Strumento di sorveglianza clinica per lo screening dei bisogni palliativi insoddisfatti tra i pazienti nell'ultimo anno di vita (HOMR)

Recentemente, van Walraven et al. hanno descritto il punteggio HOMR (Hospital One-year Mortality Risk) per prevedere la mortalità a 1 anno per i pazienti ricoverati in ospedale. HOMR si basa su 12 punti dati amministrativi codificati di routine dagli ospedali al momento della dimissione e disponibili nel database CIHI Discharge Abstract. Il modello è stato validato esternamente con eccellente discriminazione e calibrazione. Tra i 12 campi di dati di HOMR, nove sono regolarmente disponibili nella cartella clinica elettronica (EHR) al momento del ricovero in Ontario. Utilizzando un metodo simile a quello utilizzato per derivare l'HOMR, i ricercatori hanno sviluppato un modello HOMR "modificato" (mHOMR) basato sui nove campi di dati disponibili al momento del ricovero. mHOMR aveva un'accuratezza paragonabile a HOMR (statistica C .89 contro .92, rispettivamente). Inoltre, è stata recentemente sviluppata e convalidata una versione aggiornata di mHOMR, chiamata HOMR Now!, che ha la stessa statistica c dell'HOMR originale (.92) ma viene calcolata utilizzando dieci campi di dati e un'interazione disponibile in molti dati di ricoveri ospedalieri , simile a mHOMR. Utilizzando mHOMR o HOMR Now!, gli ospedali sono in grado di recuperare i dati dei ricoveri dall'EMR e calcolare il rischio di mortalità di ciascun paziente al momento del ricovero. Se il rischio di mortalità di un paziente supera una soglia predefinita, l'applicazione invia un messaggio al team clinico invitandolo a valutare e affrontare le esigenze palliative non soddisfatte.

mHOMR è stato implementato fino ad oggi in quattro ospedali dell'Ontario ed è stato adattato per funzionare con diversi EHR. L'applicazione mHOMR ha identificato una coorte equilibrata per genere di pazienti generalmente anziani (età media di 83 anni) che sono stati ricoverati per diversi giorni (durata mediana della degenza di 5 giorni) e dimessi vivi (89%), il che significa che non erano nel loro ultimo giorni di vita e ci sarebbe l'opportunità di vagliare i bisogni insoddisfatti e partecipare alla pianificazione dell'assistenza. Un secondo studio pilota ha rilevato che più del 90% dei pazienti identificati dalla domanda presentava un bisogno palliativo insoddisfatto (un sintomo grave o il desiderio di discutere di ACP con un medico o entrambi) e che i pazienti con punteggi mHOMR più elevati presentavano sintomi più gravi. L'applicazione ha identificato preferenzialmente i pazienti con malattie diverse dal cancro, la maggior parte dei quali è stata ricoverata con una condizione correlata alla fragilità (56,8%), seguita da insufficienza d'organo allo stadio terminale (23,5%) e cancro (20%), il che significa che lo strumento non ha mostrano un pregiudizio verso il cancro, ma invece hanno identificato pazienti che riflettevano la popolazione effettiva di canadesi morenti. Questi risultati sono simili a quelli di HOMR Now! lavoro di convalida. Inoltre, i ricercatori hanno riscontrato che meno del 50% delle persone identificate da mHOMR aveva una consultazione documentata sulle cure palliative o una discussione sugli obiettivi della cura, ma dopo l'integrazione delle notifiche mHOMR nel flusso di lavoro esistente, l'incidenza delle prime discussioni sugli obiettivi della cura e della consultazione sulle cure palliative è aumentata in modo significativo. Inoltre, i risultati qualitativi mostrano che l'applicazione è accettabile sia per i pazienti che per i medici.

