologií) a také zaměstnanci, kteří budou interagovat s výstupem aplikace HOMR ( tj. buď příjemce nebo účastníci oznámení). Nakonec budou vybraní členové realizačního týmu individuálně virtuálně dotazováni, aby se určily specifické překážky implementace a facilitátoři.

   S ohledem na jedinečný kontext místa budou vyšetřovatelé spolupracovat se zúčastněnými stranami na určení dalších intervencí, které každé pracoviště zavede, jakmile bude pacient identifikován jako pacient se zvýšeným rizikem úmrtnosti a nenaplněnými paliativními potřebami aplikací. Určení sekundárních zásahů bude brát v úvahu běžný pracovní postup a zdroje dostupné na každém pracovišti. Podrobnosti o těchto intervencích budou uvedeny v individuálním protokolu každého pracoviště.

2. Zřízení infrastruktury informačních technologií pro implementaci na každém místě

   Logistika mHOMR nebo HOMR-Now! aplikace bude prodiskutována s vedoucím IT na každém pracovišti, aby se určil technický přístup k implementaci v elektronickém zdravotním záznamu (EHR), včetně toho, kterou aplikaci by bylo nejvhodnější implementovat s ohledem na stávající EHR každého pracoviště. Některé platformy EHR používá více než jedno pracoviště; takže řešení odvozená pro jeden EHR budou podle potřeby sdílena mezi ostatními partnery.

   Jakmile bude pro každé pracoviště definován specifický proces technické implementace, bude vyvinut elektronický a tištěný vzdělávací materiál, který zaměstnancům na každém pracovišti poskytne informace o mHOMR/HOMR-Now!, o tom, jak aplikace funguje, a o krocích, které je třeba podniknout, když obdrží upozornění.

3. Vývoj, nasazení a průběžná podpora pro mHOMR/HOMR-Now! Implementace

   Integrace aplikace do EHR každého pracoviště bude řízena vedoucím IT pracoviště a testována, aby bylo zajištěno, že aplikace správně vypočítává skóre rizika úmrtnosti a informuje příslušné členy týmu péče. Jakmile to bude dokončeno, bude každé místo hostit „zahajovací“ akci, která pomůže zvýšit povědomí, nadšení a přijetí intervence.

   V následujících šesti až devíti měsících (v závislosti na zdroji financování lokality) bude aplikace „v provozu“ na každém pracovišti, bude aktivně identifikovat nově přijaté pacienty a informovat pečovatelské týmy, aby provedly ESAS-R a 4-položkový průzkum angažovanosti ACP jako odpovídající. Budou také realizovány jakékoli další místně specifické zásahy.

   Během fáze 3 dojde také k hodnocení procesů a výsledků. Kromě rozhovorů fáze 1 a fokusních skupin budou tato hodnocení zahrnovat: (1) druhý soubor polostrukturovaných rozhovorů se členy realizačního týmu na každém místě za účelem prozkoumání určujících faktorů spojených s úspěšnou implementací aplikace mHOMR; (2) přehled map k prozkoumání klinických a implementačních výsledků a; (3) analýza souvisejících zdravotnických administrativních údajů uchovávaných v ICES za účelem vyhodnocení dlouhodobých klinických výsledků.

4. Neustálé zlepšování mHOMR/HOMR-Nyní! Implementace (souběžně s fázemi 1-3)

Každý web bude pravidelně aktualizován o průběhu studia prostřednictvím telekonferencí a zpravodajů. Tato komunikace bude také sdílet poznatky napříč lokalitami, aby se zlepšila implementace prostřednictvím zavedení osvědčených postupů a identifikace strategií k překonání překážek implementace. Kromě toho bude tento proces v budoucnu informovat o implementaci aplikace v jiných nemocnicích.

Všechny klinické sekundární výsledky budou měřeny u HOMR pozitivních pacientů po dobu šesti až devíti měsíců před a po implementaci a budou sledovány až do konce studie (až jeden rok po propuštění z nemocnice) nebo do smrti. Zatímco každý z těchto výsledků bude měřen, agregován a propojen s databázemi uchovávanými v ICES, výsledky z údajů z jednotlivých míst budou použity ke zlepšení péče o pacienty tím, že budou řízeny stávající klinické osvědčené postupy pro paliativní péči, zvládání symptomů a pokročilé plánování péče. V tomto smyslu budou měření sekundárních klinických výsledků také sloužit jako indikátory pro neustálé zlepšování kvality v každé nemocnici.