Az endomiokardiális biopszia és az etiológián alapuló kezelés szerepe gyulladásos szívbetegségben szenvedő betegeknél az aritmiás és nem aritmiás klinikai előadásokban: integrált megközelítés az optimális diagnosztikai és terápiás kezeléshez (MYOCAR)

Ez a tanulmány, amelyet korábban egyközpontú tapasztalatként terveztek, többközpontú, megfigyeléses, valamint retrospektív és prospektív.

A retrospektív szakasz magában foglalja az indexesemény (kórházi kezelés vagy klinikailag feltételezett szívizomgyulladás) és a szívizomgyulladás diagnózisát megelőző összes klinikai adatot. A prospektív fázis tartalmazza az indexeseményt és a myocarditis diagnózisát követő összes adatot.

Ennek a tanulmánynak több célja is van.

1. Az EMB összehasonlítása noninvazív diagnosztikai technikákkal (CMR, DECT, PET vizsgálat, akár önmagában, akár társulva).
2. A vér biomarkereinek szerepének felmérése az etiológia, a hajlam, a prognózis, a kezelésre adott válasz, a gyulladásos aktivitás és a klinikai megjelenés azonosításában.
3. A szívritmuszavarokkal járó szívizomgyulladás leírása, különös tekintettel a kamrai aritmiákra a szívizomgyulladás különböző stádiumaiban és különböző klinikai kontextusban. A vezető kórházi modell validálása és általánosítása az aritmiák optimális diagnosztikai és terápiás kezelésében szívizomgyulladásban szenvedő betegeknél (tekintettel a vezető kórháznak mint az aritmiák ablációjának és kezelésének nemzetközi beutaló központjának szerepére).
4. Különböző betegek alcsoportjaiban a myocarditis gyógyulásához szükséges időzítés értékelése noninvazív képalkotó technikákkal (CMR, DECT, PET vizsgálat), önmagában vagy társulva.
5. A szívizomgyulladás betegek alcsoportjainak összehasonlítása epidemiológia, etiológia, prognózis és diagnosztikai-terápiás stratégiák szempontjából. Többek között a fő vizsgálati alcsoportok a következők lesznek:

A. Aritmiás vs. nem aritmiás szívizomgyulladás. B. Aritmiás szívizomgyulladás alcsoportjai. C. A nem aritmiás szívizomgyulladás alcsoportjai (azaz: fulmináns, akut koronária szindróma-szerű, pericarditis-szerű, szívelégtelenség, nem ischaemiás dilatált/hipokinetikus, ismeretlen eredetű kardiomiopátiák…).

D. Fertőző vs. autoimmun vs. toxikus szívizomgyulladás. E. Etiológiai alapú kezeléssel kezelt szívizomgyulladás vs. izolált szívgyógyászati ​​kezelés.

F. Szívizomgyulladás a betegség különböző stádiumaiban: akut, hiperakut, fulmináns, krónikus aktív, gyulladás utáni vagy aktív vs. előző vs. nem szívizomgyulladás.

G. Szervspecifikus betegségként jelentkező szívizomgyulladás vs. genetikai rendellenesség vagy szisztémás betegség összefüggésében.

H. Myocarditis vs. peri-myocarditis/myo-pericarditis. I. Egyéb elemzések.

Minden olyan felnőtt beteg, akinek klinikailag gyaníthatóan szívizomgyulladása van, bármilyen klinikai megjelenésű és bármilyen súlyosságú, alkalmasnak kell tekinteni a vizsgálatba való felvételre.

A betegeket a klinikailag indokoltnak tekintett diagnosztikai és terápiás stratégiákon kell elvégezni, a páciensre szabott módon, a nemzetközi irányelvek ajánlásainak és a legjobb helyi klinikai gyakorlatnak megfelelően. A betegek nem fogadhatnak el vagy utasíthatnak el bármilyen diagnosztikai vagy terápiás javaslatot. Amikor elfogadják, az adatokat egyszerűen összegyűjtik és elemzik.

A klinikai megjelenés alapján a betegeket két csoportra osztják: aritmiás (A csoport) és nem aritmiás (NA csoport, beleértve bármely más klinikai megjelenést is).

