Outil de surveillance clinique pour dépister les besoins palliatifs non satisfaits chez les patients au cours de la dernière année de vie (HOMR)

Récemment, van Walraven et al ont décrit le score Hospital One-year Mortality Risk (HOMR) pour prédire la mortalité sur 1 an des patients admis à l'hôpital. Le HOMR est basé sur 12 points de données administratives couramment codés par les hôpitaux au moment du congé et disponibles dans la Base de données sur les congés des patients de l'ICIS. Le modèle a été validé en externe avec une excellente discrimination et étalonnage. Parmi les 12 champs de données du HOMR, neuf sont systématiquement disponibles dans le dossier de santé électronique (DSE) au moment de l'admission en Ontario. En utilisant une méthode similaire à celle utilisée pour dériver le HOMR, les enquêteurs ont développé un modèle HOMR "modifié" (mHOMR) basé sur les neuf champs de données disponibles au moment de l'admission. mHOMR avait une précision comparable à HOMR (statistique C .89 contre .92, respectivement). De plus, une version mise à jour de mHOMR a récemment été développée et validée, appelée HOMR Now !, qui a la même statistique c que le HOMR original (.92) mais est calculée à l'aide de dix champs de données et d'une interaction disponible dans de nombreuses données d'admission à l'hôpital. , similaire à mHOMR. En utilisant mHOMR ou HOMR Now!, les hôpitaux peuvent extraire les données d'admission du DME et calculer le risque de mortalité de chaque patient à l'admission. Si le risque de mortalité d'un patient dépasse un seuil prédéfini, l'application enverra un message à son équipe clinique l'invitant à évaluer et à répondre aux besoins palliatifs non satisfaits.

À ce jour, mHOMR a été mis en œuvre dans quatre hôpitaux de l'Ontario et a été adapté pour fonctionner avec différents DSE. L'application mHOMR a identifié une cohorte équilibrée entre les sexes de patients généralement âgés (âge moyen de 83 ans) qui ont été admis pendant plusieurs jours (durée médiane de séjour de 5 jours) et sont sortis vivants (89 %), c'est-à-dire qu'ils n'étaient pas en fin de vie. jours de vie et il serait possible de dépister les besoins non satisfaits et de participer à la planification des soins. Une deuxième étude pilote a révélé que plus de 90 % des patients identifiés par l'application avaient un besoin palliatif non satisfait - soit un symptôme grave, soit un désir de discuter de la PPS avec un médecin, ou les deux - et que les patients ayant des scores mHOMR plus élevés présentaient des symptômes plus graves. L'application identifiait préférentiellement les patients atteints de maladies non cancéreuses - la plupart étaient admis avec une affection liée à la fragilité (56,8 %), suivis d'une insuffisance organique en phase terminale (23,5 %) et d'un cancer (20 %) - ce qui signifie que l'outil n'a pas montrent un parti pris envers le cancer, mais identifient plutôt des patients qui reflètent la population réelle de Canadiens mourants. Ces résultats sont similaires à ceux de HOMR Now! travail de validation. De plus, les enquêteurs ont découvert que <50 % des personnes identifiées par le mHOMR avaient une consultation documentée en soins palliatifs ou une discussion sur les objectifs de soins, mais après l'intégration des notifications mHOMR dans le flux de travail existant, l'incidence des premières discussions sur les objectifs de soins et la consultation en soins palliatifs a considérablement augmenté. De plus, les résultats qualitatifs montrent que l'application est acceptable pour les patients et les cliniciens.

Le mHOMR et le HOMR Now! Les applications sont destinées à être un "déclencheur" fiable et précis pour améliorer l'efficacité de toute intervention palliative en concentrant l'attention sur un petit groupe de patients présentant un risque élevé de décès et des besoins palliatifs non satisfaits. Les deux applications peuvent également être polyvalentes en fonction de la situation - elles produisent une sortie de risque numérique plutôt qu'un oui/non binaire comme la question surprise, le cadre des normes d'or ou les outils NECPAL, de sorte que l'utilisateur peut décider quel seuil utiliser pour identifier les "risques élevés". " les patients. Ainsi, les organisations soucieuses de l'utilisation efficace de ressources limitées pourraient fixer un seuil de mortalité plus élevé, tandis que les organisations utilisant des interventions plus évolutives pourraient abaisser le seuil de mortalité.

