En caseformuleringstilgang til kognitiv behandlingsterapi (CF-CPT)

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er almindelig og kompliceret. Nylige skøn tyder på, at over 610.000 amerikanske veteraner behandlet af Veterans Health Administration (VHA) lider af posttraumatisk stresslidelse (PTSD), en lidelse, der kan være kronisk og invaliderende. Heterogeniteten af ​​de 20 symptomer på PTSD; komorbiditet med lidelser såsom depression, panik og stofbrug; høje forekomster af samtidige og vedvarende effekter af fysisk skade og suicidalitet bidrager alle til komplekse kliniske præsentationer og kan kræve en betydelig belastning på funktion, livskvalitet og velvære årtier efter udsættelse for traumet. De komplekse og vedvarende udfordringer, der ligger i PTSD, og ​​deres effekt på patienternes funktion udgør betydelige forhindringer for patienter og klinikere.

Svækkelse af psykosocial funktion er en vigtig, men mindre velbesøgt facet af PTSD. Mens betydelig funktionsnedsættelse klart er et krav for diagnosticering af PTSD som angivet af kriterium G i de diagnostiske kriterier for PTSD, anses løsning af funktionsnedsættelse ikke for at være et primært terapeutisk mål i evidensbaserede PTSD-behandlingsprotokoller. Forbedringer i funktionsdomæner og mere generelt livskvalitet og velvære betragtes mest typisk som sekundære resultater i RCT'er, hvis de overhovedet rapporteres. Denne tilsyneladende mangel på opmærksomhed på funktionsnedsættelser står i skarp kontrast til patienternes rapporter om betydningen af ​​disse funktionsnedsættelser i deres liv. Faktisk er det ofte netop disse typer af funktionsnedsættelser, der får patienter, der lider af PTSD, til at søge behandling, nok mere end de 20 kernesymptomer på lidelsen.

Både forskere og udbydere erkender vigtigheden af ​​velvære og søger at maksimere funktionel restitution. Det har teoretisk set været vanskeligt direkte at målrette funktionsnedsættelse (PTSD Kriterium G) i manualiserede terapier, måske fordi "funktionsnedsættelse" er ret variabel på tværs af patienter i bredde og omfang. At inkludere eksplicit og manuel instruktion om "behandling af funktionsnedsættelse" er umuligt og er sandsynligvis årsagen til, at der ikke eksisterer en enkelt PTSD-psykoterapi, der er specifikt designet til at "behandle" funktionel bedring. Traumefokuserede EBP'er er i stedet specifikt designet til direkte at målrette kernesymptomerne på PTSD. Funktionsnedsættelse er målrettet indirekte gennem lindring af kernesymptomerne. For eksempel kan forbedringer i erhvervsmæssig funktion opnås gennem fald i undgåelse, humør eller vredessymptomer, der kan forstyrre jobbets ydeevne. Gevinster i at fungere (f.eks. forbedring af ægteskabelige relationer eller arbejdspladsens funktion) og store effekter på trivsel og livskvalitet har historisk set været vanskelige at operationalisere og betragtes ofte som mere langsigtede terapeutiske mål, måske uden for rammerne af korte terapier. Men i betragtning af vigtigheden af ​​at fungere for patienter med PTSD, bevidst og eftertænksomt at bygge videre på succesen med de færdigheder erhvervet i evidensbaserede psykoterapier (EBP'er) og udvide disse færdigheder til specifikt at målrette funktionelle resultater, berettiger yderligere udforskning.

Cognitive Processing Therapy (CPT) er effektiv til at reducere PTSD-symptomer og er meget udbredt. CPT er en af ​​de behandlingsformer med den mest akkumulerede empiriske støtte til dato. Nylige metaanalyser indikerer, at CPT har den største effektstørrelse af eksisterende evidensbaserede behandlinger for PTSD hos soldater og veteraner og på tværs af traumepopulationer (gennemsnitlig ES = 1,69). Effektiviteten af ​​CPT strækker sig på tværs af patientpopulationer, der lider af en række komorbide tilstande, herunder TBI, kroniske børnemisbrugshistorier, komorbide psykiatriske og stofmisbrugsforstyrrelser og igangværende peritraumatiske situationer. CPT er blevet udpeget som en førstelinjebehandling i en række kliniske retningslinjer, herunder VHA / Department of Defense (DoD) PTSD Clinical Practice Guidelines. Siden 2007 har VHA dedikeret betydelige ressourcer og indsats til den historiske, storstilede formidling af CPT via Mental Health Dissemination Initiative. Til dato er over 4.150 VHA-udbydere blevet uddannet i CPT og mindst 20.774 veteraner er begyndt på CPT i det sidste år. Alligevel kan virkningen af ​​CPT på både PTSD-symptomer og psykosocial funktion forbedres.

