Endomyokardiaalisen biopsian ja etiologiaan perustuvan hoidon rooli tulehduksellista sydänsairautta sairastavilla potilailla rytmihäiriöisissä ja ei-arytmisissä kliinisissä esityksissä: integroitu lähestymistapa optimaaliseen diagnostiseen ja terapeuttiseen hoitoon (MYOCAR)

Tämä tutkimus, joka on aiemmin suunniteltu yhden keskuksen kokemukseksi, on monikeskus, havainnollinen ja sekä retrospektiivinen että prospektiivinen.

Retrospektiivinen vaihe sisältää kaikki kliiniset tiedot ennen indeksitapahtumaa (sairaalahoito tai kliinisesti epäilty sydänlihastulehdus) ja sydänlihastulehduksen diagnoosia. Prospektiivinen vaihe sisältää kaikki indeksitapahtuman ja sydänlihastulehduksen diagnoosin jälkeiset tiedot.

Tällä tutkimuksella on useita tavoitteita.

1. Vertaa EMB:tä noninvasiivisiin diagnostisiin tekniikoihin (CMR, DECT, PET-skannaus, joko yksin tai yhdessä).
2. Arvioida veren biomarkkerien roolia etiologian, alttiuden, ennusteen, hoitovasteen, tulehdusaktiivisuuden ja kliinisen esityksen tunnistamisessa.
3. Kuvaamaan rytmihäiriöihin liittyvää sydänlihastulehdusta, keskittyen erityisesti kammioperäisiin rytmihäiriöihin sydänlihastulehduksen eri vaiheissa ja erilaisissa kliinisissä yhteyksissä. Validoida ja yleistää johtava sairaalamalli rytmihäiriöiden optimaaliseen diagnostiseen ja terapeuttiseen hoitoon sydänlihastulehduspotilailla (kun otetaan huomioon johtavan sairaalan rooli rytmihäiriöiden poistamisen ja hallinnan kansainvälisenä lähetekeskuksena).
4. Arvioida myokardiitin paranemiseen tarvittavaa ajoitusta eri potilasalaryhmissä noninvasiivisilla kuvantamistekniikoilla (CMR, DECT, PET-skannaus), joko yksin tai yhdessä.
5. Vertaa sydänlihastulehduksen potilaiden alaryhmiä epidemiologian, etiologian, ennusteen ja diagnostis-terapeuttisten strategioiden suhteen. Pääasiallisia tutkimusalaryhmiä ovat muun muassa:

A. Rytminen vs. ei-arytminen sydänlihastulehdus. B. Rytmisen sydänlihastulehduksen alaryhmät. C. Ei-arytmisen sydänlihastulehduksen alaryhmät (eli: fulminantti, akuutti sepelvaltimon oireyhtymä, perikardiitin kaltainen, sydämen vajaatoiminta, ei-iskeemiset laajentuneet/hypokineettiset kardiomyopatiat, joiden etiologia on tuntematon…).

D. Tarttuva vs. autoimmuuni vs. toksinen sydänlihastulehdus. E. Etiologiaan perustuvalla hoidolla hoidettu sydänlihastulehdus vs. eristetty sydänlääkehoito.

F. Sydänlihastulehdus eri taudin vaiheissa: akuutti, hyperakuutti, fulminantti, krooninen aktiivinen, postinflammatorinen tai aktiivinen vs. edellinen vs. ei-myokardiitti.

G. Myokardiitti, joka esiintyy elinspesifisinä sairauksina vs. geneettisen häiriön tai systeemisen sairauden yhteydessä.

H. Myokardiitti vs. peri-myokardiitti/myo-perikardiitti. I. Muut analyysit.

Kaikki aikuiset potilaat, joilla on kliinisesti epäilty sydänlihastulehdus, minkä tahansa kliinisen ilmeen ja vaikeusasteelta tahansa, katsotaan soveltuviksi tutkimukseen.

