Rolle af endomyokardiebiopsi og ætiologi-baseret behandling hos patienter med inflammatorisk hjertesygdom i arytmiske og ikke-arytmiske kliniske præsentationer: en integreret tilgang til den optimale diagnostiske og terapeutiske behandling (MYOCAR)

Denne undersøgelse, der tidligere er designet som en enkeltcenteroplevelse, er multicenter, observationel og både retrospektiv og prospektiv.

Retrospektiv fase omfatter alle kliniske data, der forekommer før indekshændelsen (hospitalisering eller klinisk mistænkt myocarditis) og myocarditisdiagnosen. Prospektiv fase inkluderer alle data efter indekshændelse og myokarditisdiagnose.

Denne undersøgelse har flere formål.

1. At sammenligne EMB med ikke-invasive diagnostiske teknikker (CMR, DECT, PET-scanning, enten alene eller sammen).
2. At vurdere rollen af ​​blodbiomarkører til identifikation af ætiologi, disposition, prognose, respons på behandling, inflammatorisk aktivitet, klinisk præsentation.
3. At beskrive myokarditis med arytmier med særligt fokus på ventrikulære arytmier i forskellige myocarditisstadier og i forskellige kliniske sammenhænge. At validere og generalisere lederhospitalmodellen for optimal diagnostisk og terapeutisk håndtering af arytmier hos myocarditispatienter (givet lederhospitalets rolle som et internationalt henvisningscenter for arytmier ablation og håndtering).
4. At evaluere den nødvendige timing for myokarditisheling i forskellige patientundergrupper, som vurderet ved hjælp af ikke-invasive billeddannelsesteknikker (CMR, DECT, PET-scanning), enten alene eller sammen.
5. At sammenligne patienters undergrupper af myocarditis med hensyn til epidemiologi, ætiologi, prognose og diagnostisk-terapeutiske strategier. Blandt de andre vil hovedundersøgelsesundergrupperne være:

A. Arytmisk vs. ikke-arytmisk myocarditis. B. Arytmisk myocarditis undergrupper. C. Ikke-arytmiske myocarditis-undergrupper (dvs.: fulminant, akut koronarsyndrom-lignende, pericarditis-lignende, hjertesvigt, ikke-iskæmiske dilaterede/hypokinetiske kardiomyopatier af ukendt ætiologi…).

D. Infektiøs vs. autoimmun vs. giftig myocarditis. E. Myokarditis behandlet ved ætiologi-baseret behandling vs. isoleret hjertemedicinsk behandling.

F. Myokarditis på forskellige sygdomsstadier: akut, hyperakut, fulminant, kronisk aktiv, postinflammatorisk eller aktiv vs. tidligere vs. ikke-myocarditis.

G. Myokarditis, der viser sig som organspecifikke sygdomme kontra i sammenhæng med en genetisk lidelse eller systemisk sygdom.

H. Myocarditis vs. peri-myocarditis/myo-pericarditis. I. Andre analyser.

Enhver voksen patient med klinisk mistanke om myokarditis, uanset klinisk præsentation og enhver grad af sværhedsgrad, vil blive betragtet som egnet til studieoptagelse.

Patienter vil gennemgå diagnostiske og terapeutiske strategier, der anses for at være klinisk indicerede på en patienttilpasset måde, som foreslået af internationale retningslinjer og bedste lokale kliniske praksis. Patienter vil være fri for enten at acceptere eller afslå ethvert diagnostisk eller terapeutisk forslag. Når de accepteres, vil data blot blive indsamlet og analyseret.

Baseret på klinisk præsentation vil patienter blive opdelt i to grupper, arytmiske (gruppe A) og ikke-arytmiske (gruppe NA, inklusive enhver anden klinisk præsentation).