Veteraner med PTSD præsenterer sig for behandling med udfordringer i psykosocial funktion og andre kliniske kompleksiteter; mangel på manuelle behandlinger for PTSD med at give vejledning om, hvordan man løser disse bekymringer, påvirker resultaterne negativt. Næsten alle (87 %) veteraner med PTSD, der præsenteres for VHA-primærplejen, har mindst én komorbid psykiatrisk tilstand, og i gennemsnit havde veteraner med PTSD 2,95 komorbide mentale helbredsdiagnoser og over 50 % rapporterede selvmordstanker. På tværs af traumepopulationer er PTSD forbundet med alvorlige svækkelser i social og erhvervsmæssig funktion, hvilket udøver en mere skadelig effekt end de fleste mentale sundhedsdiagnoser. Kliniske præsentationer hos veteraner, der lider af PTSD, kompliceres yderligere af et væld af psykosociale stressfaktorer, svækkelse i hovedområderne af funktion og komorbide fysiske tilstande. Veteraner er mere tilbøjelige til at være hjemløse, være under- eller arbejdsløse og have dårlig fysisk sundhedsstatus sammenlignet med ikke-veteraner. Tidligere arbejde tyder på, at uløste vanskeligheder i disse domæner bidrager til suboptimale resultater og for tidligt frafald fra CPT blandt veteraner. Efterforskerne hævder, at frontlinjebehandlinger af PTSD skal udvides til direkte og bevidst at målrette funktionelle svækkelser og forbedre holistiske resultater.

Selvom troskab til CPT-protokollen er afgørende, kan dygtige divergenser være klinisk kloge. Administration af EBP'er på en standardiseret måde er afgørende for at sikre, at patienter får en nøjagtig og passende dosis af interventionen. Alligevel, som skitseret ovenfor, kan streng protokoloverholdelse (f.eks. manglende vurdering og behandling af psykosociale stressfaktorer og andre kliniske kompleksiteter) resultere i for tidlig opgivelse af traumefokuseret terapi og/eller suboptimale resultater. Ændringer af CPT-protokollen kan forbedre behandlingsresultaterne. Det næste trin i dette forskningsprogram er at udnytte succesen med CPT i behandling af kernesymptomer på PTSD og udvide protokollen til direkte at målrette funktionelle resultater. Omtænksomt og bevidst forbedring af CPT-protokollens spillerum for at målrette mod kliniske kompleksiteter, der udgør en risiko for holistiske resultater, personaliserer leveringen af ​​pleje, så den bedst opfylder den enkelte patients behov.

Der er lidt eller ingen vejledning i traumefokuserede terapiprotokoller til at adressere kliniske kompleksiteter og modificere terapien i overensstemmelse hermed. Opfattelsen af ​​et tvungent valg mellem 1.) overholdelse af en manualiseret terapi og 2.) personalisering af protokollen, så den bedst opfylder patientens behov, fører til højere niveauer af frafald og dårligere resultater. Overdreven stiv overholdelse af behandlingsprotokollen er en almindelig bidragsyder til CPT-frafald. I lyset af behandlingsudfordringer modtog halvdelen af ​​patienterne en modificeret traumefokuseret terapi. Patienter, der gennemførte modificeret traumefokuseret behandling, havde dog signifikant dårligere resultater end veteraner, der gennemførte standard traumefokuseret terapi. Begrundelsen for og indholdet af ændringerne var ukendt. Den anden halvdel af komplekse tilfælde blev skiftet til en anden type terapi, og PTSD var ikke længere målet for behandlingen. Når de står over for kliniske kompleksiteter, er der ingen vejledning for terapeuter til at udvide og forbedre protokollen for at imødekomme patientbehov, hvilket overlader terapeuter til at igangsætte strategier, der mangler evidens, eller helt opgive behandlingen af ​​PTSD for at målrette den kliniske kompleksitet.