Compte tenu du succès initial du mHOMR et du HOMR Now! applications dans l'identification des besoins non satisfaits en soins palliatifs de manière acceptable chez les patients en fin de vie, la prochaine étape consiste à mettre en œuvre et à évaluer rigoureusement les effets immédiats à long terme de cette intervention hautement évolutive dans une large population afin de déterminer si elle s'améliore processus de dépistage et de documentation et conduit finalement à de meilleurs résultats pour les patients, les membres de la famille et le système de santé dans son ensemble. Pour atteindre cet objectif, les chercheurs se sont associés à douze hôpitaux de soins actifs de partout en Ontario pour mettre en œuvre le mHOMR/HOMR-Now! intervention.

Objectif

Pour déterminer si la mise en œuvre d'un mHOMR ou d'un HOMR Now! L'application pour identifier les patients à risque accru de décès et déclencher le dépistage des besoins palliatifs non satisfaits améliore (1) l'identification et la documentation de ces besoins et (2) les soins de fin de vie prodigués aux patients.

Procédures d'intervention-mise en œuvre

Chaque patient hospitalisé sur chaque site recevra automatiquement l'intervention (un score mHOMR ou HOMR Now !, selon l'application qui peut être intégrée le plus facilement dans le système de DME existant de chaque site) lors de son admission dans une unité de mise en œuvre d'un hôpital participant et considéré pour le secondaire interventions (c'est-à-dire soins palliatifs) en fonction de leur score.

Au minimum, chaque personne identifiée par l'outil HOMR choisi devrait recevoir deux évaluations supplémentaires pour dépister les symptômes graves et le désir du patient de s'engager dans la planification avancée des soins (ACP) :

1. Système d'évaluation des symptômes d'Edmonton révisé (ESAS-R) : les scores > 6 seront signalés comme « sévères ». Les équipes cliniques individuelles peuvent alors choisir de traiter les symptômes en fonction du patient ou de consulter une équipe PC.
2. Sondage sur la participation à la planification avancée des soins à 4 éléments : des scores de 3 à 4 indiquent qu'un patient est prêt à discuter de la PPS avec un membre de l'équipe clinique. Les équipes cliniques peuvent choisir de discuter elles-mêmes de la PPS et des objectifs de soins (GoC), d'activer une intervention locale PPS/GoC ou de distribuer la documentation PPS (par ex. ressources SpeakUp), le cas échéant.

Mise en œuvre du mHOMR/HOMR-Now ! l'intervention dans chaque site suivra 4 phases informées par le cadre de mise en œuvre de la qualité :

1. Considérations spécifiques au site

   Pour faciliter la mise en œuvre réussie du mHOMR/HOMR-Now! application, trois stratégies seront utilisées pour adapter la mise en œuvre au contexte spécifique du site, y compris les besoins, les ressources, l'adéquation, la capacité et la préparation. Premièrement, les membres de l'équipe de coordination et de recherche sur la mise en œuvre procéderont virtuellement à une évaluation détaillée de l'état de préparation afin de déterminer la meilleure façon de mettre en œuvre l'application compte tenu du contexte local de chaque site. Deuxièmement, des entretiens de groupe de discussion semi-structurés auront lieu virtuellement sur chaque site avec l'équipe de mise en œuvre (c. c'est à dire. destinataire ou acteur de la notification). Enfin, certains membres de l'équipe de mise en œuvre seront interrogés virtuellement individuellement pour déterminer les obstacles et les facilitateurs de mise en œuvre spécifiques au site.

