인지 처리 치료에 대한 사례 공식화 접근법 (CF-CPT)

외상 후 스트레스 장애(PTSD)는 흔하고 복잡합니다. 최근 추산에 따르면 재향 군인 건강 관리국(VHA)에서 치료하는 610,000명 이상의 미국 재향 군인이 만성적이고 쇠약해질 수 있는 장애인 외상 후 스트레스 장애(PTSD)를 앓고 있습니다. PTSD의 20가지 증상의 이질성; 우울증, 공황 및 물질 사용과 같은 장애와의 동반이환; 높은 비율의 신체적 상해와 자살률은 모두 복잡한 임상 양상에 기여하며 외상에 노출된 후 수십 년 동안 기능, 삶의 질 및 웰빙에 상당한 피해를 줄 수 있습니다. PTSD에 내재된 복잡하고 지속적인 문제와 환자의 기능에 미치는 영향은 환자와 임상의에게 상당한 장애물이 됩니다.

심리사회적 기능의 손상은 중요하지만 덜 주의를 기울이는 PTSD의 측면입니다. PTSD에 대한 진단 기준의 기준 G에 표시된 바와 같이 상당한 기능 장애가 PTSD 진단을 위한 요구 사항인 것은 분명하지만, 기능 장애의 해결은 증거 기반 PTSD 치료 프로토콜에서 주요 치료 목표로 간주되지 않습니다. 기능 영역의 개선, 보다 광범위하게는 삶의 질과 웰빙이 보고되는 경우 RCT에서 가장 일반적으로 2차 결과로 간주됩니다. 기능 장애에 대한 이러한 관심 부족은 삶에서 이러한 장애의 의미에 대한 환자의 보고와 극명한 대조를 이룹니다. 사실, PTSD로 고통받는 환자가 치료를 찾도록 유도하는 것은 바로 이러한 유형의 장애이며, 틀림없이 장애의 20가지 핵심 증상보다 더 많습니다.

연구원과 서비스 제공자 모두 웰빙의 중요성을 인식하고 기능 회복을 극대화하기 위해 노력합니다. 이론적으로 수동 치료에서 기능 손상(PTSD 기준 G)을 직접적으로 목표로 삼는 것은 어려웠습니다. 아마도 "기능 손상"은 광범위하고 범위에서 환자에 따라 매우 다양하기 때문일 것입니다. "기능 장애 치료"에 대한 명시적이고 수동화된 지침을 포함하는 것은 불가능하며 기능 회복을 "치료"하도록 특별히 설계된 단일 PTSD 심리 요법이 존재하지 않는 이유일 수 있습니다. 대신 외상에 초점을 맞춘 EBP는 PTSD의 핵심 증상을 직접 목표로 삼도록 특별히 설계되었습니다. 기능 장애는 핵심 증상의 완화를 통해 간접적으로 표적이 됩니다. 예를 들어, 직무 수행을 방해할 수 있는 회피, 기분 또는 분노 증상의 감소를 통해 직업 기능이 향상될 수 있습니다. 기능 향상(예: 결혼 관계 또는 직장 기능 개선) 및 웰빙과 삶의 질에 대한 큰 효과는 역사적으로 조작하기 어려웠고 종종 단기 치료의 범위를 넘어서는 보다 장기적인 치료 목표로 간주됩니다. 그러나 PTSD 환자에 대한 기능의 중요성을 감안할 때 증거 기반 심리 치료(EBP)에서 습득한 기술의 성공을 의도적이고 신중하게 구축하고 기능적 결과를 구체적으로 목표로 하기 위해 이러한 기술을 확장하는 것은 추가 탐색이 필요합니다.

인지 처리 요법(CPT)은 PTSD 증상을 줄이는 데 효과적이며 널리 사용됩니다. CPT는 지금까지 가장 축적된 실증적 지원을 받은 치료법 중 하나이다. 최근의 메타 분석에 따르면 CPT는 군인과 재향군인 및 외상 인구 전체에서 PTSD에 대한 기존 증거 기반 치료의 효과 크기가 가장 큽니다(평균 ES = 1.69). CPT의 효과는 TBI, 만성 아동 학대 이력, 동반 정신 및 약물 사용 장애, 지속적인 외상 주위 상황을 포함한 다양한 동반 질환으로 고통받는 환자 집단에 걸쳐 확장됩니다. CPT는 VHA/국방부(DoD) PTSD 임상 실습 지침을 비롯한 여러 임상 지침에서 1차 치료로 지정되었습니다. 2007년부터 VHA는 정신 건강 보급 이니셔티브(Mental Health Dissemination Initiative)를 통해 CPT의 역사적인 대규모 보급에 상당한 자원과 노력을 기울였습니다. 현재까지 4,150명 이상의 VHA 제공자가 CPT 교육을 받았으며 최소 20,774명의 퇴역 군인이 작년에 CPT를 시작했습니다. 그러나 PTSD 증상과 심리사회적 기능 모두에 대한 CPT의 영향은 개선될 수 있습니다.

