Инструмент клинического наблюдения для выявления неудовлетворенных потребностей в паллиативной помощи у пациентов последнего года жизни (HOMR)

Недавно van Walraven и соавт. описали шкалу риска госпитальной смертности в течение одного года (HOMR) для прогнозирования годовой смертности пациентов, поступивших в больницу. HOMR основан на 12 административных точках данных, которые обычно кодируются больницами во время выписки и доступны в базе данных рефератов выписки CIHI. Модель прошла внешнюю проверку с отличной дискриминацией и калибровкой. Из 12 полей данных HOMR девять обычно доступны в электронной медицинской карте (EHR) на момент поступления в Онтарио. Используя метод, аналогичный тому, который использовался для получения HOMR, исследователи разработали «модифицированную» модель HOMR (mHOMR) на основе девяти полей данных, доступных на момент поступления. mHOMR имел точность, сравнимую с HOMR (C-статистика 0,89). против 0,92, соответственно). Кроме того, недавно была разработана и проверена обновленная версия mHOMR под названием HOMR Now!, которая имеет ту же c-статистику, что и исходная HOMR (0,92), но рассчитывается с использованием десяти полей данных и взаимодействия, доступного во многих данных о госпитализации. , аналогично mHOMR. Используя mHOMR или HOMR Now!, больницы могут получать данные о госпитализации из EMR и рассчитывать риск смертности каждого пациента при поступлении. Если риск смерти какого-либо пациента превышает заранее определенный порог, приложение отправляет сообщение его клинической команде, предлагая им оценить и решить неудовлетворенные потребности в паллиативной помощи.

На сегодняшний день mHOMR внедрен в четырех больницах Онтарио и адаптирован для работы с различными электронными картами. Приложение mHOMR выявило сбалансированную по полу когорту пожилых пациентов (средний возраст 83 года), которые были госпитализированы в течение нескольких дней (средняя продолжительность пребывания в больнице 5 дней) и выписаны живыми (89%), что означает, что они не были в окончательном состоянии. дней жизни, и появится возможность выявить неудовлетворенные потребности и принять участие в планировании ухода. Второе пилотное исследование показало, что >90% пациентов, идентифицированных приложением, имели неудовлетворенную потребность в паллиативной помощи — либо тяжелый симптом, либо желание обсудить АСР с врачом, либо и то, и другое — и что у пациентов с более высокими показателями mHOMR симптомы были более серьезными. Приложение преимущественно идентифицировало пациентов с нераковыми заболеваниями — большинство из них были госпитализированы с состоянием, связанным со слабостью (56,8%), затем с терминальной стадией недостаточности органов (23,5%) и раком (20%) — это означает, что инструмент не показывают предвзятое отношение к раку, но вместо этого идентифицируют пациентов, которые отражают фактическое население умирающих канадцев. Эти результаты аналогичны выводам HOMR Now! проверочная работа. Кроме того, исследователи обнаружили, что менее 50% лиц, идентифицированных с помощью mHOMR, имели задокументированные консультации по паллиативной помощи или обсуждение целей лечения, но после интеграции уведомлений mHOMR в существующий рабочий процесс частота ранних обсуждений целей лечения и консультаций по паллиативной помощи значительно увеличилась. Кроме того, качественные результаты показывают, что приложение приемлемо как для пациентов, так и для клиницистов.

И mHOMR, и HOMR Сейчас! Приложения призваны стать надежным и точным «спусковым крючком» для повышения эффективности любого паллиативного вмешательства, сосредоточив внимание на небольшой группе пациентов с высоким риском смерти и неудовлетворенными паллиативными потребностями. Оба приложения также могут быть универсальными в зависимости от ситуации: они выдают числовой вывод риска, а не бинарное «да/нет», как в Surprise Question, Gold Standards Framework или инструментах NECPAL, поэтому пользователь может решить, какой порог использовать для определения «высокого риска». "пациенты. Таким образом, организации, заинтересованные в эффективном использовании ограниченных ресурсов, могут установить более высокий порог смертности, в то время как организации, использующие более масштабные вмешательства, могут снизить порог смертности.

Учитывая первоначальный успех mHOMR и HOMR Now! применения в выявлении неудовлетворенных потребностей в паллиативной помощи приемлемым способом среди пациентов, приближающихся к концу жизни, следующим шагом является внедрение и тщательная оценка немедленных долгосрочных эффектов этого масштабируемого вмешательства в большой популяции, чтобы определить, улучшается ли оно. процессов скрининга и документирования, что в конечном итоге приводит к лучшим результатам для пациентов, членов их семей и системы здравоохранения в целом. Для достижения этой цели исследователи объединились с двенадцатью больницами неотложной помощи со всего Онтарио для внедрения mHOMR/HOMR-Now! вмешательство.

Цель

Чтобы определить, будет ли реализация mHOMR или HOMR Now! применение для выявления пациентов с повышенным риском смерти и триггерного скрининга неудовлетворенных потребностей в паллиативной помощи улучшает (1) идентификацию и документирование этих потребностей и (2) уход за пациентами в конце жизни.

Процедуры вмешательства-реализации

Каждому стационарному пациенту в каждом учреждении будет автоматически назначено вмешательство (оценка mHOMR или HOMR Now!, в зависимости от того, какое приложение может быть наиболее легко интегрировано в существующую систему EMR каждого учреждения) при поступлении в внедряющее отделение в участвующей больнице и рассматривается для вторичного вмешательства (т. паллиативной помощи) на основе их баллов.

