삶의 마지막 해에 환자의 충족되지 않은 완화 요구를 선별하기 위한 임상 감시 도구 (HOMR)

최근 van Walraven 등은 병원에 입원한 환자의 1년 사망률을 예측하기 위한 병원 1년 사망률 위험(HOMR) 점수를 설명했습니다. HOMR은 퇴원 당시 병원에서 일상적으로 코딩하고 CIHI 퇴원 요약 데이터베이스에서 사용할 수 있는 12개의 관리 데이터 포인트를 기반으로 합니다. 이 모델은 뛰어난 식별력과 보정으로 외부에서 검증되었습니다. HOMR의 12개 데이터 필드 중 9개는 온타리오주 입학 당시 전자 건강 기록(EHR)에서 일상적으로 사용할 수 있습니다. HOMR을 도출하는 데 사용된 것과 유사한 방법을 사용하여 조사관은 입학 당시 사용 가능한 9개의 데이터 필드를 기반으로 "수정된" HOMR(mHOMR) 모델을 개발했습니다. mHOMR은 HOMR과 비슷한 정확도를 보였습니다(C-통계량 .89 대 .92, 각기). 또한 mHOMR의 업데이트된 버전은 최근에 HOMR Now!라는 이름으로 개발 및 검증되었습니다. 이 버전은 원래 HOMR(.92)과 동일한 c-통계량을 갖지만 10개의 데이터 필드와 많은 병원 입원 데이터에서 사용할 수 있는 상호 작용을 사용하여 계산됩니다. , mHOMR과 유사합니다. 병원은 mHOMR 또는 HOMR Now!를 사용하여 EMR에서 입원 데이터를 검색하고 입원 시 각 환자의 사망 위험을 계산할 수 있습니다. 환자의 사망 위험이 미리 정의된 임계값을 초과하는 경우 애플리케이션은 임상 팀에 미충족 완화 요구를 평가하고 해결하라는 메시지를 보냅니다.

mHOMR은 현재까지 온타리오의 4개 병원에서 구현되었으며 다양한 EHR과 함께 작동하도록 조정되었습니다. mHOMR 애플리케이션은 일반적으로 노인 환자(평균 연령 83세)의 성별 균형 코호트를 식별했으며 이들은 며칠 동안 입원(중간 체류 기간 5일)하고 살아서 퇴원했습니다(89%). 그리고 충족되지 않은 요구 사항을 선별하고 치료 계획에 참여할 기회가 있을 것입니다. 두 번째 파일럿 연구에서는 응용 프로그램에서 식별된 환자의 >90%가 충족되지 않은 완화적 요구(심각한 증상 또는 의사와 ACP에 대해 논의하려는 욕구 또는 두 가지 모두)를 가지고 있으며 mHOMR 점수가 더 높은 환자는 더 심각한 증상을 나타냄을 발견했습니다. 이 응용 프로그램은 암이 아닌 질병이 있는 환자를 우선적으로 식별했습니다. 대부분은 허약 관련 상태(56.8%)로 입원했으며 말기 장기 부전(23.5%), 암(20%)이 그 뒤를 이었습니다. 암에 대한 편견을 보였지만 대신 죽어가는 캐나다인의 실제 인구를 반영한 ​​환자를 식별했습니다. 이러한 결과는 HOMR Now!의 결과와 유사합니다. 검증 작업. 또한 조사관은 mHOMR로 식별된 환자의 50% 미만이 문서화된 완화 치료 상담 또는 치료 목표 토론을 가졌음을 발견했지만 mHOMR 알림을 기존 작업 흐름에 통합한 후 초기 치료 목표 토론 및 완화 치료 상담의 발생률이 크게 증가했습니다. 또한 질적 결과는 환자와 임상의 모두에게 응용 프로그램이 수용 가능함을 보여줍니다.

