Une approche de formulation de cas pour la thérapie de traitement cognitif (CF-CPT)

Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) est courant et compliqué. Des estimations récentes suggèrent que plus de 610 000 anciens combattants américains traités par la Veterans Health Administration (VHA) souffrent de trouble de stress post-traumatique (SSPT), un trouble qui peut être chronique et débilitant. L'hétérogénéité des 20 symptômes du SSPT ; comorbidité avec des troubles tels que la dépression, la panique et la toxicomanie ; des taux élevés d'effets simultanés et persistants de blessures physiques et de suicidalité contribuent tous à des présentations cliniques complexes et peuvent peser lourdement sur le fonctionnement, la qualité de vie et le bien-être des décennies après l'exposition au traumatisme. Les défis complexes et persistants inhérents au SSPT et leurs effets sur le fonctionnement des patients posent des obstacles importants pour les patients et les cliniciens.

Les troubles du fonctionnement psychosocial sont une facette importante, mais moins fréquente, du TSPT. Bien qu'une altération significative du fonctionnement soit clairement une exigence pour le diagnostic de l'ESPT, comme l'indique le critère G des critères de diagnostic de l'ESPT, la résolution de l'altération fonctionnelle n'est pas considérée comme une cible thérapeutique principale dans les protocoles de traitement de l'ESPT fondés sur des preuves. Les améliorations dans les domaines du fonctionnement et, plus largement, de la qualité de vie et du bien-être, sont le plus souvent considérées comme des résultats secondaires dans les ECR, si tant est qu'elles soient rapportées. Ce manque apparent d'attention aux troubles du fonctionnement contraste fortement avec les rapports des patients sur l'importance de ces troubles dans leur vie. En fait, ce sont souvent précisément ces types de déficiences qui poussent les patients souffrant de SSPT à se faire soigner, sans doute plus que les 20 principaux symptômes de la maladie.

Les chercheurs et les prestataires reconnaissent l'importance du bien-être et cherchent à maximiser la récupération fonctionnelle. Il a été théoriquement difficile de cibler directement la déficience fonctionnelle (critère G du SSPT) dans les thérapies manuelles, peut-être parce que la « déficience fonctionnelle » est assez variable d'un patient à l'autre en termes d'étendue et de portée. Il est impossible d'inclure des instructions explicites et manuelles sur le "traitement de la déficience fonctionnelle" et c'est probablement la raison pour laquelle il n'existe pas de psychothérapie du SSPT unique spécifiquement conçue pour "traiter" la récupération fonctionnelle. Les EBP axés sur les traumatismes sont plutôt spécifiquement conçus pour cibler directement les principaux symptômes du SSPT. La déficience fonctionnelle est ciblée indirectement par le soulagement des principaux symptômes. Par exemple, l'amélioration du fonctionnement au travail peut être obtenue par une diminution des symptômes d'évitement, d'humeur ou de colère qui pourraient interférer avec le rendement au travail. Gains de fonctionnement (par ex. améliorer les relations conjugales ou le fonctionnement au travail) et les effets importants sur le bien-être et la qualité de vie ont toujours été difficiles à opérationnaliser et sont souvent considérés comme des objectifs thérapeutiques à plus long terme, peut-être au-delà de la portée des thérapies brèves. Cependant, étant donné l'importance du fonctionnement pour les patients atteints de SSPT, s'appuyer intentionnellement et de manière réfléchie sur le succès des compétences acquises dans les psychothérapies fondées sur des preuves (EBP) et étendre ces compétences pour cibler spécifiquement les résultats fonctionnels justifie une exploration plus approfondie.

La thérapie de traitement cognitif (CPT) est efficace pour réduire les symptômes du SSPT et est largement utilisée. Le CPT est l'une des thérapies avec le support empirique le plus accumulé à ce jour. Des méta-analyses récentes indiquent que la CPT a la plus grande taille d'effet des traitements existants fondés sur des preuves pour le SSPT chez les soldats et les vétérans et dans les populations traumatisées (ES moyen = 1,69). L'efficacité de la CPT s'étend à toutes les populations de patients souffrant de diverses affections comorbides, notamment les traumatismes crâniens, les antécédents chroniques de maltraitance d'enfants, les troubles psychiatriques et toxicomanies comorbides et les situations péritraumatiques en cours. Le CPT a été désigné comme traitement de première ligne dans un certain nombre de directives cliniques, y compris les directives de pratique clinique du SSPT du VHA / Département de la Défense (DoD). Depuis 2007, VHA a consacré des ressources et des efforts considérables à la diffusion historique à grande échelle du CPT via l'Initiative de diffusion de la santé mentale. À ce jour, plus de 4 150 prestataires de VHA ont été formés au CPT et au moins 20 774 vétérans ont commencé le CPT au cours de la dernière année. Pourtant, l'impact du CPT sur les symptômes du SSPT et sur le fonctionnement psychosocial peut être amélioré.

