Un approccio di formulazione del caso alla terapia di elaborazione cognitiva (CF-CPT)

Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) è comune e complicato. Stime recenti suggeriscono che oltre 610.000 veterani statunitensi curati dalla Veterans Health Administration (VHA) soffrono di disturbo da stress post-traumatico (PTSD), un disturbo che può essere cronico e debilitante. L'eterogeneità dei 20 sintomi del PTSD; comorbilità con disturbi come depressione, panico e uso di sostanze; alti tassi di effetti concomitanti e persistenti di lesioni fisiche e suicidio contribuiscono tutti a presentazioni cliniche complesse e possono esigere un tributo significativo sul funzionamento, sulla qualità della vita e sul benessere decenni dopo l'esposizione al trauma. Le sfide complesse e durature inerenti al disturbo da stress post-traumatico e il loro effetto sul funzionamento dei pazienti pongono ostacoli significativi per pazienti e medici.

Le menomazioni nel funzionamento psicosociale sono un aspetto importante, ma meno frequentato, del disturbo da stress post-traumatico. Mentre una significativa compromissione del funzionamento è chiaramente un requisito per la diagnosi di PTSD come indicato dal Criterio G dei criteri diagnostici per PTSD, la risoluzione della compromissione funzionale non è considerata un obiettivo terapeutico primario nei protocolli di trattamento del PTSD basati sull'evidenza. I miglioramenti nei domini del funzionamento e, più in generale, della qualità della vita e del benessere, sono generalmente considerati esiti secondari negli RCT, se riportati. Questa apparente mancanza di attenzione alle menomazioni nel funzionamento è in netto contrasto con i resoconti dei pazienti sulla significatività di queste menomazioni nella loro vita. In effetti, spesso sono proprio questi tipi di menomazioni che spingono i pazienti affetti da PTSD a cercare un trattamento, probabilmente più dei 20 sintomi principali del disturbo.

Sia i ricercatori che i fornitori riconoscono l'importanza del benessere e cercano di massimizzare il recupero funzionale. È stato teoricamente difficile prendere di mira direttamente la compromissione del funzionamento (criterio G PTSD) nelle terapie manualizzate, forse perché la "compromissione funzionale" è abbastanza variabile tra i pazienti in ampiezza e portata. Includere istruzioni esplicite e manuali sul "trattamento della menomazione funzionale" è impossibile ed è probabilmente la ragione per cui non esiste una singola psicoterapia per il disturbo da stress post-traumatico specificatamente progettata per "trattare" il recupero funzionale. Gli EBP incentrati sul trauma invece sono specificamente progettati per colpire direttamente i sintomi principali del disturbo da stress post-traumatico. La compromissione funzionale viene mirata indirettamente attraverso il sollievo dei sintomi principali. Ad esempio, il miglioramento del funzionamento lavorativo può essere ottenuto attraverso la diminuzione dei sintomi di evitamento, umore o rabbia che potrebbero interferire con le prestazioni lavorative. Guadagni nel funzionamento (ad es. migliorare le relazioni coniugali o il funzionamento sul posto di lavoro) e i grandi effetti sul benessere e sulla qualità della vita sono stati storicamente difficili da rendere operativi e sono spesso considerati obiettivi terapeutici a più lungo termine, forse al di là della portata delle terapie brevi. Tuttavia, data l'importanza del funzionamento per i pazienti con disturbo da stress post-traumatico, basarsi intenzionalmente e con attenzione sul successo delle abilità acquisite nelle psicoterapie basate sull'evidenza (EBP) ed espandere tali abilità per mirare in modo specifico ai risultati funzionali merita ulteriori esplorazioni.

La terapia di elaborazione cognitiva (CPT) è efficace nel ridurre i sintomi di PTSD ed è ampiamente utilizzata. CPT è una delle terapie con il supporto empirico più accumulato fino ad oggi. Recenti meta-analisi indicano che il CPT ha la dimensione dell'effetto più ampia dei trattamenti esistenti basati sull'evidenza per il disturbo da stress post-traumatico nei soldati e nei veterani e tra le popolazioni traumatizzate (media ES = 1,69). L'efficacia del CPT si estende a tutte le popolazioni di pazienti che soffrono di una serie di condizioni di comorbilità tra cui trauma cranico, storie croniche di abuso infantile, disturbi psichiatrici e da uso di sostanze in comorbidità e situazioni peritraumatiche in corso. Il CPT è stato designato come trattamento di prima linea in una serie di linee guida cliniche, tra cui le Linee guida per la pratica clinica PTSD del VHA / Department of Defense (DoD). Dal 2007, VHA ha dedicato notevoli risorse e sforzi alla diffusione storica e su larga scala del CPT attraverso la Mental Health Dissemination Initiative. Ad oggi, oltre 4.150 fornitori di VHA sono stati formati in CPT e almeno 20.774 veterani hanno iniziato CPT nell'ultimo anno. Tuttavia, l'impatto del CPT sia sui sintomi del disturbo da stress post-traumatico sia sul funzionamento psicosociale può essere migliorato.