Integrering af en sagsformuleringstilgang (CF) i den eksisterende CPT-protokol vil gøre det muligt for udbydere at behandle veteranernes kliniske kompleksiteter, der interfererer med CPT-levering og forbedrer funktionelle resultater, samtidig med at de bibeholder troskab til effektive CPT-principper. CF er en patientcentreret, samarbejdsproces mellem udbydere og patienter. CF giver udbydere mulighed for at skræddersy kognitive adfærdsmæssige behandlinger til specifikke patienters unikke kliniske kompleksitet inden for klare parametre for, hvad der retfærdiggør afvigelse fra standardprotokollen. Integrering af en caseformuleringstilgang i CPT giver terapeuter værktøjerne til effektivt at navigere i den fine linje mellem at opretholde det traumefokus, der er nødvendigt for at behandle PTSD, og ​​at tage hensyn til de kliniske kompleksiteter og funktionelle svækkelser, der bidrager til suboptimale doser af terapi og/eller dårligere resultater. Denne undersøgelse søger at forbedre den kliniske effektivitet af CPT ved at integrere en CF-tilgang, der vil gøre det muligt for udbydere direkte at målrette funktionsnedsættelser og fleksibelt adressere kliniske kompleksiteter, der opstår under leveringen af ​​CPT-protokollen.

Metoder For at nå studiets mål vil dette randomiserede kontrollerede forsøg anvende en national prøve af VHA CPT-udbydere. Denne undersøgelse vil øge projektets eksterne validitet ved at inkludere: (a) brede udbyder- og veteraninklusionskriterier, (b) brug af feltbaserede udbydere, (c) at anvende CPT leveret i overensstemmelse med VHA's CPT Dissemination Initiative som sammenligningsbetingelse, (d) undgå brugen af ​​studieholdsstrategier for at forbedre veteranernes engagement og (e) bruge ITT-analyser. En national stikprøve af CPT-udbydere (n = 50) vil blive randomiseret til at levere enten CPT eller CF-CPT. Hver udbyder vil levere behandlingen til 4 på hinanden følgende veteraner, der præsenterer for CPT-behandling i hans/hendes klinik, og som giver samtykke til at deltage i studiet (n=200 veteraner. Nøgletræk ved dette pragmatiske design inkluderer erstatning af centraliserede undersøgelsesprocesser og afhængighed af det eksisterende netværk af CPT-udbydere i stedet for at stole på rekrutteringssteder og lokale efterforskere. Metoderne vil omfatte (1) centraliseret rekruttering, tilmelding og dataindsamling, (2) tilmelding og samtykke fra studieudbydere og (3) samtykke fra veterandeltagere via telefon med afkald på dokumentation for informeret samtykke.

Beskrivelse af behandlinger. Kognitiv behandlingsterapi: CPT er en kort terapi for PTSD, der overvejende er baseret på kognitiv teori. Traditionelt leveret over 12 en-times sessioner ugentligt eller to gange om ugen, er CPT nu variabel længde afhængigt af patientens helbredelse fra PTSD. CPT leveres i tre faser: uddannelse, bearbejdning og udfordrende og fokuserer på udfordrende overbevisninger og antagelser relateret til traumet, sig selv og verden. Ændring af dysfunktionelle overbevisninger ændrer negative følelser, der stammer fra disse overbevisninger.

Caseformulering + CPT (CF+CPT): CF-tilgangen bygger på CPT's succes med at reducere kerne-PTSD-symptomer og ændrer protokollen på to vigtige måder: udvidelse af protokollen til bevidst og systematisk at håndtere svækkelse af funktionsevnen og forbedre udbydernes' råderum til at navigere udfordringer til optimale terapiresultater (COTOS), der truer patientengagementet. Udvidelse af CPT-protokollen vil ske for alle patienter, hvilket med vilje øger fokus på interventionen for eksplicit at vurdere, spore og gribe ind med funktionsnedsættelser (Kriterium G for PTSD). For at opnå dette begynder CF-CPT med en formel CF-vurderingssession; elementer af CF integreres derefter i hele CPT. CF-modifikationer af den originale CPT-protokol forekommer i hver session ved bevidst at tage sig af kognitioner, der hindrer patientens funktionelle restitution. Målet med caseformuleringstilgangen til CPT er at vejlede terapeuten i at øge patientens aktive involvering i CPT og personalisere tilgangen til bedst muligt at imødekomme patientens behov og samtidig sikre, at det traumefokuserede arbejde prioriteres.