Les vétérans atteints de SSPT se présentent au traitement avec des défis de fonctionnement psychosocial et d'autres complexités cliniques ; l'incapacité des traitements manuels du SSPT à fournir des conseils sur la façon de répondre à ces préoccupations a un impact négatif sur les résultats. Presque tous (87 %) les vétérans atteints de SSPT se présentant aux soins primaires de la VHA ont au moins un trouble psychiatrique comorbide et, en moyenne, les vétérans souffrant de SSPT avaient 2,95 diagnostics de santé mentale comorbides et plus de 50 % ont déclaré des idées suicidaires. Dans toutes les populations traumatisées, le SSPT est associé à de graves déficiences du fonctionnement social et professionnel, exerçant un effet plus délétère que la plupart des diagnostics de santé mentale. Les présentations cliniques chez les vétérans souffrant de SSPT sont encore compliquées par une foule de facteurs de stress psychosociaux, des déficiences dans les principaux domaines de fonctionnement et des conditions physiques comorbides. Les anciens combattants sont plus susceptibles d'être sans abri, d'être sous-employés ou sans emploi et d'avoir un mauvais état de santé physique par rapport aux non-anciens combattants. Des travaux antérieurs suggèrent que les difficultés non résolues dans ces domaines contribuent à des résultats sous-optimaux et à l'abandon prématuré du CPT chez les vétérans. Les chercheurs postulent que les traitements de première ligne pour le SSPT doivent être étendus pour cibler directement et intentionnellement les déficiences fonctionnelles et améliorer les résultats holistiques.

Alors que la fidélité au protocole CPT est essentielle, des divergences habiles peuvent être cliniquement sages. L'administration des EBP de manière standardisée est essentielle pour s'assurer que les patients reçoivent une dose précise et adéquate de l'intervention. Pourtant, comme indiqué ci-dessus, le strict respect du protocole (par exemple, le fait de ne pas évaluer et traiter les facteurs de stress psychosociaux et d'autres complexités cliniques) peut entraîner l'abandon prématuré de la thérapie axée sur les traumatismes et/ou des résultats sous-optimaux. Des modifications du protocole CPT peuvent améliorer les résultats du traitement. La prochaine étape de ce programme de recherche consiste à tirer parti du succès du CPT dans le traitement des principaux symptômes du SSPT et à étendre le protocole pour cibler directement les résultats fonctionnels. L'amélioration réfléchie et intentionnelle de la latitude du protocole CPT pour cibler les complexités cliniques qui présentent un risque pour les résultats holistiques personnalise la prestation des soins pour mieux répondre aux besoins individuels du patient.

Il y a peu ou pas de conseils dans les protocoles de thérapie axés sur les traumatismes pour aborder les complexités cliniques et modifier la thérapie en conséquence. La perception d'un choix forcé entre 1.) l'adhésion à une thérapie manuelle et 2.) la personnalisation du protocole pour répondre au mieux aux besoins du patient, conduit à des taux d'abandon plus élevés et à de moins bons résultats. Une adhésion trop rigide au protocole de traitement est un contributeur courant à l'abandon du CPT. Face aux défis du traitement, la moitié des patients ont reçu une thérapie modifiée axée sur les traumatismes. Cependant, les patients qui ont suivi un traitement modifié axé sur les traumatismes ont eu des résultats significativement pires que les anciens combattants qui ont suivi un traitement standard axé sur les traumatismes. La raison d'être et le contenu des modifications étaient inconnus. L'autre moitié des cas complexes sont passés à un autre type de thérapie et le SSPT n'était plus la cible du traitement. Lorsqu'ils sont confrontés à des complexités cliniques, les thérapeutes ne sont pas guidés pour étendre et améliorer le protocole afin de répondre aux besoins des patients, laissant les thérapeutes initier des stratégies manquant de preuves ou abandonner complètement le traitement du SSPT pour cibler la complexité clinique.