Как минимум, каждый человек, идентифицированный выбранным инструментом HOMR, должен пройти две дополнительные оценки для выявления тяжелых симптомов и желания пациента участвовать в расширенном планировании лечения (ACP):

1. Пересмотренная система оценки симптомов Эдмонтона (ESAS-R): баллы > 6 будут помечены как «тяжелые». Затем отдельные медицинские бригады могут принять решение об устранении симптомов в зависимости от состояния пациента или проконсультироваться с бригадой ПК.
2. Опрос вовлеченности в расширенное планирование ухода из 4 пунктов: 3-4 балла означают, что пациент готов обсудить ACP с членом клинической бригады. Клинические бригады могут сами обсуждать ACP и цели лечения (GoC), активировать местное вмешательство ACP/GoC или распространять документацию по ACP (например, ресурсов SpeakUp), если применимо.

Внедрение mHOMR/HOMR-Now! вмешательство на каждом объекте будет состоять из 4 этапов в соответствии с Концепцией обеспечения качества:

1. Особенности сайта

   Чтобы облегчить успешное внедрение mHOMR/HOMR-Now! приложения будут использоваться три стратегии для адаптации реализации к конкретному контексту сайта, включая потребности, ресурсы, пригодность, емкость и готовность. Во-первых, члены исследовательской группы по координации и внедрению проведут виртуально детальную оценку готовности, чтобы определить наилучший способ внедрения приложения с учетом местного контекста каждого сайта. Во-вторых, практически на каждом объекте будут проводиться полуструктурированные интервью в фокус-группах с командой внедрения (т. е. с исполнительным директором, руководителем внедрения, клиническим руководителем и руководителем отдела информационных технологий), а также с персоналом, который будет взаимодействовать с выходными данными приложения HOMR ( то есть либо получатель, либо действующие лица в уведомлении). И, наконец, избранные члены группы внедрения будут индивидуально опрошены виртуально, чтобы определить специфические для сайта препятствия для внедрения и фасилитаторы.

   Принимая во внимание уникальный контекст сайта, исследователи затем будут работать с заинтересованными сторонами, чтобы определить дополнительные вмешательства, которые будут реализованы в каждом центре после того, как приложение будет идентифицировано как пациент с повышенным риском смертности и неудовлетворенными потребностями в паллиативной помощи. Примечательно, что при определении вторичных вмешательств будет учитываться нормальный рабочий процесс и ресурсы, доступные на каждом объекте. Подробная информация об этих вмешательствах будет представлена ​​в индивидуальном протоколе каждого учреждения.

2. Создание инфраструктуры информационных технологий для внедрения на каждом объекте

   Логистика mHOMR или HOMR-Сейчас! приложение будет обсуждаться с ИТ-руководителем на каждом объекте, чтобы определить технический подход к внедрению в электронную медицинскую карту (EHR), включая то, какое приложение будет наиболее подходящим для реализации с учетом существующей EHR на каждом объекте. Некоторые платформы EHR используются более чем одним сайтом; таким образом, решения, полученные для одного EHR, будут совместно использоваться другими партнерами по мере необходимости.

   После того, как конкретный процесс технической реализации будет определен для каждого сайта, будут разработаны электронные и печатные учебные материалы, чтобы научить персонал на каждом сайте mHOMR/HOMR-Now!, как работает приложение и что делать, когда они получат уведомление.

3. Разработка, развертывание и постоянная поддержка mHOMR/HOMR-Now! Выполнение

   Интеграция приложения в EHR каждого учреждения будет управляться ИТ-руководителем учреждения и тестироваться, чтобы убедиться, что приложение правильно вычисляет показатели риска смертности и уведомляет соответствующих членов группы по уходу. После того, как это будет завершено, на каждом сайте будет проведено стартовое мероприятие, чтобы помочь повысить осведомленность, энтузиазм и понимание вмешательства.

   В течение следующих шести-девяти месяцев (в зависимости от источника финансирования учреждения) приложение будет «действовать» в каждом учреждении, активно выявляя вновь поступивших пациентов и уведомляя медицинские бригады о необходимости проведения опроса ESAS-R и ACP, состоящего из 4 пунктов. соответствующий. Будут также реализованы любые дополнительные вмешательства для конкретного участка.

   Оценка процессов и результатов также будет проводиться на этапе 3. Помимо интервью и фокус-групп на этапе 1, эти оценки будут включать: (1) второй набор полуструктурированных интервью с членами группы внедрения на каждом объекте для изучения определяющих факторов, связанных с успешным внедрением приложения mHOMR; (2) обзор диаграммы для изучения клинических результатов и результатов внедрения, и; (3) анализ связанных административных данных о здоровье, хранящихся в ICES, для оценки долгосрочных клинических результатов.

4. Постоянное совершенствование mHOMR/HOMR-сейчас! Реализация (одновременно с этапами 1-3)

Каждый сайт будет регулярно получать информацию о ходе обучения посредством телеконференций и информационных бюллетеней. Эти сообщения также позволят обмениваться знаниями между сайтами для улучшения реализации путем установления передового опыта и определения стратегий для преодоления барьеров реализации. Кроме того, этот процесс послужит основой для реализации приложения в других больницах в будущем.

Все клинические вторичные исходы будут измеряться для HOMR-позитивных пациентов в течение шести-девяти месяцев до и после внедрения, а также наблюдаться до конца исследования (до одного года после выписки из больницы) или до смерти. В то время как каждый из этих исходов будет измеряться, агрегироваться и связываться с базами данных, хранящимися в ICES, результаты, полученные из данных отдельных участков, будут использоваться для улучшения ухода за пациентами путем внедрения существующих передовых клинических практик паллиативной помощи, управления симптомами и расширенного планирования ухода. В этом смысле показатели вторичного клинического исхода также будут служить индикаторами постоянного улучшения качества в каждой больнице.