Az A/NA-csoportoktól függetlenül minden beteg optimális diagnosztikai és terápiás stratégiákon megy keresztül, amint azt az A panel foglalja össze. Ezzel párhuzamosan speciális diagnosztikai és terápiás stratégiákat hajtanak végre azoknál a betegeknél, akiknél aritmiás megjelenés vagy aritmiák jelei mutatkoznak, amint az a B panelen látható. A javasolt folyamatábrák (A és B panelek) csak hozzávetőleges algoritmust képviselnek. Egyedi esetekben kivétel tehető, klinikai indikációk alapján.

A panel – Diagnosztikai és terápiás munka minden betegnél. A csoportoktól (A/NA) függetlenül minden páciens optimális diagnosztikai és terápiás kezelésen megy keresztül, amelyet a naprakész tudományos bizonyítékok és a központ klinikai tapasztalatai vezérelnek.

A kiindulási diagnosztikai munka a következőket tartalmazza: teljes vérvizsgálat, 12 elvezetéses EKG, folyamatos telemetriás monitorozás, transthoracalis doppler echokardiogram, koszorúér képalkotás (koszorúér angiográfia vagy CT vizsgálat). Minden más klinikailag releváns diagnosztikai tesztet össze kell gyűjteni.

Életveszélyes esetekben (kardiogén sokk vagy rosszindulatú aritmiák) az optimális orvosi terápiával, inotróp vagy mechanikus keringéstámogatással, valamint az akut fázisú aritmia kezelésével (beleértve a kardioverziót, defibrillációt vagy ideiglenes ingerlést) a javallatok szerint a kezelés megkezdése előtt. a diagnosztikai munka befejezése.

A myocarditis végső diagnózisa adott esetben a következőket tartalmazza:

A. Stabil betegek esetében: 1) második szintű képalkotó technika (első választásként CMR; és/vagy DECT, PET vagy többszörös/fúziós képalkotó technikák, klinikai indikációk alapján); ezt követi: 2) EMB, ha klinikailag indokolt. Az etiológiai szűréshez szükséges vérvizsgálatokat a klinikai indikációk alapján személyre szabják.

B. Instabil betegek esetén: csak EMB, az ajánlásnak megfelelően. Az etiológiai szűréshez szükséges vérvizsgálatokat a klinikai indikációk alapján személyre szabják.

A szívizomgyulladás bármely diagnosztikai technikával értékelt diagnosztikai kritériumait nemzetközi tudományos bizonyítékok alapján határozzák meg, és folyamatosan frissítik. Hasonló megfontolások vonatkoznak a myocarditis stádiumának meghatározására és az etiológiájának meghatározására. Ha a helyi intézményekben nem elérhető, a diagnosztikai vizsgálatok külső központokban is elvégezhetők és elemezhetők.

Minden szívizomgyulladásban (vagy bármely más végső diagnózisban) szenvedő beteg standard kardiológiai optimális orvosi kezelésen (COMT) részesül, a jelzett módon. Megfordítva, az etiológiától függő kezelést csak azoknál a betegeknél végezzük, akiknél meghatározott etiológiájú (EMB-vel igazolt) aktív (akut, fulmináns, krónikus aktív) szívizomgyulladás végleges diagnózisa van. Multidiszciplináris értékelést végeznek, beleértve a fertőző betegségek specialistáit (vírusos/fertőző szívizomgyulladásban), immunológusokat (nem fertőző/autoimmun szívizomgyulladásban) vagy bármely más szakorvost, ha szükséges, a kezelés indikációinak, a gyógyszerválasztásnak (akár jóváhagyott, akár indokolt) azonosítására. nem jóváhagyott indikáció), a kezelés időtartama és a biztonsági profil, a betegek legjobb érdekeit szem előtt tartva. A toxikus szívizomgyulladást ennek megfelelően kezeljük a kórokozó noxa visszavonásának lehetőségének értékelésével.

Ez a protokoll nem zavarja a helyi legjobb klinikai gyakorlatot. A nem aktív szívizomgyulladásban (korábbi vagy gyógyult) vagy nem szívizomgyulladásban szenvedő betegek "standard FU"-n esnek át (lásd alább). Az aktív szívizomgyulladásban szenvedő betegek "intenzív FU"-n esnek át (lásd alább).