L'intégration d'une approche de formulation de cas (CF) dans le protocole CPT existant permettra aux prestataires de traiter simultanément les complexités cliniques des vétérans qui interfèrent avec la prestation CPT et améliorent les résultats fonctionnels, tout en maintenant la fidélité aux principes CPT efficaces. La FK est un processus de collaboration centré sur le patient entre les prestataires et les patients. La FK permet aux prestataires d'adapter les traitements cognitivo-comportementaux aux complexités cliniques uniques de patients spécifiques dans le cadre de paramètres clairs de ce qui justifie une divergence par rapport au protocole standard. L'intégration d'une approche de formulation de cas dans le CPT fournit aux thérapeutes les outils pour naviguer efficacement sur la ligne de démarcation entre le maintien de l'accent sur le traumatisme nécessaire pour traiter le SSPT et la prise en compte des complexités cliniques et des déficiences fonctionnelles qui contribuent à des doses sous-optimales de thérapie et/ou à de moins bons résultats. Cette étude vise à améliorer l'efficacité clinique du CPT en intégrant une approche CF qui permettra aux prestataires de cibler directement les troubles du fonctionnement et de traiter de manière flexible les complexités cliniques qui surviennent lors de la prestation du protocole CPT.

Méthodes Pour atteindre les objectifs de l'étude, cet essai contrôlé randomisé utilisera un échantillon national de prestataires VHA CPT. Cette étude augmentera la validité externe du projet en incluant : (a) des critères d'inclusion larges pour les prestataires et les vétérans, (b) l'utilisation de prestataires sur le terrain, (c) l'utilisation de CPT dispensés conformément à l'initiative de diffusion CPT de VHA comme condition de comparaison, (d) en évitant l'utilisation de stratégies d'équipe d'étude pour améliorer l'engagement des vétérans, et (e) en utilisant des analyses ITT. Un échantillon national de prestataires de CPT (n = 50) sera randomisé pour dispenser soit le CPT, soit le CF-CPT. Chaque fournisseur fournira le traitement à 4 vétérans consécutifs se présentant pour un traitement CPT dans sa clinique qui consentent à participer à l'étude (n = 200 vétérans. Les principales caractéristiques de cette conception pragmatique incluent le remplacement des processus d'étude centralisés et le recours au réseau existant de fournisseurs de CPT au lieu de s'appuyer sur les sites de recrutement et les enquêteurs locaux. Les méthodes comprendront (1) le recrutement centralisé, l'inscription et la collecte de données, (2) l'inscription et le consentement des prestataires de l'étude et (3) le consentement des participants vétérans par téléphone avec une renonciation à la documentation du consentement éclairé.

Description des traitements. Thérapie de traitement cognitif : CPT est une thérapie brève pour le SSPT principalement basée sur la théorie cognitive. Traditionnellement dispensée en 12 séances d'une heure par semaine ou deux fois par semaine, la CPT est désormais d'une durée variable en fonction de la guérison du patient du SSPT. Le CPT est dispensé en trois phases : éducation, traitement et remise en question et se concentre sur la remise en question des croyances et des hypothèses liées au traumatisme, à soi-même et au monde. Changer les croyances dysfonctionnelles modifie les émotions négatives émanant de ces croyances.

Formulation de cas + CPT (CF+CPT) : L'approche CF s'appuie sur le succès du CPT dans la réduction des principaux symptômes du SSPT et modifie le protocole de deux manières importantes : élargir le protocole pour traiter intentionnellement et systématiquement les troubles du fonctionnement et améliorer les latitude pour relever les défis des résultats thérapeutiques optimaux (COTOS) qui menacent l'engagement des patients. L'expansion du protocole CPT se produira pour tous les patients, augmentant intentionnellement l'objectif de l'intervention pour évaluer, suivre et intervenir explicitement avec des troubles du fonctionnement (Critère G du SSPT). Pour ce faire, le CF-CPT commence par une séance d'évaluation formelle des FC ; les éléments de CF sont ensuite intégrés dans l'ensemble du CPT. Les modifications CF au protocole CPT original se produisent à chaque session en s'occupant intentionnellement des cognitions qui entravent la récupération fonctionnelle du patient. L'objectif de l'approche de formulation de cas en CPT est de fournir des conseils au thérapeute pour accroître l'implication active du patient dans la CPT et personnaliser l'approche pour mieux répondre aux besoins du patient tout en veillant à ce que le travail axé sur le traumatisme soit prioritaire.