Sia mHOMR che HOMR Now! le applicazioni vogliono essere un "trigger" affidabile e preciso per migliorare l'efficacia di qualsiasi intervento palliativo focalizzando l'attenzione su un piccolo gruppo di pazienti con un alto rischio di morte e bisogni palliativi insoddisfatti. Entrambe le applicazioni possono anche essere versatili a seconda della situazione: producono un output di rischio numerico piuttosto che un binario sì/no come Surprise Question, Gold Standards Framework o gli strumenti NECPAL, quindi l'utente può decidere quale soglia utilizzare per identificare "ad alto rischio "pazienti. Pertanto, le organizzazioni interessate all'uso efficiente di risorse limitate potrebbero fissare una soglia di mortalità più elevata, mentre le organizzazioni che utilizzano interventi più scalabili potrebbero abbassare la soglia di mortalità.

Dato il successo iniziale di mHOMR e HOMR Now! applicazioni per identificare i bisogni di cure palliative insoddisfatte in modo accettabile tra i pazienti prossimi alla fine della vita, il passo successivo è implementare e valutare rigorosamente gli effetti immediati a lungo termine di questo intervento altamente scalabile in una vasta popolazione per determinare se migliora processi di screening e documentazione e, in ultima analisi, porta a risultati migliori per i pazienti, i familiari e il sistema sanitario nel suo insieme. Per raggiungere questo obiettivo, i ricercatori hanno collaborato con dodici ospedali per acuti di tutto l'Ontario per implementare mHOMR/HOMR-Now! intervento.

Obbiettivo

Per determinare se l'implementazione di un mHOMR o HOMR Now! l'applicazione per identificare i pazienti ad aumentato rischio di morte e attivare lo screening per i bisogni palliativi non soddisfatti migliora (1) l'identificazione e la documentazione di tali bisogni e (2) l'assistenza di fine vita fornita ai pazienti.

Procedure di intervento-attuazione

Ogni paziente ricoverato in ciascun centro riceverà automaticamente l'intervento (un punteggio mHOMR o HOMR Now!, a seconda dell'applicazione che può essere più facilmente integrata nel sistema EMR esistente di ciascun centro) al momento del ricovero presso un'unità di attuazione presso un ospedale partecipante e considerato per il secondo interventi (es. cure palliative) in base al loro punteggio.

Come minimo, ogni individuo identificato dallo strumento HOMR scelto dovrebbe ricevere due valutazioni aggiuntive per lo screening dei sintomi gravi e del desiderio del paziente di impegnarsi nella pianificazione dell'assistenza avanzata (ACP):

1. Edmonton Symptom Assessment System Revised (ESAS-R): i punteggi >6 saranno contrassegnati come "gravi". I singoli team clinici possono quindi scegliere di affrontare i sintomi in modo appropriato per il paziente o consultare un team di PC.
2. Indagine sul coinvolgimento nella pianificazione dell'assistenza avanzata a 4 voci: i punteggi di 3-4 indicano che un paziente è pronto a discutere l'ACP con un membro del team clinico. I team clinici possono scegliere di discutere di ACP e obiettivi di cura (GoC) da soli, attivare un intervento ACP/GoC locale o distribuire la documentazione ACP (ad es. risorse SpeakUp), a seconda dei casi.

Implementazione di mHOMR/HOMR-Now! l'intervento in ogni sito seguirà 4 fasi informate dal Quality Implementation Framework:

1. Considerazioni specifiche del sito

   Per facilitare l'implementazione di successo di mHOMR/HOMR-Now! applicazione, verranno utilizzate tre strategie per adattare l'implementazione al contesto specifico del sito, inclusi bisogni, risorse, idoneità, capacità e prontezza. In primo luogo, i membri del gruppo di ricerca di coordinamento e implementazione condurranno virtualmente una valutazione dettagliata della prontezza per determinare il modo migliore per implementare l'applicazione dato il contesto locale di ciascun sito. In secondo luogo, i colloqui di gruppo di discussione semi-strutturati si terranno virtualmente in ogni sito con il team di implementazione (vale a dire un campione esecutivo, responsabile dell'implementazione, responsabile clinico e responsabile della tecnologia dell'informazione), nonché con il personale che interagirà con l'output dell'applicazione HOMR ( cioè. destinatario o attori della notifica). Infine, membri selezionati del team di implementazione saranno virtualmente intervistati individualmente per determinare barriere e facilitatori di implementazione specifici del sito.