Potilaat käyvät läpi kliinisesti aiheellisiksi katsottuja diagnostisia ja terapeuttisia strategioita potilaalle räätälöidyllä tavalla kansainvälisten ohjeiden suositusten ja parhaan paikallisen kliinisen käytännön mukaisesti. Potilaat eivät voi hyväksyä tai hylätä mitään diagnostisia tai terapeuttisia ehdotuksia. Aina kun tiedot hyväksytään, ne yksinkertaisesti kerätään ja analysoidaan.

Kliinisen esityksen perusteella potilaat jaetaan kahteen ryhmään, rytmihäiriöisiin (ryhmä A) ja ei-rytmistisiin (ryhmä NA, mukaan lukien kaikki muut kliiniset oireet).

A/NA-ryhmistä riippumatta kaikki potilaat käyvät läpi optimaaliset diagnostiset ja terapeuttiset strategiat, kuten paneelissa A on yhteenveto. Samanaikaisesti suoritetaan erityisiä diagnostisia ja terapeuttisia strategioita potilaille, joilla on rytmihäiriöitä tai näyttöä rytmihäiriöistä, kuten paneelissa B esitetään. Ehdotetut vuokaaviot (paneelit A ja B) edustavat vain likimääräistä algoritmia. Poikkeuksia voidaan tehdä yksittäisissä tapauksissa kliinisten indikaatioiden perusteella.

Paneeli A – Diagnostinen ja terapeuttinen työskentely kaikille potilaille. Ryhmistä (A/NA) riippumatta kaikille potilaille tehdään optimaalinen diagnostinen ja terapeuttinen käsittely, jota ohjaavat päivitetty tieteellinen näyttö yhdistettynä keskuksen kliiniseen kokemukseen.

Perustason diagnostinen työ sisältää: täydelliset verikokeet, 12-kytkentäisen EKG:n, jatkuvan telemetrisen monitoroinnin, transthoracic doppler-kaikukardiogrammin, sepelvaltimon kuvantamisen (sepelvaltimon angiografia tai CT-skannaus). Kaikki muut kliinisesti merkitykselliset diagnostiset testit kerätään.

Henkeä uhkaavissa tapauksissa (kardiogeeninen sokki tai pahanlaatuiset rytmihäiriöt) tukihoitoa optimaalisella lääkehoidolla, inotrooppisella tai mekaanisella verenkiertotuella ja akuutin vaiheen rytmihäiriöiden hallintaa (mukaan lukien kardioversio, defibrillaatio tai väliaikainen tahdistus) suoritetaan ohjeiden mukaisesti ennen diagnostiikkatyön suorittaminen loppuun.

Sydänlihastulehduksen lopullinen diagnoosi sisältää tarvittaessa:

A. Vakaat potilaat: 1) toisen tason kuvantamistekniikka (ensimmäisenä valintana CMR; ja/tai DECT-, PET- tai moni/fuusiokuvaustekniikat kliinisiin indikaatioihin perustuen); sen jälkeen: 2) EMB, aina kun se on kliinisesti aiheellista. Veritutkimukset etiologian seulontaa varten räätälöidään kliinisten indikaatioiden mukaan.

B. Epävakaat potilaat: vain EMB, kuten suositellaan. Veritutkimukset etiologian seulontaa varten räätälöidään kliinisten indikaatioiden mukaan.

Millä tahansa diagnostisella tekniikalla arvioidut sydänlihastulehduksen diagnostiset kriteerit määritellään kansainvälisen tieteellisen näytön perusteella ja niitä päivitetään jatkuvasti. Samanlaisia ​​näkökohtia sovelletaan myokardiitin vaiheen ja etiologian määrittelyyn. Kun diagnostisia tutkimuksia ei ole saatavilla paikallisissa laitoksissa, ne voidaan suorittaa ja analysoida ulkoisissa keskuksissa.