Uafhængigt af A/NA-grupper vil alle patienter gennemgå optimale diagnostiske og terapeutiske strategier, som opsummeret i panel A. Sideløbende vil der blive udført særlige diagnostiske og terapeutiske strategier hos patienter med arytmisk præsentation eller tegn på arytmier, som vist i panel B. Foreslåede rutediagrammer (panel A og B) repræsenterer kun en omtrentlig algoritme. Undtagelser kan gøres i enkelttilfælde baseret på kliniske indikationer.

Panel A - Diagnostisk og terapeutisk oparbejdning hos alle patienter. Uafhængigt af grupper (A/NA) vil alle patienter gennemgå en optimal diagnostisk og terapeutisk oparbejdning, styret af opdateret videnskabelig evidens kombineret med centrets kliniske erfaring.

Baseline diagnostisk oparbejdning vil omfatte: komplette blodundersøgelser, 12-afledninger EKG, kontinuerlig telemetrisk overvågning, transthorax doppler ekkokardiogram, koronar arterie billeddannelse (koronar angiografi eller CT-scanning). Enhver anden klinisk relevant diagnostisk test vil blive indsamlet.

Ved livstruende præsentationer (kardiogent shock eller maligne arytmier) vil støttebehandling ved optimal medicinsk terapi, inotropisk eller mekanisk kredsløbsstøtte og akut-fase arytmibehandling (inklusive kardioversion, defibrillering eller midlertidig pacing) blive udført som angivet før afslutte diagnostisk arbejde.

Den endelige diagnose af myocarditis vil omfatte, når det er relevant:

A. For stabile patienter: 1) en billeddannelsesteknik på andet niveau (CMR som førstevalg; og/eller DECT-, PET- eller multipel-/fusionsbilleddannelsesteknikker, baseret på kliniske indikationer); efterfulgt af: 2) EMB, når det er klinisk indiceret. Blodundersøgelser til ætiologisk screening vil blive tilpasset efter kliniske indikationer.

B. For ustabile patienter: Kun EMB, som anbefalet. Blodundersøgelser til ætiologisk screening vil blive tilpasset efter kliniske indikationer.

Diagnostiske kriterier for myocarditis, som vurderet ved enhver diagnostisk teknik, vil blive defineret baseret på international videnskabelig dokumentation og vil løbende blive opdateret. Lignende overvejelser gælder for myocarditis-stadieinddeling og ætiologidefinition. Når det ikke er tilgængeligt på lokale institutioner, kan diagnostiske undersøgelser udføres og analyseres på eksterne centre.

Alle patienter med myokarditis (eller enhver alternativ slutdiagnose) vil gennemgå standard kardiologisk optimal medicinsk behandling (COMT), som angivet. Omvendt vil ætiologiafhængig behandling kun blive udført hos patienter med en endelig diagnose af enhver aktiv (akut, fulminant, kronisk aktiv) myocarditis af defineret ætiologi (EMB-bevist). Tværfaglig vurdering, herunder specialister i infektionssygdomme (i viral/infektiøs myocarditis), immunologer (i ikke-infektiøs/autoimmun myocarditis) eller enhver anden specialist efter behov, vil blive brugt til at identificere indikationer for behandling, lægemiddelvalg (enten godkendt eller med en begrundet) ikke-godkendt indikation), behandlingsvarighed og sikkerhedsprofil, rettet mod patienternes bedste interesse. Toksisk myocarditis vil blive behandlet i overensstemmelse hermed ved at vurdere muligheden for at seponere patogen noxa.

Denne protokol vil ikke forstyrre lokal bedste kliniske praksis. Patienter med ikke-aktiv myocarditis (tidligere eller helet) eller med ikke-myocarditis vil gennemgå "standard FU" (se nedenfor). Patienter med aktiv myocarditis vil gennemgå "intensiv FU" (se nedenfor).