   Considerando il contesto unico del sito, gli investigatori lavoreranno quindi con le parti interessate per determinare gli interventi aggiuntivi che ciascun sito implementerà una volta che un paziente è stato identificato come a rischio elevato di mortalità e bisogni palliativi non soddisfatti dall'applicazione. In particolare, la determinazione degli interventi secondari prenderà in considerazione il normale flusso di lavoro e le risorse disponibili in ciascun sito. I dettagli di questi interventi saranno forniti nel protocollo individuale di ciascun sito.

2. Istituzione di infrastrutture informatiche per l'implementazione in ciascun sito

   Logistica di mHOMR o HOMR-Now! l'applicazione sarà discussa con il responsabile IT di ciascun sito per determinare l'approccio tecnico per l'implementazione nella cartella clinica elettronica (EHR), compresa l'applicazione più appropriata da implementare data l'EHR esistente di ciascun sito. Alcune piattaforme EHR sono utilizzate da più di un sito; pertanto, le soluzioni derivate per un CCE saranno condivise tra gli altri partner, se del caso.

   Una volta definito lo specifico processo di implementazione tecnica per ciascun sito, verrà sviluppato materiale didattico elettronico e cartaceo per insegnare al personale di ciascun sito mHOMR/HOMR-Now!, come funziona l'applicazione e i passaggi da eseguire quando ricevono una notifica.

3. Sviluppo, implementazione e supporto continuo per mHOMR/HOMR-Now! Implementazione

   L'integrazione dell'applicazione nell'EHR di ciascun sito sarà gestita dal responsabile IT del sito e testata per garantire che l'applicazione calcoli correttamente i punteggi del rischio di mortalità e informi i membri appropriati del team di assistenza. Una volta completato, ogni sito ospiterà un evento di lancio "go-live" per aiutare a generare consapevolezza, entusiasmo e accettazione dell'intervento.

   Nei successivi sei-nove mesi (a seconda della fonte di finanziamento del sito), l'applicazione sarà "live" in ogni sito, identificando attivamente i pazienti appena ricoverati e notificando ai team di assistenza di condurre l'ESAS-R e il sondaggio sull'impegno ACP a 4 voci come adeguata. Saranno inoltre realizzati eventuali ulteriori interventi site specific.

   Durante la fase 3 si verificheranno anche valutazioni del processo e dei risultati. Oltre alle interviste di fase 1 e ai focus group, queste valutazioni comporteranno: (1) una seconda serie di interviste semi-strutturate con i membri del team di implementazione in ciascun sito per esaminare i fattori determinanti associati alla corretta implementazione dell'applicazione mHOMR; (2) una revisione della cartella clinica per esaminare i risultati clinici e di implementazione, e; (3) analisi dei dati amministrativi correlati alla salute conservati presso l'ICES per valutare gli esiti clinici a lungo termine.

4. Miglioramento continuo di mHOMR/HOMR-Now! Attuazione (in concomitanza con le fasi 1-3)

Ogni sede sarà regolarmente aggiornata sull'andamento degli studi tramite teleconferenze e newsletter. Queste comunicazioni condivideranno anche gli apprendimenti tra i siti per migliorare l'implementazione attraverso la creazione di migliori pratiche e l'identificazione di strategie per superare gli ostacoli all'implementazione. Inoltre, questo processo informerà l'implementazione dell'applicazione in altri ospedali in futuro.

Tutti gli esiti clinici secondari saranno misurati per i pazienti HOMR positivi da sei a nove mesi prima e dopo l'implementazione e seguiti fino alla fine del follow-up dello studio (fino a un anno dopo la dimissione dall'ospedale) o morte. Sebbene ciascuno di questi risultati sarà misurato, aggregato e collegato ai database conservati presso l'ICES, i risultati dei dati dei singoli siti verranno utilizzati per migliorare l'assistenza ai pazienti guidando le migliori pratiche cliniche esistenti per le cure palliative, la gestione dei sintomi e la pianificazione avanzata delle cure. In questo senso, le misure di esito clinico secondario serviranno anche come indicatori per il miglioramento continuo della qualità in ciascun ospedale.