Kaikille potilaille, joilla on sydänlihastulehdus (tai mikä tahansa vaihtoehtoinen lopullinen diagnoosi), suoritetaan normaali kardiologinen optimaalinen lääkehoito (COMT), kuten on osoitettu. Päinvastoin, etiologiasta riippuvainen hoito suoritetaan vain potilaille, joilla on lopullinen diagnoosi mikä tahansa aktiivinen (akuutti, fulminantti, krooninen aktiivinen) määritellyn etiologian omaava sydänlihastulehdus (EMB-todistetusti). Monitieteistä arviointia, mukaan lukien tartuntatautien asiantuntijat (virus/tarttuva sydänlihastulehdus), immunologit (ei-infektiivinen/autoimmuuninen sydänlihastulehdus) tai mikä tahansa muu asiantuntija tarpeen mukaan, käytetään hoidon indikaatioiden ja lääkkeen valinnan (joko hyväksyttyjen tai perustellun) tunnistamiseen. ei-hyväksytty käyttöaihe), hoidon kesto ja turvallisuusprofiili potilaiden parhaan edun mukaisesti. Toksinen sydänlihastulehdus hoidetaan vastaavasti arvioimalla mahdollisuus poistaa patogeeninen noxa.

Tämä protokolla ei häiritse paikallista parasta kliinistä käytäntöä. Potilaille, joilla on ei-aktiivinen sydänlihastulehdus (aiemmin tai parantunut) tai ei-myokardiitti, suoritetaan "standardi FU" (katso alla). Potilaille, joilla on aktiivinen sydänlihastulehdus, suoritetaan "intensiivinen FU" (katso alla).

FU-menetelmistä riippumatta diagnostista uudelleenarviointia harkitaan, jos esiintyy vähintään yksi seuraavista epävakauskriteereistä: a) uudet selittämättömät sydämen oireet (dyspnea, rintakipu, pyörtyminen, sydämentykytys); b) uusi selittämätön troponiinin tai natriureettisten peptidien lisääntyminen; c) uudet epänormaalit kuvantamismerkit; d) uudet selittämättömät kliinisesti merkitykselliset rytmihäiriöt. Diagnostinen uudelleenarviointi sisältää toisen tason kuvantamisen ja/tai EMB:n, kuten yllä on esitetty. Myöhempi terapeuttinen käsittely on yllä olevien selitysten mukainen. Vakaille potilaille tai sydänlihastulehduksen parantuneille potilaille tehdään rasitustesti aina kun mahdollista.

Paneeli B – Rytmihäiriöpotilaiden diagnostinen ja terapeuttinen käsittely Paneelin A sisällön rinnalla (ja siitä riippumatta) rytmihäiriöpotilaille (ryhmä A) suoritetaan erityistä rytmihäiriöiden diagnostista ja terapeuttista hoitoa kansainvälisten suuntaviivojen suositusten yhdistämisen seurauksena sekä kokemus kansainvälisestä rytmihäiriöiden hallintaan ja ablaatioon erikoistuneesta lähetekeskuksesta.

Yksinkertaisuuden vuoksi otetaan huomioon 4 potilasryhmää.

1. Ryhmä 1: suuret kammiorytmihäiriöt, mukaan lukien hemodynaamisesti epästabiili VT (hu-VT) ja kammiovärinä (VF).

   Sähköstabiloinnin ja tukihoidon (paneeli A) jälkeen indikaatio sekundaariseen ehkäisyyn ICD-implantti on moniparametrinen ja potilaalle räätälöity. Potilailla, joilla on aktiivinen sydänlihastulehdus, harkitaan ihonalaista ICD:tä (S-ICD) tai puettavaa CD:tä (WCD). Rytmihäiriölääkkeitä harkitaan kaikille ryhmän 1 potilaille. Lisäksi kaikille ryhmän 1 potilaille tehdään tarvittaessa COMT- ja etiologiasta riippuvainen hoito (paneeli A). Kammiorytmihäiriöiden poistamista harkitaan potilailla, joilla on vaikea rytmihäiriö tai jotka ovat oireellisia tai kestäviä optimaaliselle lääkehoidolle. Elektrofysiologista tutkimusta (EPS) voidaan käyttää tietyissä tapauksissa. Sydämen uudelleensynkronointihoito defibrillaattoritoiminnolla (CRT-D) korvaa ICD:n tarvittaessa.