I veterani con PTSD si presentano al trattamento con sfide nel funzionamento psicosociale e altre complessità cliniche; il fallimento dei trattamenti manuali per il disturbo da stress post-traumatico nel fornire indicazioni su come affrontare queste preoccupazioni ha un impatto negativo sui risultati. Quasi tutti (87%) i veterani con PTSD che si presentano alle cure primarie VHA hanno almeno una condizione psichiatrica in comorbilità e, in media, i veterani con PTSD avevano 2,95 diagnosi di salute mentale in comorbidità e oltre il 50% ha riferito di ideazione suicidaria. In tutte le popolazioni traumatizzate, il disturbo da stress post-traumatico è associato a gravi compromissioni nel funzionamento sociale e lavorativo, esercitando un effetto più deleterio rispetto alla maggior parte delle diagnosi di salute mentale. Le presentazioni cliniche nei veterani che soffrono di PTSD sono ulteriormente complicate da una serie di fattori di stress psicosociali, menomazioni nei principali domini del funzionamento e condizioni fisiche concomitanti. I veterani hanno maggiori probabilità di essere senzatetto, essere sottoccupati o disoccupati e avere uno stato di salute fisica scadente rispetto ai non veterani. Il lavoro precedente suggerisce che le difficoltà non affrontate in questi domini contribuiscono a risultati non ottimali e all'abbandono prematuro dal CPT tra i veterani. I ricercatori ipotizzano che i trattamenti di prima linea per il disturbo da stress post-traumatico debbano essere ampliati per mirare direttamente e intenzionalmente alle menomazioni funzionali e migliorare i risultati olistici.

Sebbene la fedeltà al protocollo CPT sia essenziale, le divergenze abili possono essere clinicamente sagge. La somministrazione di EBP in modo standardizzato è fondamentale per garantire che i pazienti ricevano una dose accurata e adeguata dell'intervento. Tuttavia, come delineato sopra, la stretta aderenza al protocollo (ad esempio, non riuscendo a valutare e affrontare i fattori di stress psicosociali e altre complessità cliniche) può comportare l'abbandono prematuro della terapia focalizzata sul trauma e/o risultati subottimali. Le modifiche al protocollo CPT possono migliorare i risultati della terapia. Il prossimo passo in questo programma di ricerca è sfruttare il successo del CPT nel trattamento dei sintomi principali del disturbo da stress post-traumatico ed espandere il protocollo per mirare direttamente ai risultati funzionali. Migliorare in modo ponderato e intenzionale l'ampiezza del protocollo CPT per indirizzare le complessità cliniche che rappresentano un rischio per i risultati olistici personalizza l'erogazione delle cure per soddisfare al meglio le esigenze del singolo paziente.

Nei protocolli terapeutici incentrati sul trauma c'è poca o nessuna guida per affrontare le complessità cliniche e modificare la terapia di conseguenza. La percezione di una scelta obbligata tra 1.) l'adesione a una terapia manualizzata e 2.) la personalizzazione del protocollo per soddisfare al meglio le esigenze del paziente, porta a livelli più elevati di abbandono ea risultati peggiori. Un'aderenza eccessivamente rigida al protocollo di trattamento è un contributo comune all'abbandono del CPT. Di fronte alle sfide terapeutiche, la metà dei pazienti ha ricevuto una terapia focalizzata sul trauma modificata. Tuttavia, i pazienti che hanno completato il trattamento focalizzato sul trauma modificato hanno avuto esiti significativamente peggiori rispetto ai veterani che hanno completato la terapia focalizzata sul trauma standard. La motivazione e il contenuto delle modifiche erano sconosciuti. L'altra metà dei casi complessi è passata a un diverso tipo di terapia e il disturbo da stress post-traumatico non era più l'obiettivo del trattamento. Di fronte a complessità cliniche, non vi è alcuna guida per i terapisti per espandere e migliorare il protocollo per soddisfare le esigenze dei pazienti, lasciando che i terapeuti avviino strategie prive di prove o abbandonino del tutto il trattamento del disturbo da stress post-traumatico per indirizzare la complessità clinica.