Den anden ændring af den originale CPT-protokol omfatter en forbedring af udbyderens råderum til at afvige fra protokollen, når det er klinisk fornuftigt. De kliniske kompleksiteter, der almindeligvis observeres under levering af pleje og identificeres som risikofaktorer i empirisk forskning, udgør udfordringer for optimale behandlingsresultater (COTO'er) under bedring fra PTSD. COTO'er udgør alle potentielle udfordringer eller kliniske problemer på patientniveau, der kan opstå under terapien og udgør hindringer for standardiseret administration af en manuel terapiprotokol såsom CPT. COTO'er er centrale for funktionelle resultater og udgør som sådan risici for holistisk bedring, for så vidt som de 1.) øger sandsynligheden for for tidligt frafald, hvilket resulterer i utilstrækkelige doser af behandling, og 2.) ofte betragtes som uden for rammerne af traume- fokuseret behandling og efterlades uden opsyn. Universet af mulige COTO'er kan ikke kvantificeres i en enkelt protokol, da de er idiosynkratiske for patienten, men de kan kategoriseres i fem større domæner for at lette vurderingen: 1) følelsesmæssig dysregulering, 2) signifikant undgåelsesadfærd 3) ambivalens og overbevisninger om terapi, 4) komorbide tilstande og 5) betydelige psykosociale og miljømæssige stressfaktorer og kriser.

Forsætlig vurdering af disse domæner og identifikation af COTO'er giver mulighed for at overvåge og adressere COTO'en, før protokollen brydes uopretteligt eller opgives. Da COTO'er præsenterer sig selv under den protokoldrevne levering af CPT, står terapeuter over for flere beslutningspunkter. Ved afvejning af konkurrerende patientbehov kæmper terapeuter med at balancere troskab til behandlingsmanualen og samtidig sikre, at patientens mangefacetterede behov bliver opfyldt. Som med andre enkeltlidelsesprotokoller tilbyder CPT kun lidt vejledning til at navigere i eksisterende og nye COTO'er under behandlingen. Som standard er den globale anbefaling til klinikere at forblive på CPT-protokollen og bevare fokus på PTSD eller administrere en anden behandling. Men for meget stivhed påvirker patientengagementet negativt, og ændringer af protokollen har forbedret CPT-effektiviteten betydeligt og betragtes nu som standarden for pleje. CF-CPT giver således vejledning omkring identifikation, overvågning og styring af COTO'er, og vigtigst af alt, den hensigtsmæssige tilbagevenden til CPT-protokollen med fortsat opmærksomhed på patientens idiosynkratiske COTO'er.

Mål 1 Metode: Sammenlign effektiviteten af ​​CF-CPT sammenlignet med CPT til at forbedre veteranernes funktion og livskvalitet.

Kriterier for inklusion/udelukkelse for udbyder. Udbydere vil omfatte op til 56 licenserede VHA-klinikere, der er blevet uddannet i CPT, er opført på CPT National Provider Roster, og som selv rapporterer administration af CPT til mindst 7 veteraner i løbet af de foregående tolv måneder.

Udbyder rekruttering. Udbyderrekruttering og deltagelse vil ske nationalt over 4 bølger. Fra puljen af ​​interesserede udbydere vil der blive udviklet en tilfældig, stratificeret stikprøveramme af udbydere, der opfylder inklusionskriterier. Stratificering vil omfatte oversampling for udbydere, der engagerer kvindelige patienter for at have en passende repræsentation af begge køn og vil blive stratificeret af VISN for at øge sandsynligheden for, at undersøgelsesprøven vil være repræsentativ for race-/etnicitetsdiversiteten blandt veteraner med PTSD på landsplan. Anvendelse af trinvis rekruttering af udbydere vil muliggøre indskrivning af udbydere og patienter i en overskuelig hastighed, bemande undersøgelsen tilstrækkeligt og påbegynde deltagelse så hurtigt efter udbyderrekruttering og træning som muligt for at reducere chancerne for terapeutnedslidning Udbyderrandomisering. Ved at bruge et tildelingsforhold på 1:1 vil en computergenereret randomiseringssekvens randomisere kvalificerede udbydere til hver undersøgelsestilstand. Randomisering vil blive blokeret inden for rekrutteringsbølgen. Udbydere vil kun levere terapien i den tilstand, som de er blevet randomiseret til. Dette vil minimere terapeutens drift og mulige forureningseffekter.