Uafhængigt af FU-modaliteter vil diagnostisk revurdering blive overvejet i nærværelse af mindst et af følgende ustabilitetskriterier: a) nye uforklarlige hjertesymptomer (dyspnø, brystsmerter, synkope, hjertebanken); b) ny uforklarlig stigning i troponin eller natriuretiske peptider; c) nye billeddannende unormale tegn; d) nye uforklarlige klinisk relevante arytmier. Diagnostisk revurdering vil omfatte billeddannelse på andet niveau og/eller EMB, som vist ovenfor. Efterfølgende terapeutisk oparbejdning vil være i overensstemmelse med ovenstående forklaringer. Hos stabile patienter eller gennemgået myokarditisheling vil træningsstresstest blive indhentet, når det er muligt.

Panel B - Diagnostisk og terapeutisk oparbejdning af patienter med arytmier Parallelt med (og uafhængigt af) Panel A indhold vil patienter med arytmier (gruppe A) gennemgå specifik diagnostisk og terapeutisk behandling for arytmier, som et resultat af integrationen mellem internationale retningslinjers anbefalinger. og erfaringerne fra et internationalt henvisningscenter for arytmihåndtering og ablation.

For at oversimplificere vil 4 grupper af patienter blive overvejet.

1. Gruppe 1: større ventrikulære arytmier, herunder hæmodynamisk ustabil VT (hu-VT) og ventrikulær fibrillering (VF).

   Efter elektrisk stabilisering og støttebehandling (panel A) vil indikation på sekundær forebyggelse ICD-implantat være multiparametrisk og patienttilpasset. Hos patienter med aktiv myocarditis vil subkutan ICD (S-ICD) eller wearable CD (WCD) blive overvejet. Antiarytmiske lægemidler vil blive overvejet hos alle gruppe 1-patienter. Derudover vil alle gruppe 1-patienter gennemgå COMT og ætiologiafhængig behandling, når det er relevant (panel A). Ablation af ventrikulære arytmier vil blive overvejet hos patienter med svær arytmisk præsentation, eller symptomatisk eller refraktær over for optimal medicinsk behandling. Elektrofysiologisk undersøgelse (EPS) kan anvendes i udvalgte tilfælde. En kardial resynkroniseringsterapi med defibrillatorfunktion (CRT-D) vil erstatte ICD, når det er indiceret.

2. Gruppe 2: andre ventrikulære arytmier, herunder høj-byrde (hb) præmature ventrikulære komplekser (PVC); ikke-vedvarende VT (NSVT); hæmodynamisk stabil VT (hs-VT).

   Når det er klinisk indiceret, vil gruppe 2-patienter gennemgå invasiv EPS (eller i alternativ ikke-invasiv programmeret ventrikulær stimulering hos ICD-bærere) for at stratificere arytmisk risiko. Patienter med positiv EPS vil gennemgå ICD (eller S-ICD/WCD) som i gruppe 1. Patienter med negativ EPS, såvel som gruppe 2 tilfælde, der ikke gennemgår EPS, vil gennemgå en vågen ventestrategi (altid med en intensiv FU) med eller uden loop recorder implantat: I disse tilfælde vil ICD (eller S-ICD/WCD) kun blive implanteret efter dokumentation af relevant VA i FU. Derudover vil alle gruppe 2-patienter gennemgå antiarytmisk behandling, COMT og ætiologiafhængig behandling, når det er relevant (panel A). I symptomatiske eller lægemiddelrefraktære tilfælde vil ablation af ventrikulære arytmier blive overvejet. En CRT-D vil erstatte ICD, når det er angivet.

3. Gruppe 3: bradyarytmier, herunder fremskreden (2. type II eller 3. grad) atrioventrikulær blokering (AVB); kritiske sinus pauser fra sinus node disease (SND).