심리사회적 기능 및 기타 임상적 복잡성에 문제가 있는 치료를 받는 PTSD 재향군인; 이러한 문제를 해결하는 방법에 대한 지침을 제공하는 PTSD에 대한 수동 치료의 실패는 결과에 부정적인 영향을 미치고 있습니다. VHA 1차 진료를 받는 거의 모든(87%) PTSD 퇴역군인은 적어도 하나의 동반이환 정신 질환을 가지고 있으며, 평균적으로 PTSD가 있는 퇴역군인은 2.95건의 동반이환 정신 건강 진단을 받았고 50% 이상이 자살 생각을 보고했습니다. 외상 인구 전체에서 PTSD는 사회적 및 직업적 기능의 심각한 손상과 관련이 있으며 대부분의 정신 건강 진단보다 더 해로운 영향을 미칩니다. PTSD로 고통받는 재향 군인의 임상 프리젠테이션은 다수의 심리사회적 스트레스 요인, 주요 기능 영역의 장애 및 동반이환 신체 조건으로 인해 더욱 복잡해집니다. 재향군인은 비재향군인에 비해 노숙자, 미취업자 또는 실업자일 가능성이 더 높으며 신체 건강 상태가 좋지 않습니다. 이전 작업은 이러한 영역에서 해결되지 않은 어려움이 제대군인 사이에서 CPT에서 최적이 아닌 결과 및 조기 탈락에 기여한다고 제안합니다. 연구자들은 PTSD에 대한 최일선 치료가 기능 장애를 직접적이고 의도적으로 목표로 하고 전체론적 결과를 개선하도록 확장되어야 한다고 가정합니다.

CPT 프로토콜에 대한 충실도가 필수적이지만 능숙한 분기가 임상적으로 현명할 수 있습니다. 표준화된 방식으로 EBP를 관리하는 것은 환자가 정확하고 적절한 개입 용량을 받도록 보장하는 데 중요합니다. 그러나 위에서 설명한 바와 같이 엄격한 프로토콜 준수(예: 심리사회적 스트레스 요인 및 기타 임상적 복잡성을 평가하고 해결하지 못함)는 외상 중심 치료 및/또는 최적이 아닌 결과를 조기에 포기할 수 있습니다. CPT 프로토콜을 수정하면 치료 결과를 향상시킬 수 있습니다. 이 연구 프로그램의 다음 단계는 PTSD의 핵심 증상을 치료하는 데 CPT의 성공을 활용하고 프로토콜을 확장하여 기능적 결과를 직접 목표로 삼는 것입니다. 전체론적 결과에 위험을 초래할 수 있는 임상적 복잡성을 목표로 CPT 프로토콜의 범위를 신중하고 의도적으로 강화하여 개별 환자의 요구를 가장 잘 충족하도록 치료 제공을 개인화합니다.

외상 중심 치료 프로토콜에는 임상적 복잡성을 해결하고 그에 따라 치료를 수정하기 위한 지침이 거의 또는 전혀 없습니다. 1.) 수동 요법 준수와 2.) 환자의 요구에 가장 잘 부합하도록 프로토콜을 개인화하는 것 사이에서 강요된 선택에 대한 인식은 더 높은 수준의 중도 탈락과 더 나쁜 결과로 이어집니다. 치료 프로토콜에 대한 지나치게 엄격한 준수는 CPT 탈락의 일반적인 원인입니다. 치료 문제에 직면한 환자의 절반이 수정된 외상 중심 요법을 받았습니다. 그러나 변형된 외상 중심 치료를 완료한 환자는 표준 외상 중심 치료를 완료한 재향군인보다 훨씬 더 나쁜 결과를 보였습니다. 수정의 근거와 내용은 알려지지 않았습니다. 복잡한 사례의 나머지 절반은 다른 유형의 요법으로 전환되었고 PTSD는 더 이상 치료 대상이 아니었습니다. 임상적 복잡성에 직면했을 때 치료사가 환자의 요구를 수용하기 위해 프로토콜을 확장하고 강화하기 위한 지침이 없기 때문에 치료사는 증거가 부족한 전략을 시작하거나 임상적 복잡성을 목표로 하여 PTSD 치료를 완전히 포기해야 합니다.