Függetlenül a FU módozataitól, a diagnosztikai újraértékelés megfontolandó az alábbi instabilitási kritériumok legalább egyike esetén: a) új, megmagyarázhatatlan szívtünetek (dyspnoe, mellkasi fájdalom, ájulás, szívdobogásérzés); b) a troponin vagy a natriuretikus peptidek új, megmagyarázhatatlan növekedése; c) új képalkotó kóros jelek; d) új, megmagyarázhatatlan, klinikailag jelentős aritmiák. A diagnosztikai újraértékelés magában foglalja a második szintű képalkotást és/vagy az EMB-t, amint az fent látható. A későbbi terápiás feldolgozás összhangban lesz a fenti magyarázatokkal. Stabil állapotú betegeknél, vagy szívizomgyulladáson átesett gyógyuláson esett át, amikor csak lehetséges, terheléses terheléses tesztet kell végezni.

B panel – Szívritmuszavarban szenvedő betegek diagnosztikai és terápiás kezelése Az A panel tartalmával párhuzamosan (és attól függetlenül) az aritmiás betegek (A csoport) az aritmiák speciális diagnosztikai és terápiás kezelésén esnek át, a nemzetközi irányelvek ajánlásai közötti integráció eredményeként. valamint egy nemzetközi beutaló központ tapasztalatai az aritmia kezelésével és ablációjával kapcsolatban.

Az egyszerűsítés kedvéért 4 betegcsoportot veszünk figyelembe.

1. 1. csoport: major kamrai aritmiák, beleértve a hemodinamikailag instabil VT-t (hu-VT) és a kamrai fibrillációt (VF).

   Az elektromos stabilizálás és a támasztó kezelés (A panel) után az ICD beültetése többparaméteres és betegre szabott lesz. Aktív szívizomgyulladásban szenvedő betegeknél megfontolandó a szubkután ICD (S-ICD) vagy a viselhető CD (WCD) alkalmazása. Az antiarrhythmiás gyógyszereket minden 1. csoportba tartozó betegnél figyelembe kell venni. Ezen túlmenően, minden 1. csoportba tartozó beteg COMT és etiológiától függő kezelésen esik át, amikor csak lehetséges (A panel). A kamrai arrhythmiák ablációját megfontolják azoknál a betegeknél, akiknél súlyos aritmiás tünetek jelentkeznek, vagy tünetek, vagy az optimális orvosi kezelésre nem reagálnak. Bizonyos esetekben elektrofiziológiai vizsgálat (EPS) alkalmazható. A defibrillátor funkcióval (CRT-D) végzett szív-reszinkronizációs terápia szükség esetén váltja fel az ICD-t.

2. 2. csoport: egyéb kamrai aritmiák, beleértve a nagy terhelésű (hb) korai kamrai komplexeket (PVC); nem tartós VT (NSVT); hemodinamikailag stabil VT (hs-VT).

   Ha klinikailag indokolt, a 2. csoportba tartozó betegek invazív EPS-n (vagy alternatív, nem invazív programozott kamrai stimuláción ICD-hordozókban) esnek át az aritmiás kockázat rétegzésére. A pozitív EPS-ben szenvedő betegek ICD-n (vagy S-ICD/WCD-n) esnek át, mint az 1. csoportban. A negatív EPS-ben szenvedő betegek, valamint a 2. csoportba tartozó esetek, akiknél nem esik át EPS, figyelő várakozási stratégián (mindig intenzív FU-val) együtt vagy anélkül hurokrögzítő implantátum: ezekben az esetekben az ICD (vagy S-ICD/WCD) csak a vonatkozó VA FU-ban történő dokumentálása után kerül beültetésre. Ezen túlmenően, minden 2. csoportba tartozó beteg antiaritmiás kezelésen, COMT-kezelésen és etiológiától függő kezelésen esik át (A panel). Tüneti vagy gyógyszerrefrakter esetekben megfontolandó a kamrai aritmiák megszüntetése. A CRT-D helyettesíti az ICD-t, amikor jelezzük.

3. 3. csoport: bradyarrhythmiák, beleértve az előrehaladott (II. típusú vagy 3. fokú) atrioventrikuláris blokkot (AVB); kritikus sinus szünetek a sinus csomópont betegségből (SND).