L'integrazione di un approccio di formulazione del caso (CF) nel protocollo CPT esistente consentirà ai fornitori di affrontare contemporaneamente le complessità cliniche dei veterani che interferiscono con la consegna CPT e migliorare i risultati funzionali, pur mantenendo la fedeltà ai principi CPT efficaci. La CF è un processo collaborativo incentrato sul paziente tra fornitori e pazienti. CF consente ai fornitori di adattare i trattamenti cognitivo-comportamentali alle complessità cliniche uniche di pazienti specifici all'interno di parametri chiari di ciò che giustifica la divergenza dal protocollo standard. L'integrazione di un approccio di formulazione del caso nel CPT fornisce ai terapeuti gli strumenti per navigare efficacemente sulla linea sottile tra il mantenimento dell'attenzione al trauma necessaria per trattare il disturbo da stress post-traumatico e la cura delle complessità cliniche e delle menomazioni funzionali che contribuiscono a dosi non ottimali di terapia e/o a risultati peggiori. Questo studio cerca di migliorare l'efficacia clinica della CPT integrando un approccio CF che consentirà ai fornitori di indirizzare direttamente le menomazioni nel funzionamento e affrontare in modo flessibile le complessità cliniche che sorgono durante la consegna del protocollo CPT.

Metodi Per raggiungere gli obiettivi dello studio, questo studio controllato randomizzato utilizzerà un campione nazionale di fornitori di VHA CPT. Questo studio aumenterà la validità esterna del progetto includendo: (a) ampi criteri di inclusione di fornitori e veterani, (b) utilizzando fornitori sul campo, (c) impiegando CPT fornito in conformità con la CPT Dissemination Initiative di VHA come condizione di confronto, (d) evitare l'uso di strategie di gruppo di studio per migliorare il coinvolgimento dei veterani e (e) utilizzare le analisi ITT. Un campione nazionale di fornitori di CPT (n = 50) sarà randomizzato per fornire CPT o CF-CPT. Ciascun fornitore fornirà il trattamento a 4 veterani consecutivi che si presentano per il trattamento CPT nella propria clinica che acconsentono alla partecipazione allo studio (n=200 veterani. Le caratteristiche chiave di questo progetto pragmatico includono la sostituzione dei processi di studio centralizzati e l'affidamento alla rete esistente di fornitori di CPT invece di affidarsi a siti di reclutamento e investigatori locali. I metodi includeranno (1) reclutamento, iscrizione e raccolta dati centralizzati, (2) iscrizione e consenso dei fornitori di studi e (3) consenso telefonico dei partecipanti veterani con rinuncia alla documentazione del consenso informato.

Descrizione dei trattamenti. Terapia di elaborazione cognitiva: CPT è una terapia breve per PTSD prevalentemente basata sulla teoria cognitiva. Tradizionalmente erogato in 12 sessioni di un'ora alla settimana o due volte alla settimana, il CPT ha ora una durata variabile a seconda del recupero del paziente dal disturbo da stress post-traumatico. Il CPT viene fornito in tre fasi: educazione, elaborazione e sfida e si concentra su convinzioni e presupposti sfidanti relativi al trauma, a se stessi e al mondo. Il cambiamento delle convinzioni disfunzionali altera le emozioni negative emanate da quelle convinzioni.

Formulazione del caso + CPT (CF+CPT): l'approccio CF si basa sul successo del CPT nel ridurre i sintomi principali di PTSD e altera il protocollo in due modi importanti: espandendo il protocollo per affrontare intenzionalmente e sistematicamente la compromissione del funzionamento e migliorando i fornitori latitudine per affrontare le sfide verso risultati terapeutici ottimali (COTOS) che minacciano il coinvolgimento del paziente. L'espansione del protocollo CPT si verificherà per tutti i pazienti, aumentando intenzionalmente il focus dell'intervento per valutare, monitorare e intervenire esplicitamente con menomazioni nel funzionamento (Criterio G del PTSD). Per raggiungere questo obiettivo, CF-CPT inizia con una sessione formale di valutazione CF; elementi di CF vengono quindi integrati in tutto CPT. Le modifiche CF al protocollo CPT originale si verificano in ogni sessione prestando intenzionalmente attenzione alle cognizioni che impediscono il recupero funzionale del paziente. L'obiettivo dell'approccio di formulazione del caso al CPT è fornire una guida al terapeuta nell'aumentare il coinvolgimento attivo del paziente nel CPT e personalizzare l'approccio per soddisfare al meglio le esigenze del paziente, assicurando al tempo stesso che il lavoro focalizzato sul trauma abbia la priorità.