사례 공식화(CF) 접근법을 기존 CPT 프로토콜에 통합하면 공급자는 효과적인 CPT 원칙에 대한 충실도를 유지하면서 CPT 전달을 방해하고 기능적 결과를 향상시키는 재향 군인의 임상 복잡성을 동시에 해결할 수 있습니다. CF는 제공자와 환자 간의 환자 중심의 협력 프로세스입니다. CF를 통해 공급자는 표준 프로토콜과의 차이를 정당화하는 명확한 매개변수 내에서 특정 환자의 고유한 임상적 복잡성에 맞게 인지 행동 치료를 맞춤화할 수 있습니다. 사례 형성 접근법을 CPT에 통합하면 치료사에게 PTSD를 치료하는 데 필요한 트라우마 초점을 유지하는 것과 차선의 치료 용량 및/또는 불량한 결과에 기여하는 임상적 복잡성 및 기능 장애에 주의를 기울이는 것 사이의 미세한 경계를 효과적으로 탐색할 수 있는 도구를 제공합니다. 이 연구는 공급자가 기능 장애를 직접 대상으로 삼고 CPT 프로토콜을 전달하는 동안 발생하는 임상적 복잡성을 유연하게 해결할 수 있는 CF 접근 방식을 통합하여 CPT의 임상 효과를 개선하고자 합니다.

방법 연구 목적을 달성하기 위해 이 무작위 통제 시험은 VHA CPT 제공자의 전국 표본을 활용할 것입니다. 이 연구는 다음을 포함하여 프로젝트의 외적 타당성을 증가시킬 것입니다. (d) 재향 군인의 참여를 개선하기 위한 연구 팀 전략의 사용을 피하고, (e) ITT 분석을 활용합니다. CPT 제공자의 전국 표본(n = 50)이 CPT 또는 CF-CPT를 제공하도록 무작위 배정됩니다. 각 제공자는 연구 참여에 동의한 자신의 클리닉에서 CPT 치료를 위해 출석하는 4명의 연속 재향군인에게 치료를 제공할 것입니다(n=200 재향군인. 이 실용적인 디자인의 주요 특징에는 중앙 집중식 연구 프로세스를 대체하고 모집 사이트 및 현지 조사관에 의존하는 대신 기존 CPT 제공자 네트워크에 의존하는 것이 포함됩니다. 방법에는 (1) 중앙 집중식 모집, 등록 및 데이터 수집, (2) 연구 제공자의 등록 및 동의, (3) 정보에 입각한 동의 문서 면제와 함께 전화로 베테랑 참가자의 동의가 포함됩니다.

치료에 대한 설명. 인지 처리 요법: CPT는 주로 인지 이론에 기반한 PTSD에 대한 간단한 요법입니다. 전통적으로 매주 또는 매주 2회 12회 이상의 1시간 세션으로 제공되는 CPT는 이제 환자의 PTSD 회복에 따라 가변 길이입니다. CPT는 교육, 처리 및 도전의 세 단계로 제공되며 트라우마, 자신 및 세계와 관련된 믿음 및 가정에 도전하는 데 중점을 둡니다. 역기능적 믿음을 바꾸면 그러한 믿음에서 나오는 부정적인 감정이 바뀝니다.

사례 구성 + CPT(CF+CPT): CF 접근법은 핵심 PTSD 증상을 줄이는 CPT의 성공을 기반으로 하며 두 가지 중요한 방식으로 프로토콜을 변경합니다. 환자 참여를 위협하는 최적의 치료 결과(COTOS)에 대한 문제를 탐색할 수 있는 위도. CPT 프로토콜 확장은 모든 환자에게 발생하며 의도적으로 개입의 초점을 증가시켜 기능 손상을 명시적으로 평가, 추적 및 개입합니다(PTSD의 기준 G). 이를 달성하기 위해 CF-CPT는 공식 CF 평가 세션으로 시작합니다. 그런 다음 CF의 요소는 CPT 전체에 통합됩니다. 원래 CPT 프로토콜에 대한 CF 수정은 환자의 기능 회복을 방해하는 인지에 의도적으로 주의를 기울여 각 세션에서 발생합니다. CPT에 대한 사례 공식화 접근 방식의 목표는 치료사에게 CPT에 대한 환자의 적극적인 참여를 높이고 환자의 필요에 가장 잘 맞는 접근 방식을 개인화하는 동시에 외상 중심 작업의 우선 순위를 지정하는 것입니다.