   Az elektromos stabilizációs és támogató kezelést (A panel) követően, beleértve az ideiglenes pacemaker használatát a döntéshez vezető hídként, a betegek éber várakozási stratégián vagy végleges eszközbeültetésen mennek keresztül. A szívritmus-szabályozó (PM) helyett az ICD-t kell figyelembe venni a kamrai tachyarrhythmiák magas kockázatú kritériumainak fennállása esetén, beleértve: a) átfedés az 1. csoportba tartozó prezentációval; b) átfedés a 2. csoport bemutatásával, különösen pozitív EPS jelenlétében; c) egyéb primer prevenciós indikációk ICD beültetés (súlyos szisztolés diszfunkció); d) fokozott tachyarrhythmiás kockázat jelei (hegjelek); e) olyan speciális etiológiájú betegek, akik fokozott tachyarrhythmiás kockázatot jelentenek (pl. szívszarkoid, óriássejtes szívizomgyulladás, Chagas-kór, átfedő genetikai szindrómák). Ezen túlmenően minden 3. csoportba tartozó beteg COMT- és etiológiától függő kezelésen esik át, amikor csak lehetséges (A panel). A CRT-D vagy a CRT-P helyettesíti az ICD-t vagy a PM-et, amikor jelezzük.

4. 4. csoport: szupraventrikuláris aritmiák, beleértve a pitvarfibrillációt (AF); pitvarlebegés (AFlu); pitvari tachycardia (AT).

   Az akut fázisú sebességszabályozást (RaC) követően a stabil ritmuskontroll (RyC) stratégiát kell terápiás célnak tekinteni, szükség szerint megfelelő antikoaguláns kezeléssel együtt. A normál szinuszritmus elektromos vagy farmakológiai kardioverzióval érhető el. Azoknál a betegeknél, akiknél sikertelen a szinuszritmus-átalakítási kísérlet, az aktív szívizomgyulladás optimális kezelése az elsődleges cél. A szívizomgyulladás gyógyulását követően, tartós szívritmuszavarok fennállása esetén a betegeket elektromos vagy farmakológiai kardioverzióval megfontolják RyC-re. A transzkatéteres abláció lehetőség lesz gyógyszertünetekkel járó, visszatérő vagy refrakter aritmiában szenvedő betegek számára. Az állandó RaC-stratégia csak a nem reagálók esetében kerül figyelembevételre. A beültethető hurokrögzítők széles körben elterjedt alkalmazása érvényes lesz, amint azt klinikailag indokolt. Ezen túlmenően, minden 4. csoportba tartozó beteg COMT és etiológiától függő kezelésen esik át, amikor csak lehetséges (A panel).

   Célok részletesen. 1. cél Az EMB és a második szintű képalkotó eredmények összehasonlítása (N=1000)

   Elsődleges:

   Diagnosztikai összhang

   Másodlagos:

   Gyulladásos aktivitás (jelenlét; típus; számszerűsítés) Fibrosis (jelenlét; típus; számszerűsítés) Koronáriás mikrovaszkuláris betegség Az EMB mintavételi hely és a kóros szubsztrát lokalizáció összehasonlítása a képalkotás során (beleértve a szubsztrátvezérelt EMB-t vagy az alternatív biopsziás technikákat) Az elektroanatómiai térkép által irányított EMB szerepe Diagnosztika a DECT és/vagy PET teljesítménye, különösen, ha a CMR ellenjavallt. A CMR/DECT leletek és a PET-vizsgálat (beleértve a fúziós képalkotást) vagy a fejlett képalkotó technikák összehasonlítása, beleértve a feszültséganalízist az echokardiogramon A szubsztrát-rendellenességek lokalizációinak összehasonlítása (második szintű képalkotó technikákkal értékelve) és aritmiák (típus, jellemzők és származási hely) Különböző diagnosztikai technikák (EMB, CMR/DECT, PET) összehasonlítása a biztonság és a diagnosztikai pontosság szempontjából Differenciáldiagnózis értékelése más szívbetegségekkel, különösen bármely lokalizációjú aritmogén kardiomiopátiával (balra) , jobb, biventricularis, to a frissített diagnosztikai kritériumok azonosítása) A fenti technikák által szolgáltatott információk és az elektroanatómiai térképezésből (EAM) származó adatok összehasonlítása Egyéb elemzések

   2. cél Vérvizsgálatok és biomarkerek értékelése (N=1000)