이제 mHOMR과 HOMR 모두! 응용 프로그램은 사망 위험이 높고 완화 치료가 필요하지 않은 소수의 환자 그룹에 주의를 집중하여 완화 중재의 효과를 개선하기 위한 신뢰할 수 있고 정확한 "트리거"가 되도록 고안되었습니다. 두 애플리케이션 모두 상황에 따라 다재다능할 수 있습니다. Surprise Question, Gold Standards Framework 또는 NECPAL 도구와 같은 이진 예/아니오가 아닌 숫자 위험 출력을 생성하므로 사용자는 "높은 위험"을 식별하는 데 사용할 임계값을 결정할 수 있습니다. " 환자. 따라서 제한된 자원의 효율적인 사용에 관심이 있는 조직은 더 높은 사망률 임계값을 설정할 수 있는 반면, 더 확장 가능한 개입을 사용하는 조직은 사망률 임계값을 낮출 수 있습니다.

mHOMR 및 HOMR Now의 초기 성공을 감안할 때! 임종에 가까워진 환자들 사이에서 수용 가능한 방식으로 충족되지 않은 완화 치료 요구를 식별하는 응용 프로그램, 다음 단계는 개선 여부를 결정하기 위해 대규모 인구에서 이 고도로 확장 가능한 개입의 즉각적인 장기 효과를 구현하고 엄격하게 평가하는 것입니다. 스크리닝 및 문서화 프로세스는 궁극적으로 환자, 가족 및 의료 시스템 전체에 더 나은 결과를 가져옵니다. 이 목표를 달성하기 위해 조사관은 온타리오 전역의 12개 급성 치료 병원과 협력하여 mHOMR/HOMR-Now! 간섭.

목적

mHOMR 또는 HOMR Now의 구현 여부를 결정하려면! 사망 위험이 높은 환자를 식별하고 충족되지 않은 완화적 요구에 대한 트리거 스크리닝을 위한 애플리케이션은 (1) 그러한 요구의 식별 및 문서화, (2) 환자에게 제공되는 임종 치료를 개선합니다.

개입 실행 절차

각 사이트의 모든 입원 환자는 참여 병원의 구현 부서에 입원할 때 자동으로 개입(mHOMR 또는 HOMR Now! 점수, 각 사이트의 기존 EMR 시스템에 가장 쉽게 통합될 수 있는 애플리케이션에 따라 다름)이 제공되며 2차 치료로 간주됩니다. 개입(즉, 완화 치료) 점수를 기반으로 합니다.

최소한 선택한 HOMR 도구로 식별된 각 개인은 심각한 증상과 고급 치료 계획(ACP)에 참여하려는 환자의 욕구를 선별하기 위해 두 가지 추가 평가를 받아야 합니다.

1. Edmonton Symptom Assessment System Revised(ESAS-R): >6의 점수는 '심각'으로 표시됩니다. 그런 다음 개별 임상 팀은 환자에게 적절하게 증상을 해결하도록 선택하거나 PC 팀과 상의할 수 있습니다.
2. 4개 항목 고급 관리 계획 참여 설문조사: 3~4점은 환자가 임상 팀원과 ACP를 논의할 준비가 되었음을 나타냅니다. 임상 팀은 ACP 및 치료 목표(GoC)를 스스로 논의하거나, 현지 ACP/GoC 중재를 활성화하거나, ACP 문서(예: SpeakUp 리소스), 해당하는 경우.

mHOMR/HOMR-Now 구현! 각 사이트에 대한 개입은 품질 구현 프레임워크에서 알려준 4단계를 따릅니다.

1. 사이트별 고려 사항

   mHOMR/HOMR-Now!의 성공적인 구현을 촉진하기 위해 요구 사항, 리소스, 적합성, 용량 및 준비 상태를 포함하여 사이트별 상황에 맞게 구현을 조정하기 위해 세 가지 전략이 사용됩니다. 첫째, 조정 및 구현 연구팀의 구성원은 가상으로 자세한 준비 상태 평가를 수행하여 각 사이트의 현지 상황을 고려하여 애플리케이션을 구현하는 최선의 방법을 결정합니다. 둘째, 반구조화된 포커스 그룹 인터뷰는 구현 팀(예: 임원 챔피언, 구현 책임자, 임상 책임자 및 정보 기술 책임자) 및 HOMR 응용 프로그램 출력과 상호 작용할 직원과 함께 각 사이트에서 가상으로 개최됩니다( 즉. 통지의 수신자 또는 행위자). 마지막으로, 구현 팀의 선별된 구성원은 사이트별 구현 장벽 및 촉진자를 결정하기 위해 개별적으로 가상 인터뷰를 합니다.