   Efter elektrisk stabilisering og støttebehandling (panel A), inklusive brug af en midlertidig pacemaker som en bro til beslutning, vil patienterne gennemgå en vågen ventestrategi eller endelig implantation af enheden. I stedet for en pacemaker (PM), vil ICD blive overvejet ved tilstedeværelse af højrisikokriterier for ventrikulære takyarytmier, herunder: a) overlapning med gruppe 1-præsentation; b) overlap med gruppe 2-præsentation, især ved tilstedeværelse af positiv EPS; c) andre indikationer for primær forebyggelse ICD-implantat (alvorlig systolisk dysfunktion); d) tegn på øget takyarytmisk risiko (artegn); e) patienter med særlige ætiologier, der fører til en øget takyarytmisk risiko (dvs. hjertesarkoid, kæmpecellemyokarditis, Chagas sygdom, overlappende genetiske syndromer). Derudover vil alle gruppe 3-patienter gennemgå COMT og ætiologiafhængig behandling, når det er relevant (panel A). En CRT-D eller en CRT-P vil erstatte henholdsvis ICD eller PM, når det er angivet.

4. Gruppe 4: supraventrikulære arytmier, herunder atrieflimren (AF); atrieflimren (AFlu); atriel takykardi (AT).

   Efter akut-fase hastighedskontrol (RaC), vil stabil rytmekontrol (RyC) strategi blive betragtet som det terapeutiske mål, sammen med passende antikoagulering efter behov. Normal sinusrytme opnås gennem enten elektrisk eller farmakologisk kardioversion. Hos patienter med mislykkede forsøg på sinusrytmekonvertering vil optimal behandling af aktiv myocarditis blive betragtet som et primært mål. Efter heling af myokarditis, i nærvær af vedvarende arytmier, vil patienter blive overvejet for RyC via elektrisk eller farmakologisk kardioversion. Transkateterablation vil være en mulighed for patienter med lægemiddelsymptomatiske, tilbagevendende eller refraktære arytmier. Permanent RaC-strategi vil kun blive overvejet hos ikke-responderende. Udbredt brug af implanterbare loop-optagere vil gælde, som klinisk indiceret. Derudover vil alle gruppe 4-patienter gennemgå COMT og ætiologiafhængig behandling, når det er relevant (panel A).

   Sigter i detaljer. Mål 1 Sammenligning mellem EMB og andet niveau billeddannelsesresultater (N=1000)

   Primær:

   Diagnostisk overensstemmelse

   Sekundær:

   Inflammatorisk aktivitet (tilstedeværelse; type; kvantificering) Fibrose (tilstedeværelse; type; kvantificering) Koronar mikrovaskulær sygdom Sammenligning mellem EMB prøvetagningssted og unormal substratlokalisering ved billeddannelse (inklusive substratstyret EMB eller alternative biopsiteknikker) EMB's rolle styret af elektroanatomisk kort Diagnostisk ydeevne af DECT og/eller PET, især når CMR er kontraindiceret Sammenligning mellem CMR/DECT-fund og PET-scanning (inklusive fusionsbilleddannelse) eller avancerede billeddannelsesteknikker, herunder belastningsanalyse ved ekkokardiogram Sammenligning mellem lokaliseringer af substratabnormaliteter (som vurderet ved billeddannelsesteknikker på andet niveau) og arytmier (type, karakteristika og oprindelsessted) Sammenligning mellem forskellige diagnostiske teknikker (EMB, CMR/DECT, PET) med hensyn til sikkerhed og diagnostisk nøjagtighed Evaluering af differentialdiagnose med andre hjertesygdomme, og især med arytmogen kardiomyopati af enhver lokalisering (venstre) , ret, biventrikulær, til identificere opdaterede diagnostiske kriterier) Sammenligning mellem information leveret af alle ovenstående teknikker og data fra elektroanatomisk kortlægning (EAM) Andre analyser

   Mål 2 Evaluering af blodundersøgelser og biomarkører (N=1000)

   Primær:

   Identifikation af diagnostiske biomarkører Identifikation af ætiologiske biomarkører

   Sekundær:

   Evaluering af hjerte- og inflammatoriske biomarkører i forskellige myocarditis-undertyper Identifikation af biomarkører i inflammatorisk fase (akut vs. kronisk; aktiv vs. tidligere) Sammenligning mellem lokal og systemisk/perifer inflammation Korrelationer med EMB og billeddannelse på andet niveau (CMR, DECT, PET...) fund Identifikation af genetiske faktorer med en hvilken som helst rolle i disposition, prognose, respons på behandling eller enhver anden sammenhæng, enten i nærvær eller i fravær af underliggende kardiomyopati eller autoimmun/inflammatorisk sygdom Identifikation af prognostiske biomarkører Identifikation af biomarkører forbundet med behandlingsrespons Evaluering af enhver vævs-/organskade eller associerede komorbiditeter Undersøgelse af hjerteautoantistoffer Undersøgelse af enhver celle, væv, genetisk eller cirkulerende biomarkør Korrelationer med kliniske præsentationer Andre analyser

   Mål 3 Validering af optimal håndtering af arytmisk myocarditis (N=1000)

   Primær:

   Evaluering af effekter på større endepunkter

   Sekundær:

   Evaluering af effekter på mindre endepunkter Rolle af elektrofysiologisk undersøgelse i risikostratificering Rolle af loop-optagere i arytmimonitorering Rolle af transkateterablation (enhver teknik) på arytmiske resultater Identifikation af optimal timing for enhver elektrofysiologisk/anordningsprocedure Rolle af farmakologisk antiarytmisk behandling Rolle- specifik behandling af arytmiske resultater Identifikation af kriterier for implantater af apparater (PM, ICD, S-ICD, CRT-D...) hos myocarditispatienter Validering af terapeutiske strategier og deres optimale timing hos patienter med supraventrikulære arytmier, bradyarytmier eller ventrikulære arytmier Korrelation mellem arytmier type/funktioner med enhver anden diagnostisk undersøgelse udført ved baseline eller under FU (hovedsageligt EMB, CMR/DECT/PET, ekkokardiogram, stresstests, blodundersøgelser, genetiske/blod/vævs-/cellebiomarkører) Indikationer og timing for enhed (ICD, CRT) -D) implantere i primær forebyggelse, baseret på multiparametrisk risikovurdering, og i relation til forskellige almene og ætiologiafhængige behandlinger Andre analyser

   Mål 4 Evaluering af helingstidspunkt i myocarditis (N=500) Primær Enhver grad af genopretning efter 3, 6, 9, 12 og > 12 måneder Sekundær sammenligning af helingstider hos behandlede versus ubehandlede patienter Korrelationer mellem helingstider og kliniske præsentationstyper Korrelationer mellem helingstider og eventuel biomarkør Korrelationer mellem helingstider og eventuelle udfald Validering af træningsstresstestrolle efter myokarditisheling Evaluering af PET-scanning eller andre diagnostiske teknikker som alternativer til CMR i særlige populationer Andre analyser

   Mål 5 Undergruppeanalyser (N=500, meget variabel i hver delanalyse) A vs. NA grupper; A myocarditis undergrupper; NA myocarditis undergrupper (herunder fulminant); Infektiøse vs. autoimmune vs. toksiske former; Behandlet med ætiologi-drevet terapi vs. standard kardiologisk behandling; Forskellige myocarditis stadier og differentialdiagnoser; Isoleret vs. i sammenhængen o en systemisk sygdom eller genetisk sygdom; Myocarditis vs. perimyocarditis/ myopericarditis Primære forskelle i større udfald Sekundære forskelle i mindre udfald Forskelle i enhver biomarkør Forskelle i enhver diagnostisk undersøgelse Forskelle i ætiologi Forskelle i prædisposition Forskelle i inflammatorisk aktivitet Forskelle i pericardial indebærer forskelle i pericardial indebærer forskelle i klinisk præsentation Forskelle i behandlingsrespons, herunder nye behandlinger Validering af lokal ætiologi/patofysiologi-afhængige behandlinger Validering af biomarkører og billeddiagnostiske teknikker til monitorering af respons på behandling Identifikation af optimal opfølgningstidslinje Andre analyser