La seconda modifica al protocollo CPT originale include il miglioramento della libertà del fornitore di divergere dal protocollo quando clinicamente saggio. Le complessità cliniche comunemente osservate durante l'erogazione delle cure e identificate come fattori di rischio nella ricerca empirica presentano sfide per i risultati terapeutici ottimali (COTO) durante il recupero dal disturbo da stress post-traumatico. I COTO costituiscono tutte le potenziali sfide a livello del paziente o problemi clinici che potrebbero insorgere durante la terapia e presentare ostacoli alla somministrazione standardizzata di un protocollo terapeutico manualizzato come il CPT. I COTO sono fondamentali per gli esiti funzionali e, in quanto tali, presentano rischi per il recupero olistico nella misura in cui 1.) aumentano la probabilità di abbandono prematuro con conseguenti dosi inadeguate di trattamento e 2.) sono spesso considerati al di fuori dell'ambito del trauma- trattamento mirato e vengono successivamente lasciati incustoditi. L'universo dei possibili COTO non può essere quantificato in nessun singolo protocollo in quanto sono idiosincratici per il paziente, ma possono essere classificati in cinque domini più grandi per facilità di valutazione: 1) disregolazione emotiva, 2) comportamenti di evitamento significativi 3) ambivalenza e convinzioni su terapia, 4) condizioni di comorbilità e 5) fattori di stress e crisi psicosociali e ambientali significativi.

La valutazione intenzionale di questi domini e l'identificazione dei COTO offre l'opportunità di monitorare e indirizzare il COTO prima che il protocollo venga irreparabilmente rotto o abbandonato. Quando i COTO si presentano durante l'erogazione del CPT guidata dal protocollo, i terapeuti devono affrontare molteplici punti decisionali. Nel soppesare le esigenze concorrenti dei pazienti, i terapeuti lottano per bilanciare la fedeltà al manuale di trattamento e contemporaneamente garantire che le molteplici esigenze del paziente siano soddisfatte. Come con altri protocolli per singolo disturbo, il CPT offre poche indicazioni per la navigazione tra COTO esistenti ed emergenti durante il trattamento. Per impostazione predefinita, la raccomandazione globale per i medici è di rimanere sul protocollo CPT e mantenere l'attenzione sul disturbo da stress post-traumatico o somministrare un trattamento diverso. Tuttavia, troppa rigidità ha un impatto negativo sul coinvolgimento del paziente e le modifiche al protocollo hanno notevolmente migliorato l'efficacia del CPT e sono ora considerate lo standard di cura. CF-CPT fornisce quindi una guida per l'identificazione, il monitoraggio e la gestione delle COTO e, soprattutto, l'opportuna restituzione al protocollo CPT con un'attenzione continua alle COTO idiosincratiche del paziente.

Obiettivo 1 Metodologia: confrontare l'efficacia del CF-CPT rispetto al CPT nel migliorare il funzionamento e la qualità della vita dei veterani.

Criteri di inclusione/esclusione del fornitore. I fornitori includeranno fino a 56 medici VHA autorizzati che sono stati formati in CPT, sono elencati nell'elenco dei fornitori nazionali CPT e che hanno autodichiarato la somministrazione di CPT ad almeno 7 veterani durante i dodici mesi precedenti.

Reclutamento fornitori. Il reclutamento e la partecipazione dei fornitori avverranno a livello nazionale in 4 ondate. Dal pool di fornitori interessati, verrà sviluppato un campione casuale e stratificato di fornitori che soddisfano i criteri di inclusione. La stratificazione includerà il sovracampionamento per i fornitori che coinvolgono pazienti di sesso femminile per avere un'adeguata rappresentazione di entrambi i sessi e sarà stratificato per VISN per aumentare la probabilità che il campione dello studio sia rappresentativo della diversità razziale/etnica dei veterani con PTSD a livello nazionale. L'utilizzo del reclutamento graduale dei fornitori consentirà l'arruolamento di fornitori e pazienti a un ritmo gestibile, personale adeguato allo studio e inizierà la partecipazione il più presto possibile dopo il reclutamento e la formazione del fornitore per ridurre le possibilità di logoramento del terapeuta. Utilizzando un rapporto di allocazione 1:1, una sequenza di randomizzazione generata dal computer randomizzerà i fornitori idonei a ciascuna condizione dello studio. La randomizzazione sarà bloccata all'interno dell'ondata di reclutamento. I fornitori forniranno la terapia solo nelle condizioni in cui sono stati randomizzati. Ciò ridurrà al minimo la deriva del terapista e i possibili effetti di contaminazione.