La deuxième modification du protocole CPT original comprend l'amélioration de la latitude du fournisseur de s'écarter du protocole lorsque cela est cliniquement judicieux. Les complexités cliniques couramment observées lors de la prestation des soins et identifiées comme facteurs de risque dans la recherche empirique présentent des défis pour les résultats thérapeutiques optimaux (COTO) pendant la récupération du SSPT. Les COTO constituent tous les défis potentiels au niveau du patient ou les problèmes cliniques qui pourraient survenir pendant le traitement et présentent des obstacles à l'administration standardisée d'un protocole de traitement manuel tel que le CPT. Les COTO sont au cœur des résultats fonctionnels et, en tant que tels, présentent des risques pour le rétablissement holistique dans la mesure où ils 1.) augmentent la probabilité d'abandon prématuré entraînant des doses de traitement inadéquates, et 2.) sont souvent considérés comme en dehors du champ d'application des traumatismes. traitement ciblé et sont ensuite laissés sans surveillance. L'univers des COTO possibles ne peut être quantifié dans aucun protocole unique car ils sont idiosyncratiques pour le patient, mais ils peuvent être classés en cinq domaines plus larges pour faciliter l'évaluation : 1) dérégulation émotionnelle, 2) comportements d'évitement significatifs 3) ambivalence et croyances sur thérapie, 4) conditions comorbides, et 5) facteurs de stress psychosociaux et environnementaux importants et crises.

L'évaluation intentionnelle de ces domaines et l'identification des COTO offrent la possibilité de surveiller et de traiter le COTO avant que le protocole ne soit irrémédiablement rompu ou abandonné. Au fur et à mesure que les COTO se présentent lors de la prestation de CPT basée sur le protocole, les thérapeutes sont confrontés à de multiples points de décision. En évaluant les besoins concurrents des patients, les thérapeutes ont du mal à équilibrer la fidélité au manuel de traitement tout en s'assurant simultanément que les besoins multiformes du patient sont satisfaits. Comme avec d'autres protocoles à trouble unique, le CPT offre peu de conseils pour naviguer dans les COTO existants et émergents pendant le traitement. Par défaut, la recommandation globale pour les cliniciens est de rester sur le protocole CPT et de maintenir l'accent sur le SSPT ou d'administrer un traitement différent. Cependant, trop de rigidité a un impact négatif sur l'engagement du patient et les modifications apportées au protocole ont considérablement amélioré l'efficacité du CPT et sont désormais considérées comme la norme de soins. CF-CPT fournit ainsi des conseils sur l'identification, la surveillance et la gestion des COTO et, surtout, le retour rapide au protocole CPT avec une attention continue aux COTO idiosyncratiques du patient.

Objectif 1 Méthodologie : Comparer l'efficacité du CF-CPT par rapport au CPT dans l'amélioration du fonctionnement et de la qualité de vie des vétérans.

Critères d'inclusion/exclusion du fournisseur. Les prestataires comprendront jusqu'à 56 cliniciens agréés VHA qui ont été formés au CPT, sont répertoriés sur la liste nationale des prestataires CPT et qui déclarent avoir administré le CPT à au moins 7 vétérans au cours des douze mois précédents.

Recrutement de prestataires. Le recrutement et la participation des prestataires se feront à l'échelle nationale en 4 vagues. À partir du groupe de prestataires intéressés, un cadre d'échantillonnage aléatoire et stratifié de prestataires répondant aux critères d'inclusion sera élaboré. La stratification comprendra un suréchantillonnage pour les prestataires qui engagent des patientes afin d'avoir une représentation adéquate des deux sexes et sera stratifiée par VISN pour augmenter la probabilité que l'échantillon de l'étude soit représentatif de la diversité raciale/ethnique des vétérans atteints de SSPT à l'échelle nationale. L'utilisation du recrutement progressif des prestataires permettra le recrutement des prestataires et des patients à un rythme gérable, le personnel adéquat pour l'étude et le début de la participation dès que possible après le recrutement et la formation des prestataires afin de réduire les risques d'attrition des thérapeutes. En utilisant un ratio d'allocation de 1:1, une séquence de randomisation générée par ordinateur randomisera les prestataires éligibles pour chaque condition d'étude. La randomisation sera bloquée dans la vague de recrutement. Les prestataires n'administreront la thérapie que dans l'état pour lequel ils ont été randomisés. Cela minimisera la dérive du thérapeute et les éventuels effets de contamination.