Veteraninklusions-/eksklusionskriterier og rekruttering. Hver af de 50 udbydere vil behandle 4 CPT-patienter (samlet prøve = 200) med enten CF-CPT (n = 100) eller CPT (n = 100), som dikteret af udbyderens randomisering. For at undgå selektionsbias i patientpopulationen vil alle på hinanden følgende veteraner, som udbyderen har til hensigt at påbegynde et kursus med individuelt leveret CPT hos, blive tilbudt studiedeltagelse, indtil 4 veteraner er tilmeldt. For at blive inviteret til at deltage, vil veteraner således være blevet identificeret som PTSD-positive pr. klinik screeningsprocesser. Når veteraner udtrykker interesse for at deltage til CPT-udbyderen, vil de gennemføre et diagnostisk interview med undersøgelsespersonale, der er blindet for tilstanden, for at bekræfte en fuld diagnose af PTSD. Eksklusionskriterier for undersøgelser omfatter aktive selvmordstanker med hensigt, mord, aktuel mani, psykose eller alvorligt stof- eller alkoholmisbrug, der kræver øjeblikkelig lægehjælp (f. døgnbehandling). Patienter bør ikke deltage i en anden traumefokuseret behandling på tidspunktet for indskrivning, men kan fortsætte med enhver psykiatrisk medicin (dosis skal være stabil i en måned før indskrivning). Medicinændringer vil ikke være forbudt for veteraner i nogen af ​​behandlingsarmene efter baseline vurdering og randomisering.

Undersøgelsesprocedurer og dataindsamling. Patientdeltagere vil blive vurderet før behandling (forbehandling), midt i behandling (efter session 6 eller 6 uger efter randomisering for behandlingsfrafald), 2 uger efter behandling eller 14 uger efter studiestart for behandlingsfrafald (efterbehandling) og 12. uger efter efterbehandlingsvurderingen (opfølgning). I løbet af undersøgelsen vil patientdata blive indsamlet ved a) interviews leveret via telefon, b) postet papir- og blyantundersøgelse og c) hentning fra EMR. Veteraner vil gennemføre telefoninterviewet og undersøgelsen ved hvert evalueringsinterval (før, midt, post og opfølgning) og vil blive betalt for hvert gennemført interview og for hver udfyldt pakke med spørgeskemaer.

Telefoninterviews. Alle diagnostiske kliniske interviews vil blive udført af en uafhængig evaluator (IE), blindet for undersøgelsestilstand, telefonisk. IE'er deltager i fire træningstrin: relevante læsninger, ekspertstyret klasseundervisning, falske interviews med nationale eksperter og samvurderingsøvelser med tidligere optagede vurderinger. Efter træning vil alle IE'er deltage i ugentlige kalibreringsøvelser for at sikre opretholdelse af høje kvalitetsstandarder og forhindre drift i scoringen.

Selvrapporteringsundersøgelser. Selvrapporteringsforanstaltninger vil blive indsamlet ved alle vurderingsintervaller online via Qualtrics eller med papir og blyant. Afhænger af deltagernes præferencer.

Foranstaltninger. Ud over de resultater, der er specificeret i undersøgelsens specifikke mål, vil efterforskerne måle konstruktioner og betingelser forbundet med hvert COTO-domæne. Selvom de ikke formelt var i stand til at vurdere universet af mulige COTO'er for hver deltager, valgte efterforskerne standardiserede foranstaltninger for dem, der menes at ville opstå. For dem, der er randomiseret til CF-CPT, vil efterforskerne også bruge den daglige overvågningsdagbog, der er udfyldt under hele behandlingsforløbet, som et idiosynkratisk mål for alle relevante COTO'er for den enkelte patient.

Levering af behandling. Al behandling vil blive leveret i personlige individuelle terapisessioner af listede CPT-udbydere og vil blive lydoptaget.

Levering af CPT. Udbydere, der er randomiseret til CPT-interventionen, vil blive bedt om at fortsætte med at levere behandlingen i overensstemmelse med CPT-manualen.