Criteri di inclusione / esclusione dei veterani e reclutamento. Ciascuno dei 50 fornitori tratterà 4 pazienti CPT (campione totale = 200) con CF-CPT (n = 100) o CPT (n = 100), come dettato dalla randomizzazione del fornitore. Per evitare pregiudizi di selezione nella popolazione di pazienti, a tutti i veterani consecutivi con i quali il fornitore intende iniziare un corso di CPT erogato individualmente verrà offerta la partecipazione allo studio fino all'arruolamento di 4 veterani. Pertanto, per essere invitati a partecipare, i veterani saranno stati identificati come positivi al disturbo da stress post-traumatico da processi di screening clinico. Una volta che i veterani esprimono interesse a partecipare al fornitore del CPT, completeranno un colloquio diagnostico con il personale dello studio accecato dalla condizione al fine di confermare una diagnosi completa di PTSD. I criteri di esclusione dallo studio includono ideazione suicidaria attiva con intento, omicida, mania attuale, psicosi o grave abuso di droghe o alcol che richiede cure mediche immediate (ad es. Cure ospedaliere). I pazienti non devono partecipare a un'altra terapia incentrata sul trauma al momento dell'arruolamento, ma possono continuare qualsiasi trattamento psichiatrico (la dose deve essere stabile per un mese prima dell'arruolamento). Le modifiche ai farmaci non saranno proibite per i veterani in entrambi i bracci di trattamento dopo la valutazione di base e la randomizzazione.

Procedure di studio e raccolta dati. I pazienti partecipanti saranno valutati prima del trattamento (pretrattamento), a metà trattamento (dopo la sessione 6 o 6 settimane dopo la randomizzazione per abbandoni del trattamento), 2 settimane dopo il trattamento o 14 settimane dopo l'inizio dello studio per abbandoni del trattamento (post-trattamento) e 12 settimane dopo la valutazione post-trattamento (follow-up). Nel corso dello studio, i dati dei pazienti saranno raccolti da a) interviste fornite via telefono, b) sondaggi su carta e matita per posta ec) recupero da EMR. I veterani completeranno il colloquio telefonico e il sondaggio a ogni intervallo di valutazione (pre, metà, post e follow-up) e saranno pagati per ogni colloquio completato e per ogni pacchetto di questionari completato.

Interviste telefoniche. Tutti i colloqui clinici diagnostici saranno condotti da un valutatore indipendente (IE), cieco alle condizioni dello studio, per telefono. Gli IE partecipano a quattro fasi di formazione: letture pertinenti, istruzione in aula guidata da esperti, finte interviste con esperti nazionali ed esercizi di co-valutazione con valutazioni precedentemente registrate. Dopo la formazione, tutti gli IE si impegneranno in esercizi di calibrazione settimanali per garantire il mantenimento di elevati standard di qualità e prevenire la deriva nel punteggio.

Sondaggi self-report. Le misure di autovalutazione saranno raccolte a tutti gli intervalli di valutazione online tramite Qualtrics o con carta e matita. A seconda delle preferenze dei partecipanti.

Le misure. Oltre ai risultati specificati negli obiettivi specifici dello studio, i ricercatori misureranno i costrutti e le condizioni associati a ciascun dominio COTO. Pur non essendo in grado di valutare formalmente l'universo di possibili COTO per ciascun partecipante, i ricercatori hanno selezionato misure standardizzate per quelle che si ritiene abbiano maggiori probabilità di verificarsi. Per quelli randomizzati a CF-CPT, gli investigatori utilizzeranno anche il Diario di monitoraggio giornaliero completato durante il corso del trattamento come misura idiosincratica di tutti i COTO rilevanti per il singolo paziente.

Consegna del trattamento. Tutti i trattamenti saranno erogati in sessioni di terapia individuale di persona da fornitori CPT registrati e saranno registrati audio.