   고유한 현장 상황을 고려하여 조사관은 이해관계자와 협력하여 환자가 사망 위험이 높은 것으로 확인되고 응용 프로그램에 의해 충족되지 않은 완화적 요구가 있는 것으로 확인되면 각 현장에서 구현할 추가 개입을 결정합니다. 특히, 2차 개입의 결정은 각 사이트에서 사용할 수 있는 일반적인 작업 흐름과 리소스를 고려합니다. 이러한 개입에 대한 자세한 내용은 각 사이트의 개별 프로토콜에서 제공됩니다.

2. 각 현장에서 구현을 위한 정보 기술 인프라 구축

   mHOMR 또는 HOMR-Now의 물류! 응용 프로그램은 전자 건강 기록(EHR)에서 구현하기 위한 기술적 접근 방식을 결정하기 위해 각 사이트의 IT 책임자와 논의되며 각 사이트의 기존 EHR을 구현하는 데 가장 적합한 응용 프로그램을 포함합니다. 일부 EHR 플랫폼은 둘 이상의 사이트에서 사용됩니다. 따라서 하나의 EHR에 대해 도출된 솔루션은 적절하게 다른 파트너와 공유됩니다.

   각 사이트에 대한 구체적인 기술 구현 프로세스가 정의되면 전자 및 인쇄 교육 자료를 개발하여 각 사이트의 직원에게 mHOMR/HOMR-Now!, 응용 프로그램 작동 방식 및 알림을 받을 때 취해야 할 단계에 대해 교육할 것입니다.

3. mHOMR/HOMR-Now!에 대한 개발, 배포 및 지속적인 지원 구현

   응용 프로그램을 각 사이트의 EHR에 통합하는 작업은 사이트 IT 책임자가 관리하고 테스트하여 응용 프로그램이 사망 위험 점수를 올바르게 계산하고 치료 팀의 적절한 구성원에게 알리는지 확인합니다. 이 작업이 완료되면 각 사이트에서 개입에 대한 인식, 열정 및 이해를 높이는 데 도움이 되는 "가동" 킥오프 이벤트를 주최합니다.

   다음 6~9개월 동안(사이트의 자금 출처에 따라 다름) 응용 프로그램은 각 사이트에서 '실시간'으로 새로 입원한 환자를 적극적으로 식별하고 치료 팀에 ESAS-R 및 4개 항목 ACP 참여 설문 조사를 수행하도록 알립니다. 적절한. 추가 사이트별 개입도 구현됩니다.

   프로세스 및 결과 평가는 3단계에서도 발생합니다. 1단계 인터뷰 및 포커스 그룹 외에도 이러한 평가에는 다음이 포함됩니다. (2) 임상 및 구현 결과를 검토하기 위한 차트 검토, 그리고 (3) 장기 임상 결과를 평가하기 위해 ICES에서 보유한 연결된 건강 관리 데이터 분석.

4. mHOMR/HOMR의 지속적인 개선 - 지금! 시행(1~3단계 동시 진행)

각 사이트는 원격 회의 및 뉴스레터를 통해 연구 진행 상황을 정기적으로 업데이트합니다. 이러한 커뮤니케이션은 구현 장벽을 극복하기 위한 모범 사례 및 전략 식별을 통해 구현을 개선하기 위해 사이트 전체에서 학습 내용을 공유할 것입니다. 또한 이 프로세스는 향후 다른 병원에서 응용 프로그램의 구현을 알릴 것입니다.

모든 임상 2차 결과는 구현 전후 6~9개월 동안 HOMR 양성 환자에 대해 측정되고 연구 후속 조치 종료(퇴원 후 최대 1년) 또는 사망까지 추적됩니다. 이러한 각 결과는 ICES에 보관된 데이터베이스에 측정, 집계 및 연결되지만 개별 사이트 데이터의 결과는 완화 치료, 증상 관리 및 고급 치료 계획을 위한 기존 임상 모범 사례를 추진하여 환자 치료를 개선하는 데 사용됩니다. 이러한 의미에서 임상 2차 결과 측정은 각 병원에서 지속적인 품질 개선을 위한 지표 역할을 할 것입니다.