Critères d'inclusion et d'exclusion des vétérans et recrutement. Chacun des 50 prestataires traitera 4 patients CPT (échantillon total = 200) avec CF-CPT (n = 100) ou CPT (n = 100), comme dicté par la randomisation du prestataire. Pour éviter les biais de sélection dans la population de patients, tous les vétérans consécutifs avec lesquels le fournisseur a l'intention de commencer un cours de CPT administré individuellement se verront proposer de participer à l'étude jusqu'à ce que 4 vétérans soient inscrits. Ainsi, afin d'être invités à participer, les vétérans auront été identifiés comme PTSD positifs par les processus de dépistage de la clinique. Une fois que les vétérans ont exprimé leur intérêt à participer au fournisseur de CPT, ils effectueront un entretien de diagnostic avec le personnel de l'étude aveugle à l'état afin de confirmer un diagnostic complet de SSPT. Les critères d'exclusion de l'étude comprennent les idées suicidaires actives avec intention, l'homicide, la manie actuelle, la psychose ou l'abus grave de drogue ou d'alcool nécessitant une attention médicale immédiate (par ex. soins hospitaliers). Les patients ne doivent pas participer à une autre thérapie axée sur les traumatismes au moment de l'inscription, mais peuvent continuer tout traitement psychiatrique (la dose doit être stable pendant un mois avant l'inscription). Les changements de médication ne seront pas interdits pour les anciens combattants dans l'un ou l'autre des bras de traitement après l'évaluation de base et la randomisation.

Procédures d'étude et collecte de données. Les patients participants seront évalués avant le traitement (prétraitement), à mi-traitement (après la session 6 ou 6 semaines après la randomisation pour les abandons de traitement), 2 semaines après le traitement ou 14 semaines après le début de l'étude pour les abandons de traitement (posttraitement), et 12 semaines après l'évaluation post-traitement (suivi). Au cours de l'étude, les données des patients seront recueillies par a) des entrevues par téléphone, b) une enquête papier et crayon envoyée par la poste et c) une récupération à partir du DME. Les vétérans répondront à l'entretien téléphonique et au sondage à chaque intervalle d'évaluation (pré, intermédiaire, post et suivi) et seront payés pour chaque entretien terminé et pour chaque paquet de questionnaires rempli.

Entretiens téléphoniques. Tous les entretiens cliniques diagnostiques seront menés par un évaluateur indépendant (IE), en aveugle à l'état de l'étude, par téléphone. Les EI participent à quatre étapes de formation : lectures pertinentes, enseignement en classe dirigé par des experts, simulation d'entretiens avec des experts nationaux et exercices de co-évaluation avec des évaluations préalablement enregistrées. Après la formation, tous les IE participeront à des exercices d'étalonnage hebdomadaires pour assurer le maintien de normes de qualité élevées et éviter toute dérive dans la notation.

Enquêtes d'auto-évaluation. Les mesures d'auto-évaluation seront collectées à tous les intervalles d'évaluation en ligne via Qualtrics ou par papier et crayon. Selon la préférence des participants.

Les mesures. En plus des résultats spécifiés dans les objectifs spécifiques de l'étude, les chercheurs mesureront les constructions et les conditions associées à chaque domaine COTO. Bien qu'ils ne soient pas en mesure d'évaluer formellement l'univers des COTO possibles pour chaque participant, les enquêteurs ont sélectionné des mesures standardisées pour celles qui sont les plus susceptibles de se produire. Pour ceux randomisés pour CF-CPT, les enquêteurs utiliseront également le journal de surveillance quotidien rempli tout au long du traitement comme mesure idiosyncrasique de tous les COTO pertinents pour le patient individuel.

Livraison du traitement. Tous les traitements seront dispensés lors de séances de thérapie individuelles en personne par des prestataires de CPT inscrits et seront enregistrés sur bande audio.

Livraison du CPT. Les prestataires randomisés pour l'intervention CPT seront invités à continuer à dispenser le traitement conformément au manuel CPT.