원래 CPT 프로토콜에 대한 두 번째 수정에는 임상적으로 현명한 경우 프로토콜에서 벗어나도록 제공자의 관용도를 높이는 것이 포함됩니다. 치료 제공 중에 일반적으로 관찰되고 경험적 연구에서 위험 요인으로 확인된 임상적 복잡성은 PTSD에서 회복하는 동안 최적의 치료 결과(COTO)에 대한 문제를 제시합니다. COTO는 치료 중에 발생할 수 있는 모든 잠재적인 환자 수준 문제 또는 임상 문제를 구성하며 CPT와 같은 수동 치료 프로토콜의 표준화된 관리에 장애물을 제시합니다. COTO는 기능적 결과의 중심이며, 따라서 1.) 조기 탈락 가능성을 증가시켜 부적절한 치료 용량을 초래하고 2.) 종종 외상의 범위를 벗어난 것으로 간주되는 한 전체적 회복에 대한 위험을 제시합니다. 집중적으로 치료하고 이후 방치됩니다. 가능한 COTO의 우주는 환자에게 특이하기 때문에 단일 프로토콜에서 정량화할 수 없지만 평가의 용이성을 위해 5개의 더 큰 영역으로 분류할 수 있습니다. 치료, 4) 동반이환 상태, 5) 상당한 심리사회적 및 환경적 스트레스 요인 및 위기.

이러한 영역에 대한 의도적인 평가와 COTO의 식별은 프로토콜이 돌이킬 수 없게 중단되거나 폐기되기 전에 COTO를 모니터링하고 해결할 수 있는 기회를 제공합니다. CPT의 프로토콜 기반 전달 중에 COTO가 자신을 제시함에 따라 치료사는 여러 결정 지점에 직면합니다. 경쟁하는 환자의 요구 사항을 평가할 때 치료사는 치료 매뉴얼에 대한 충실도의 균형을 맞추는 동시에 환자의 다각적인 요구 사항이 충족되는지 확인하는 데 어려움을 겪습니다. 다른 단일 장애 프로토콜과 마찬가지로 CPT는 치료 중 기존 및 새로운 COTO를 탐색하기 위한 지침을 거의 제공하지 않습니다. 기본적으로 임상의를 위한 글로벌 권장 사항은 CPT 프로토콜을 유지하고 PTSD에 초점을 유지하거나 다른 치료를 관리하는 것입니다. 그러나 너무 많은 강성은 환자 참여에 부정적인 영향을 미치고 프로토콜에 대한 수정은 CPT 효율성을 크게 향상시켰으며 이제 표준 치료로 간주됩니다. 따라서 CF-CPT는 COTO의 식별, 모니터링 및 관리에 대한 지침을 제공하며, 중요한 것은 환자의 특이한 COTO에 지속적으로 주의를 기울이면서 CPT 프로토콜로 신속하게 복귀하는 것입니다.

목표 1 방법론: 퇴역 군인의 기능과 삶의 질을 개선하는 데 CPT와 비교하여 CF-CPT의 효과를 비교합니다.

제공자 포함/제외 기준. 제공자에는 CPT 교육을 받고 CPT National Provider Roster에 등재되어 있으며 지난 12개월 동안 최소 7명의 퇴역 군인에게 CPT 관리를 자진 보고한 최대 56명의 면허가 있는 VHA 임상의가 포함됩니다.

공급자 모집. 제공자 모집 및 참여는 전국적으로 4차에 걸쳐 이루어집니다. 관심 있는 제공자 풀에서 포함 기준을 충족하는 제공자의 무작위 계층화된 샘플링 프레임이 개발됩니다. 계층화에는 여성 환자가 두 성별을 적절하게 대표하도록 참여시키는 제공자에 대한 오버샘플링이 포함되며 VISN에 의해 ​​계층화되어 연구 샘플이 전국적으로 PTSD가 있는 재향군인의 인종/민족 다양성을 대표할 가능성을 높일 것입니다. 단계적 제공자 모집을 사용하면 관리 가능한 속도로 제공자와 환자를 등록하고, 연구에 적절하게 인력을 배치하고, 제공자 모집 및 교육 후 가능한 한 빨리 참여를 시작하여 치료사 이탈 가능성을 줄일 수 있습니다. 제공자 무작위화. 1:1 할당 비율을 사용하여 컴퓨터에서 생성된 무작위 순서는 적격 공급자를 각 연구 조건에 무작위로 배정합니다. 모집 웨이브 내에서 무작위화가 차단됩니다. 공급자는 무작위 배정된 상태에서만 치료를 제공합니다. 이것은 치료사 드리프트 및 가능한 오염 효과를 최소화합니다.