Consegna di CPT. Ai fornitori randomizzati all'intervento CPT verrà chiesto di continuare a fornire il trattamento in conformità con il manuale CPT.

Consegna CF-CPT. I protocolli CPT saranno modificati con l'approccio CF-CPT in tre modi. Il primo CF-CPT inizierà con la valutazione della formulazione del caso. Il feedback dalla sessione di formulazione del caso sarà incorporato nella tradizionale sessione CPT 1, lasciando il tempo per continuare a sviluppare lo strumento di monitoraggio individualizzato (diario giornaliero). In secondo luogo, i pazienti in CF-CPT monitoreranno i COTO identificati durante la terapia tramite il diario giornaliero. In terzo luogo, i pazienti in CF-CPT saranno anche istruiti ad applicare abilità specifiche CPT ai COTO e cognizioni correlate al funzionamento durante gli incarichi di pratica, ecc. Una parte dei COTO identificati dal gruppo CF-CPT aumenterà durante il corso del CPT. Solo per quei pazienti per i quali è necessario, il contenuto della terapia può essere modificato di conseguenza.

Consultazione di casi clinici e valutazioni di fedeltà. Per garantire che ogni condizione venga consegnata nel modo previsto, la consultazione del caso verrà fornita a tutti i fornitori su base settimanale. L'adesione e la competenza saranno determinate da valutatori indipendenti ed esperti che non sono altrimenti coinvolti nel progetto.

Analisi di potenza. I calcoli di potenza basati su test di modelli misti per due medie in un disegno gerarchico a due livelli con randomizzazione di livello 2 al gruppo di intervento hanno confermato che il campione proposto (200 veterani) alimenta adeguatamente lo studio per rilevare differenze significative tra i gruppi. Con una dimensione del campione stimata di 200, lo studio avrebbe una capacità dell'83% di rilevare una differenza di 8 punti (d = 0,47) sul punteggio IPF totale.

Analisi dei dati: le analisi seguiranno la metodologia ITT. I ricercatori verificheranno le ipotesi dell'obiettivo 1 utilizzando modelli misti lineari generalizzati. Le misure di esito dell'obiettivo 1A e 1B del paziente continuo (tutte tranne il completamento del trattamento), all'interno delle distribuzioni adattate presunte e appropriate, saranno modellate con il trattamento e l'ondata di addestramento come effetti fissi e un effetto fornitore casuale (raggruppamento per fornitore). Il tempo (pretrattamento, post-trattamento a metà trattamento, follow-up di tre mesi) per termine di interazione del trattamento fornirà il test dell'ipotesi primaria degli investigatori che CF-CPT sarà superiore rispetto a CPT.

Per la misura dicotomica del completamento del trattamento (Obiettivo 2), verranno utilizzati modelli logistici misti con un effetto fornitore casuale. Dato che la quantità di divergenza dal protocollo CPT varierà tra i pazienti, gli investigatori aumenteranno l'analisi primaria con analisi secondarie confrontando i sottocampioni del gruppo CF-CPT (ad esempio, quelli con e senza divergenze) al gruppo CPT. Questa analisi secondaria richiederà aggiustamenti per possibili squilibri di covariate, poiché i ricercatori perderanno l'equilibrio indotto dalla randomizzazione. Gli investigatori utilizzeranno l'analisi della propensione e stimeranno l'effetto medio del trattamento sul trattato (ATT) e la corrispondente analisi di sensibilità per ottenere maggiori informazioni sull'entità dell'effetto. Sarà inoltre calcolata la potenza post hoc per valutare la generalizzabilità di tali stime.

Infine, i ricercatori esamineranno il punteggio di riduzione COTO come predittore di miglioramenti nel funzionamento e nei sintomi, ovvero verificando se un maggiore miglioramento dei punteggi COTO è associato a un maggiore miglioramento dei risultati dello studio (Obiettivo 3). I ricercatori propongono di adattare un metodo di valutazione idiosincratico tramite diari costruiti localmente utilizzati in studi precedenti per tenere traccia dei sintomi di PTSD per monitorare i COTO idiosincratici e fornire dati per valutare l'efficacia dell'intervento FC sulle sfide individuali nella vita dei pazienti calcolando un COTO primario composito Punteggio di riduzione (CPCR). Questo punteggio è un indice del cambiamento complessivo del livello COTO e può essere concettualizzato come percentuale di miglioramento. Il punteggio CPCR fornisce anche un mezzo per descrivere un miglioramento clinicamente significativo della sintomatologia, del funzionamento, ecc.