Livraison du CF-CPT. Les protocoles CPT seront modifiés avec l'approche CF-CPT de trois manières. Le premier CF-CPT commencera par l'évaluation de la formulation des cas. Les commentaires de la session de formulation de cas seront intégrés à la session 1 traditionnelle du CPT, ce qui laissera du temps pour continuer à développer l'outil de suivi individualisé (journal quotidien). Deuxièmement, les patients en CF-CPT surveilleront les COTO identifiés tout au long du traitement via le journal quotidien. Troisièmement, les patients du CF-CPT seront également chargés d'appliquer les compétences spécifiques du CPT aux COTO et aux cognitions liées au fonctionnement pendant les affectations pratiques, etc. Une partie des COTO identifiés du groupe CF-CPT augmentera au cours du CPT. Pour les seuls patients pour lesquels cela est nécessaire, le contenu de la thérapie peut être modifié en conséquence.

Consultation de cas cliniques et évaluations de la fidélité. Pour s'assurer que chaque condition est livrée de la manière prévue, une consultation de cas sera fournie à tous les fournisseurs sur une base hebdomadaire. L'adhésion et la compétence seront déterminées par des évaluateurs indépendants et experts qui ne sont pas autrement impliqués dans le projet.

Analyse de puissance. Les calculs de puissance basés sur des tests de modèles mixtes pour deux moyennes dans une conception hiérarchique à deux niveaux avec une randomisation de niveau 2 au groupe d'intervention ont confirmé que l'échantillon proposé (200 vétérans) alimente adéquatement l'étude pour détecter des différences significatives entre les groupes. Avec une taille d'échantillon estimée à 200, l'étude aurait une puissance de 83 % pour détecter une différence de 8 points (d = 0,47) sur le score IPF total.

Analyse des données : Les analyses suivront la méthodologie ITT. Les chercheurs testeront les hypothèses de l'objectif 1 à l'aide de modèles mixtes linéaires généralisés. Les mesures continues des résultats des objectifs 1A et 1B du patient (tous sauf l'achèvement du traitement), dans les distributions ajustées supposées et appropriées, seront modélisées avec des vagues de traitement et de formation comme effets fixes et un effet aléatoire du fournisseur (regroupement par fournisseur). Le temps (prétraitement, post-traitement à mi-traitement, suivi de trois mois) par terme d'interaction de traitement fournira le test de l'hypothèse principale des enquêteurs selon laquelle le CF-CPT sera supérieur par rapport au CPT.

Pour la mesure dichotomique de l'achèvement du traitement (Objectif 2), des modèles logistiques mixtes avec un effet fournisseur aléatoire seront utilisés. Étant donné que la quantité de divergence par rapport au protocole CPT variera selon les patients, les enquêteurs augmenteront l'analyse primaire avec des analyses secondaires comparant des sous-échantillons du groupe CF-CPT (par exemple, ceux avec et sans divergences) au groupe CPT. Cette analyse secondaire nécessitera des ajustements pour un éventuel déséquilibre covariable, car les enquêteurs perdront l'équilibre induit par la randomisation. Les enquêteurs utiliseront une analyse de propension et estimeront l'effet moyen du traitement sur les personnes traitées (ATT) et l'analyse de sensibilité correspondante pour mieux comprendre l'ampleur de l'effet. La puissance post hoc sera également calculée pour évaluer la généralisabilité de ces estimations.

Enfin, les chercheurs examineront le score de réduction COTO en tant que prédicteur d'améliorations du fonctionnement et des symptômes - c'est-à-dire en testant si une amélioration plus importante des scores COTO est associée à une plus grande amélioration des résultats de l'étude (objectif 3). Les chercheurs proposent d'adapter une méthode d'évaluation idiosyncrasique via des journaux construits localement utilisés dans des études précédentes pour suivre les symptômes du SSPT afin de surveiller les COTO idiosyncratiques et de fournir des données pour évaluer l'efficacité de l'intervention de la mucoviscidose sur les défis individuels dans la vie des patients en calculant un COTO primaire composite. Score de réduction (CPCR). Ce score est un indice de changement global du niveau COTO et peut être conceptualisé comme un pourcentage d'amélioration. Le score CPCR fournit également un moyen de décrire une amélioration cliniquement significative de la symptomatologie, du fonctionnement, etc.