재향군인 포함/제외 기준 및 모집. 50명의 제공자 각각은 제공자 무작위화에 따라 CF-CPT(n = 100) 또는 CPT(n = 100)로 4명의 CPT 환자(총 샘플 = 200)를 치료합니다. 환자 모집단의 선택 편향을 피하기 위해 제공자가 개별적으로 제공되는 CPT 과정을 시작하려는 모든 연속 재향군인은 4명의 재향군인이 등록될 때까지 연구 참여를 제안받습니다. 따라서 참여하도록 초대받기 위해 퇴역 군인은 클리닉 선별 과정에 따라 PTSD 양성으로 식별됩니다. 재향군인이 CPT 제공자에게 참여에 대한 관심을 표현하면 PTSD의 완전한 진단을 확인하기 위해 조건에 ​​눈이 먼 연구 직원과 진단 인터뷰를 완료합니다. 연구 제외 기준에는 의도가 있는 능동적 자살 생각, 살인, 현재 조증, 정신병 또는 즉각적인 치료가 필요한 심각한 약물 또는 알코올 남용(예: 입원치료). 환자는 등록 시점에 다른 외상 집중 요법에 참여해서는 안 되지만 정신과 약물은 계속 사용할 수 있습니다(등록 전 1개월 동안 용량이 안정적이어야 함). 기준선 평가 및 무작위 배정 후 어느 쪽 치료 부문에서도 재향군인에게 약물 변경이 금지되지 않습니다.

연구 절차 및 데이터 수집. 환자 참가자는 치료 전(치료 전), 치료 중간(치료 중도 탈락자에 대한 무작위 배정 후 6주 또는 6주 후), 치료 후 2주 후 또는 연구 시작 후 14주 후(치료 후), 그리고 12 치료 후 평가(후속 조치) 후 몇 주. 연구 과정에서 환자 데이터는 a) 전화로 전달된 인터뷰, b) 우편 및 연필 설문 조사, c) EMR에서 검색을 통해 수집됩니다. 재향군인은 각 평가 간격(사전, 중간, 사후 및 후속 조치)에서 전화 인터뷰 및 설문 조사를 완료하고 완료된 각 인터뷰와 완료된 각 설문지 패킷에 대해 지급됩니다.

전화 인터뷰. 모든 진단 임상 면담은 전화로 연구 조건에 눈이 먼 독립 평가자(IE)에 의해 수행될 것입니다. IE는 교육의 4단계에 참여합니다. 관련 읽기, 전문가 주도 강의실 교육, 국가 전문가와의 모의 인터뷰, 이전에 녹화된 평가와 공동 평가 연습입니다. 교육 후 모든 IE는 고품질 표준을 유지하고 점수 변동을 방지하기 위해 매주 교정 연습에 참여합니다.

자기보고식 설문조사. 자가 보고 측정은 모든 평가 간격에서 Qualtrics를 통해 온라인으로 또는 종이와 연필로 수집됩니다. 참가자 선호도에 따라.

측정. 연구 특정 목표에 명시된 결과 외에도 조사관은 각 COTO 도메인과 관련된 구조 및 조건을 측정합니다. 각 참가자에 대해 가능한 COTO의 범위를 공식적으로 평가할 수는 없지만 조사관은 발생할 가능성이 가장 높은 것으로 여겨지는 표준화된 측정을 선택했습니다. CF-CPT에 무작위 배정된 환자의 경우 조사관은 개별 환자에 대한 모든 관련 COTO의 특이한 척도로서 치료 과정 전반에 걸쳐 완료된 일일 모니터링 일지를 활용합니다.

치료 전달. 모든 치료는 등록된 CPT 제공자가 대면 개별 치료 세션으로 제공되며 오디오 녹음됩니다.