   Compte tenu du contexte unique du site, les enquêteurs travailleront ensuite avec les parties prenantes pour déterminer les interventions supplémentaires que chaque site mettra en œuvre une fois qu'un patient aura été identifié comme présentant un risque élevé de mortalité et des besoins palliatifs non satisfaits par l'application. Notamment, la détermination des interventions secondaires tiendra compte du flux de travail normal et des ressources disponibles sur chaque site. Le détail de ces interventions sera fourni dans le protocole individuel de chaque site.

2. Mise en place d'une infrastructure de technologie de l'information pour la mise en œuvre sur chaque site

   Logistique du mHOMR ou HOMR-Now! l'application sera discutée avec le responsable informatique de chaque site afin de déterminer l'approche technique de mise en œuvre dans le dossier de santé électronique (DSE), y compris quelle application serait la plus appropriée à mettre en œuvre compte tenu du DSE existant de chaque site. Certaines plateformes de DSE sont utilisées par plus d'un site ; ainsi, les solutions dérivées pour un DSE seront partagées avec d'autres partenaires, le cas échéant.

   Une fois que le processus de mise en œuvre technique spécifique a été défini pour chaque site, du matériel pédagogique électronique et imprimé sera développé pour enseigner au personnel de chaque site le mHOMR/HOMR-Now!, le fonctionnement de l'application et les étapes à suivre lorsqu'ils reçoivent une notification.

3. Développement, déploiement et support continu pour mHOMR/HOMR-Now ! Mise en œuvre

   L'intégration de l'application dans le DSE de chaque site sera gérée par le responsable informatique du site et testée pour s'assurer que l'application calcule correctement les scores de risque de mortalité et informe les membres appropriés de l'équipe de soins. Une fois cette opération terminée, chaque site organisera un événement de lancement "go-live" pour aider à susciter la prise de conscience, l'enthousiasme et l'adoption de l'intervention.

   Au cours des six à neuf mois suivants (selon la source de financement du site), l'application sera « en direct » sur chaque site, identifiant activement les patients nouvellement admis et informant les équipes de soins de mener l'enquête ESAS-R et l'enquête sur l'engagement ACP en 4 items comme approprié. Toute intervention supplémentaire spécifique au site sera également mise en œuvre.

   Des évaluations des processus et des résultats auront également lieu au cours de la phase 3. En plus des entretiens et des groupes de discussion de la phase 1, ces évaluations comprendront : (1) une deuxième série d'entretiens semi-structurés avec des membres de l'équipe de mise en œuvre sur chaque site pour examiner les facteurs déterminants associés à la mise en œuvre réussie de l'application mHOMR ; (2) un examen des dossiers pour examiner les résultats cliniques et de mise en œuvre, et ; (3) analyse des données administratives de santé liées détenues à l'ICES pour évaluer les résultats cliniques à long terme.

4. Amélioration continue de mHOMR/HOMR-Now ! Mise en œuvre (simultanée avec les phases 1 à 3)

Chaque site sera régulièrement informé des progrès de l'étude par le biais de téléconférences et de bulletins d'information. Ces communications partageront également les apprentissages entre les sites pour améliorer la mise en œuvre grâce à l'établissement de meilleures pratiques et à l'identification de stratégies pour surmonter les obstacles à la mise en œuvre. De plus, ce processus informera la mise en œuvre de l'application dans d'autres hôpitaux à l'avenir.

Tous les résultats secondaires cliniques seront mesurés pour les patients positifs à l'HOMR pendant six à neuf mois avant et après la mise en œuvre, et suivis jusqu'à la fin du suivi de l'étude (jusqu'à un an après la sortie de l'hôpital) ou le décès. Alors que chacun de ces résultats sera mesuré, agrégé et lié aux bases de données détenues à l'ICES, les résultats des données de chaque site seront utilisés pour améliorer les soins aux patients en orientant les meilleures pratiques cliniques existantes pour les soins palliatifs, la gestion des symptômes et la planification avancée des soins. En ce sens, les mesures des résultats secondaires cliniques serviront également d'indicateurs pour l'amélioration continue de la qualité dans chaque hôpital.