2. Ryhmä 2: muut kammiorytmihäiriöt, mukaan lukien suuren kuormituksen (hb) ennenaikaiset kammiokompleksit (PVC); kestämätön VT (NSVT); hemodynaamisesti stabiili VT (hs-VT).

   Aina kun kliinisesti on aihetta, ryhmän 2 potilaille tehdään invasiivinen EPS (tai vaihtoehtoinen ei-invasiivinen ohjelmoitu kammio-stimulaatio ICD-kantajilla) rytmihäiriöriskin kerrostamiseksi. Potilaille, joilla on positiivinen EPS, suoritetaan ICD (tai S-ICD/WCD), kuten ryhmässä 1. Potilaat, joilla on negatiivinen EPS, sekä ryhmän 2 tapaukset, joissa EPS ei saa, käyvät läpi tarkkaavaisen odotusstrategian (aina intensiivisen FU:n kanssa) joko kanssa tai ilman. silmukkatallentimen implantti: näissä tapauksissa ICD (tai S-ICD/WCD) implantoidaan vain asiaankuuluvan VA:n dokumentoinnin jälkeen. Lisäksi kaikille ryhmän 2 potilaille suoritetaan rytmihäiriöhoito, COMT ja etiologiasta riippuvainen hoito aina tarvittaessa (paneeli A). Oireellisissa tai lääkeresistenteissa tapauksissa kammiorytmihäiriöiden poistamista harkitaan. CRT-D korvaa ICD:n aina tarvittaessa.

3. Ryhmä 3: bradyarytmiat, mukaan lukien pitkälle edennyt (2. tyyppi II tai 3. aste) eteiskammiokatkos (AVB); kriittiset sinus-taukot sinussolmukesairauksista (SND).

   Sähköisen stabiloinnin ja tukihoidon (paneeli A) jälkeen, mukaan lukien väliaikaisen sydämentahdistimen käyttö siltana päätöksentekoon, potilaille suoritetaan tarkkaavainen odotusstrategia tai lopullinen laiteimplantti. Sydämentahdistimen (PM) sijaan ICD:tä harkitaan, jos kammion takyarytmioiden riski on korkea, mukaan lukien: a) päällekkäisyys ryhmän 1 esityksen kanssa; b) päällekkäisyys ryhmän 2 esityksen kanssa, erityisesti jos EPS on positiivinen; c) muut indikaatiot primaariseen ehkäisyyn ICD-implantti (vakava systolinen toimintahäiriö); d) lisääntyneen takyarytmisen riskin merkit (arpien merkit); e) potilaat, joilla on erityiset syyt, jotka johtavat lisääntyneeseen takyarytmisen riskiin (eli sydämen sarkoidi, jättisoluinen sydänlihastulehdus, Chagasin tauti, päällekkäiset geneettiset oireyhtymät). Lisäksi kaikille ryhmän 3 potilaille tehdään tarvittaessa COMT- ja etiologiasta riippuvainen hoito (paneeli A). CRT-D tai CRT-P korvaa ICD:n tai PM:n, aina kun se on ilmoitettu.

4. Ryhmä 4: supraventrikulaariset rytmihäiriöt, mukaan lukien eteisvärinä (AF); eteislepatus (AFlu); eteistakykardia (AT).

   Akuutin vaiheen nopeuden hallinnan (RaC) jälkeen terapeuttisena kohteena pidetään stabiilin rytmin hallinnan (RyC) strategiaa sekä asianmukaista antikoagulaatiota tarvittaessa. Normaali sinusrytmi saadaan joko sähköisellä tai farmakologisella kardioversiolla. Potilailla, jotka eivät ole onnistuneet muuttamaan sinusrytmiä, ensisijaisena kohteena pidetään aktiivisen sydänlihastulehduksen optimaalista hoitoa. Sydänlihastulehduksen parantumisen jälkeen, jos rytmihäiriöt jatkuvat, potilaille harkitaan RyC:tä sähköisellä tai farmakologisella kardioversiolla. Transkatetriablaatio on vaihtoehto potilaille, joilla on lääkeoireista, toistuvia tai refraktaarisia rytmihäiriöitä. Pysyvää RaC-strategiaa harkitaan vain niillä, jotka eivät vastaa. Implantoitavien silmukkatallentimien laajaa käyttöä sovelletaan kliinisen aiheen mukaisesti. Lisäksi kaikille ryhmän 4 potilaille tehdään tarvittaessa COMT- ja etiologiasta riippuvainen hoito (paneeli A).