Levering af CF-CPT. CPT-protokollerne vil blive modificeret med CF-CPT-tilgangen på tre måder. Først vil CF-CPT begynde med caseformuleringsvurderingen. Feedback fra caseformuleringssessionen vil blive indarbejdet i den traditionelle CPT-session 1, hvilket giver tid til at fortsætte med at udvikle det individualiserede overvågningsværktøj (dagbog). For det andet vil patienter i CF-CPT overvåge identificerede COTO'er under hele behandlingen via den daglige dagbog. For det tredje vil patienter i CF-CPT også blive instrueret i at anvende CPT-specifikke færdigheder på COTO'er og funktionsrelaterede kognitioner under praksisopgaver osv. En del af CF-CPT-gruppens identificerede COTO'er vil stige i løbet af CPT. Kun for de patienter, for hvem det er nødvendigt, kan indholdet af terapien ændres i overensstemmelse hermed.

Klinisk casekonsultation og troskabsvurderinger. For at sikre, at hver betingelse leveres på den måde, som den var tiltænkt, vil sagsbehandling blive givet til alle udbydere på ugentlig basis. Tilslutning og kompetence vil blive fastlagt af uafhængige og eksperter, der ikke på anden måde er involveret i projektet.

Power Analyse. Effektberegninger baseret på blandede modeltests for to middelværdier i et hierarkisk design på to niveauer med randomisering på niveau 2 til interventionsgruppe bekræftede, at den foreslåede prøve (200 veteraner) styrker undersøgelsen tilstrækkeligt til at opdage meningsfulde forskelle mellem grupper. Med en estimeret stikprøvestørrelse på 200 ville undersøgelsen have 83 % kraft til at detektere en forskel på 8 point (d = 0,47) på den samlede IPF-score.

Dataanalyse: Analyser vil følge ITT-metoden. Efterforskerne vil teste mål 1-hypoteser ved hjælp af generaliserede lineære blandede modeller. Kontinuerlige patientmål 1A & 1B resultatmål (alle undtagen behandlingsafslutning) inden for de forudsatte og passende tilpassede fordelinger vil blive modelleret med behandlings- og træningsbølge som faste effekter og en tilfældig udbydereffekt (klyngning efter udbyder). Tiden (forbehandling, efterbehandling midt i behandlingen, tre måneders opfølgning) efter behandlingsinteraktionsperiode vil give testen af ​​efterforskernes primære hypotese om, at CF-CPT vil være overlegen sammenlignet med CPT.

Til det dikotomiske mål for behandlingsgennemførelse (Mål 2) vil der blive brugt logistiske blandede modeller med en tilfældig udbydereffekt. I betragtning af, at mængden af ​​divergens fra CPT-protokollen vil variere på tværs af patienter, vil efterforskerne udvide den primære analyse med sekundære analyser, der sammenligner underprøver af CF-CPT-gruppen (f.eks. dem med og uden divergenser) med CPT-gruppen. Denne sekundære analyse vil kræve justeringer for mulig kovariat ubalance, da efterforskerne vil miste balancen induceret af randomisering. Efterforskerne vil bruge tilbøjelighedsanalyse og vil estimere den gennemsnitlige behandlingseffekt på den behandlede (ATT) og den tilsvarende følsomhedsanalyse for at få mere indsigt i effektens størrelse. Post hoc power vil også blive beregnet for at vurdere generaliserbarheden af ​​disse estimater.

Til sidst vil efterforskerne undersøge COTO-reduktionsscoren som en prædiktor for forbedringer i funktion og symptomer - dvs. teste, om mere forbedring i COTO-score er forbundet med større forbedring af undersøgelsesresultater (Mål 3). Efterforskerne foreslår tilpasning af en idiosynkratisk metode til vurdering via lokalt konstruerede dagbøger brugt i tidligere undersøgelser til at spore PTSD-symptomer for at overvåge idiosynkratiske COTO'er og levere data til at evaluere effektiviteten af ​​CF-interventionen på de individuelle udfordringer i patienters liv ved at beregne en sammensat primær COTO Reduktion (CPCR) score. Denne score er et indeks for den samlede ændring i COTO-niveau og kan konceptualiseres som en procentdel af forbedring. CPCR-scoren giver også et middel til at beskrive klinisk signifikant forbedring i symptomatologi, funktion osv.