CPT 납품. CPT 중재에 무작위 배정된 제공자는 CPT 매뉴얼에 따라 치료를 계속 제공하도록 요청받을 것입니다.

CF-CPT 납품. CPT 프로토콜은 세 가지 방식으로 CF-CPT 접근 방식으로 수정됩니다. 첫 번째 CF-CPT는 사례 형성 평가로 시작됩니다. 사례 형성 세션의 피드백은 전통적인 CPT 세션 1에 통합되어 개별화된 모니터링 도구(일일지)를 계속 개발할 수 있는 시간을 허용합니다. 둘째, CF-CPT 환자는 일일 일기를 통해 치료 전반에 걸쳐 확인된 COTO를 모니터링합니다. 셋째, CF-CPT의 환자는 CPT 특정 기술을 COTO에 적용하고 실습 과제 등에서 관련 인지 기능을 수행하도록 지시받을 것입니다. CF-CPT 그룹의 식별된 COTO 중 일부는 CPT 과정에서 증가합니다. 필요한 환자에게만 치료 내용이 변경될 수 있습니다.

임상 사례 상담 및 충실도 평가. 각 조건이 의도한 대로 전달되도록 보장하기 위해 매주 모든 제공자에게 사례 상담이 제공됩니다. 준수 및 역량은 프로젝트에 달리 관여하지 않는 독립적이고 전문적인 평가자가 결정합니다.

전력 분석. 개입 그룹에 대한 수준 2 무작위화를 포함하는 2단계 계층적 설계에서 두 가지 수단에 대한 혼합 모델 테스트를 기반으로 한 검정력 계산은 제안된 표본(200명의 재향군인)이 그룹 간의 의미 있는 차이를 탐지하기 위해 연구를 적절하게 강화한다는 것을 확인했습니다. 추정 표본 크기가 200인 경우 연구는 총 IPF 점수에서 8점 차이(d = 0.47)를 감지할 수 있는 83%의 검정력을 갖게 됩니다.

데이터 분석: 분석은 ITT 방법론을 따릅니다. 조사관은 일반화 선형 혼합 모델을 사용하여 목표 1 가설을 테스트합니다. 지속적인 환자 목표 1A 및 1B 결과 측정(치료 완료를 제외한 모든 항목)은 가정되고 적절한 맞춤 분포 내에서 고정 효과 및 무작위 제공자 효과(제공자에 의한 클러스터링)로서 치료 및 훈련 파동으로 모델링됩니다. 치료 상호 작용 기간에 의한 시간(치료 전, 치료 후 치료 후, 3개월 추적)은 CF-CPT가 CPT에 비해 우수할 것이라는 연구자의 1차 가설에 대한 테스트를 제공할 것입니다.

치료 완료의 이분법 측정(목표 2)을 위해 무작위 제공자 효과가 있는 로지스틱 혼합 모델이 사용됩니다. CPT 프로토콜의 차이가 환자마다 다를 것이라는 점을 감안할 때 조사관은 CF-CPT 그룹의 하위 샘플(예: 차이가 있거나 없는 것)을 CPT 그룹과 비교하는 2차 분석으로 1차 분석을 보강합니다. 이 2차 분석은 가능한 공변량 불균형에 대한 조정이 필요합니다. 조사자는 무작위화로 인한 균형을 잃게 되기 때문입니다. 조사관은 성향 분석을 사용하고 치료에 대한 평균 치료 효과(ATT) 및 해당 민감도 분석을 추정하여 효과의 크기에 대한 더 많은 통찰력을 얻습니다. 이러한 추정치의 일반화 가능성을 평가하기 위해 사후 검정력도 계산됩니다.

마지막으로 조사관은 기능 및 증상 개선의 예측인자로서 COTO 감소 점수를 조사할 것입니다. 조사관은 특이한 COTO를 모니터링하기 위해 PTSD 증상을 추적하고 Composite Primary COTO를 계산하여 환자 삶의 개별 문제에 대한 CF 개입의 효과를 평가하기 위한 데이터를 제공하기 위해 이전 연구에서 사용된 로컬 구성 일기를 통해 특이한 평가 방법을 적용할 것을 제안합니다. 감소(CPCR) 점수. 이 점수는 COTO 수준의 전반적인 변화를 나타내는 지표이며 개선 비율로 개념화할 수 있습니다. CPCR 점수는 또한 증상, 기능 등에서 임상적으로 유의미한 개선을 설명하는 수단을 제공합니다.