   Tavoitteet yksityiskohtaisesti. Tavoite 1 EMB- ja toisen tason kuvantamislöydösten vertailu (N=1000)

   Ensisijainen:

   Diagnostinen yhteensopivuus

   Toissijainen:

   Tulehdusaktiivisuus (läsnäolo; tyyppi; kvantifiointi) Fibroosi (läsnäolo; tyyppi; kvantifiointi) Sepelvaltimotauti Mikrovaskulaarinen sairaus EMB-näytteenottokohdan ja epänormaalin substraatin sijainnin vertailu kuvantamisessa (mukaan lukien substraattiohjattu EMB tai vaihtoehtoiset biopsiatekniikat) EMB:n rooli elektroanatomisen kartan ohjaamana Diagnostiikka DECT:n ja/tai PET:n suorituskyky, varsinkin kun CMR on vasta-aiheinen. CMR/DECT-löydösten ja PET-skannauksen (mukaan lukien fuusiokuvantaminen) tai kehittyneiden kuvantamistekniikoiden, mukaan lukien venytysanalyysin vertailu kaikukardiogrammissa, vertailu substraattipoikkeavuuksien lokalisaatioiden välillä (arvioitu toisen tason kuvantamistekniikoilla) ja rytmihäiriöt (tyyppi, ominaisuudet ja alkuperäpaikka) Vertailu eri diagnostisten tekniikoiden (EMB, CMR/DECT, PET) välillä turvallisuuden ja diagnostisen tarkkuuden kannalta Erotusdiagnoosin arviointi muiden sydänsairauksien ja erityisesti rytmihäiriöiden aiheuttaman kardiomyopatian kanssa (vasemmalla) , oikea, kaksikammio, to tunnista päivitetyt diagnostiset kriteerit) Vertailu kaikkien yllä olevien tekniikoiden antamien tietojen ja elektroanatomisen kartoituksen (EAM) tietojen välillä. Muut analyysit

   Tavoite 2 Veritutkimusten ja biomarkkerien arviointi (N=1000)

   Ensisijainen:

   Diagnostisten biomarkkerien tunnistaminen Etiologian biomarkkerien tunnistaminen

   Toissijainen:

   Sydämen ja tulehdusten biomarkkerien arviointi eri sydänlihastulehduksen alatyypeissä Tulehdusvaiheen biomarkkerien tunnistaminen (akuutti vs. krooninen; aktiivinen vs. edellinen) Paikallisen ja systeemisen/perifeerisen tulehduksen vertailu Korrelaatiot EMB:n ja toisen tason kuvantamisen kanssa (CMR, DECT, PET…) löydökset Sellaisten geneettisten tekijöiden tunnistaminen, joilla on vaikutusta alttiuteen, ennusteeseen, hoitovasteeseen tai muuhun korrelaatioon, joko taustalla olevan kardiomyopatian tai autoimmuunisairauden tai autoimmuunisairauden/tulehdussairauden läsnä ollessa tai ilman sitä Prognostisten biomarkkerien tunnistaminen Hoitovasteeseen liittyvien biomarkkerien tunnistaminen Arviointi kudos-/elinvaurioista tai niihin liittyvistä liitännäissairauksista Sydämen autovasta-aineiden tutkimus Minkä tahansa solun, kudoksen, geneettisen tai verenkierron biomarkkerin tutkimus Korrelaatiot kliinisten esitysten kanssa Muut analyysit

   Tavoite 3 Rytmisen sydänlihastulehduksen optimaalisen hoidon validointi (N=1000)

   Ensisijainen:

   Vaikutusten arviointi tärkeimpiin päätepisteisiin

   Toissijainen:

   Vaikutusten arviointi vähäisiin päätepisteisiin Elektrofysiologisen tutkimuksen rooli riskin kerrostumisessa Silmukkarekisteröintilaitteiden rooli rytmihäiriöiden seurannassa Transkatetriablaation (mikä tahansa tekniikka) rooli rytmihäiriöiden lopputuloksissa Optimaalisen ajoituksen tunnistaminen mille tahansa elektrofysiologiselle/laitetoimenpiteelle Farmakologisen rytmihäiriöhoidon rooli Etiologian rooli erityinen hoito rytmihäiriöiden tuloksiin Laiteimplanttien (PM, ICD, S-ICD, CRT-D…) kriteerien tunnistaminen sydänlihastulehduspotilailla Hoitostrategioiden validointi ja niiden optimaalinen ajoitus potilailla, joilla on supraventrikulaarisia rytmihäiriöitä, bradyarytmioita tai kammiorytmihäiriöitä Rytmihäiriöiden välinen korrelaatio tyyppi/ominaisuudet minkä tahansa muun diagnostisen tutkimuksen kanssa, joka suoritetaan lähtötilanteessa tai FU:n aikana (pääasiassa EMB, CMR/DECT/PET, kaikukardiogrammi, stressitestit, verikokeet, geneettiset/veri/kudos/solubiomarkkerit) Laitteen indikaatiot ja ajoitus (ICD, CRT) -D) implantti primaariehkäisyssä, joka perustuu moniparametriseen riskiarviointiin, ja in suhde erilaisiin yleisiin ja etiologiasta riippuvaisiin hoitoihin Muut analyysit

   Tavoite 4 Paranemisen ajoituksen arviointi sydänlihastulehduksessa (N=500) Ensisijainen Mikä tahansa toipumisaste 3, 6, 9, 12 ja > 12 kuukaudella Toissijainen Parannusaikojen vertailu hoidetuilla vs. hoitamattomilla potilailla Paranemisaikojen ja kliinisen esitystyyppien väliset korrelaatiot Korrelaatiot paranemisaikojen ja minkä tahansa biomarkkerin välillä Korrelaatiot paranemisaikojen ja mahdollisten tulosten välillä Rasitustestin roolin validointi sydänlihastulehduksen paranemisen jälkeen PET-skannauksen tai muiden diagnostisten tekniikoiden arviointi CMR:n vaihtoehtona erityisissä populaatioissa Muut analyysit

   Tavoite 5 Alaryhmäanalyysit (N = 500, erittäin vaihteleva kussakin osaanalyysissä) A vs. NA ryhmät; A sydänlihastulehduksen alaryhmät; NA:n sydänlihastulehduksen alaryhmät (mukaan lukien fulminantti); Infektiivinen vs. autoimmuuni vs. toksinen muoto; Hoidetaan etiologiaan perustuvalla terapialla vs. tavallinen kardiologinen hoito; Sydänlihastulehduksen eri vaiheet ja erotusdiagnoosit; Eristetty vs. kontekstissa o systeeminen sairaus tai geneettinen sairaus; Sydänlihastulehdus vs. perimyokardiitti/ myoperikardiitti Ensisijaiset erot merkittävissä tuloksissa Toissijaiset erot vähäisissä tuloksissa Erot kaikissa biomarkkereissa Erot missä tahansa diagnostisessa tutkimuksessa Erot etiologiassa Erot taipumuksissa Erot tulehduksellisessa aktiivisuudessa Erot nivelrikkoon liittyvissä ominaisuuksissa Erot perikardiaalisen osallisuuden ominaisuuksien erot ja systeemihäiriöt kliinisessä esityksessä Erot hoitovasteissa, mukaan lukien uudet hoidot Paikallisten etiologiasta/patofysiologiasta riippuvaisten hoitojen validointi Biomarkkerien ja kuvantamistekniikoiden validointi hoitovasteen seurannassa Optimaalisen seuranta-aikajanan tunnistaminen Muut analyysit