   Elsődleges:

   Diagnosztikai biomarkerek azonosítása Etiológiai biomarkerek azonosítása

   Másodlagos:

   Szív- és gyulladásos biomarkerek értékelése különböző myocarditis altípusokban A gyulladásos stádium biomarkereinek azonosítása (akut vs. krónikus; aktív vs. korábbi) Lokális és szisztémás/perifériás gyulladások összehasonlítása Összehasonlítás az EMB-vel és a második szintű képalkotással (CMR, DECT, PET…) leletek A hajlamban, a prognózisban, a kezelésre adott válaszban vagy bármilyen más összefüggésben szerepet játszó genetikai tényezők azonosítása, akár kardiomiopátia, akár autoimmun/gyulladásos betegség jelenlétében vagy hiányában Prognosztikai biomarkerek azonosítása A kezelési válaszhoz kapcsolódó biomarkerek azonosítása Értékelés bármely szöveti/szervi károsodásról vagy társbetegségről Szív autoantitestek vizsgálata Bármely sejt, szövet, genetikai vagy keringő biomarker vizsgálata Összefüggés a klinikai képekkel Egyéb elemzések

   3. cél Az aritmiás szívizomgyulladás optimális kezelésének validálása (N=1000)

   Elsődleges:

   A fő végpontokra gyakorolt ​​hatások értékelése

   Másodlagos:

   A kisebb végpontokra gyakorolt ​​hatások értékelése Az elektrofiziológiai vizsgálat szerepe a kockázati rétegződésben A hurokrögzítők szerepe az aritmia monitorozásában Transzkatéteres abláció (bármilyen technika) szerepe az aritmiás kimenetelekben Bármely elektrofiziológiai/eszközös eljárás optimális időzítésének meghatározása A farmakológiai antiaritmiás kezelés szerepe Az etiológia szerepe- Az aritmiás kimenetelek specifikus kezelése Az eszközimplantátumok (PM, ICD, S-ICD, CRT-D…) kritériumainak azonosítása myocarditises betegekben Terápiás stratégiák validálása és optimális időzítése supraventrikuláris aritmiában, bradyarrhythmiában vagy kamrai aritmiában szenvedő betegeknél Az aritmia közötti korreláció típus/jellemzők bármely más, a kiinduláskor vagy a FU alatt végzett diagnosztikai vizsgálattal (főleg EMB, CMR/DECT/PET, echokardiogram, stressztesztek, vérvizsgálatok, genetikai/vér/szövet/sejt biomarkerek) Az eszköz indikációi és időzítése (ICD, CRT) -D) beültetés az elsődleges prevencióba, többparaméteres kockázatértékelés alapján, és in kapcsolat a különböző általános és etiológiától függő kezelésekkel Egyéb elemzések

   4. cél A gyógyulási idő értékelése szívizomgyulladásban (N=500) Elsődleges Bármilyen mértékű gyógyulás 3, 6, 9, 12 és > 12 hónapra Másodlagos Gyógyulási idők összehasonlítása kezelt és nem kezelt betegeknél Gyógyulási idők és klinikai megjelenési típusok közötti összefüggések Korrelációk a gyógyulási idők és bármely biomarker között A gyógyulási idők és az eredmények közötti összefüggések A terheléses stresszteszt szerepének validálása szívizomgyulladás gyógyulása után PET-vizsgálat vagy más diagnosztikai technikák értékelése a CMR alternatívájaként speciális populációkban Egyéb elemzések

   5. cél Alcsoport-elemzések (N=500, nagymértékben változó az egyes alelemzésekben) A vs. NA csoportok; A szívizomgyulladás alcsoportjai; NA myocarditis alcsoportok (beleértve a fulminánst); Fertőző vs. autoimmun vs. toxikus formák; Kezelése etiológia-vezérelt terápia vs. standard kardiológiai kezelés; Különböző myocarditis stádiumok és differenciáldiagnózisok; Izolált vs. összefüggésben o szisztémás betegség vagy genetikai betegség; Szívizomgyulladás vs. perimyocarditis/myopericarditis Elsődleges különbségek a fő kimenetelekben Másodlagos különbségek a kisebb kimenetelekben Különbségek bármely biomarkerben Különbségek bármely diagnosztikai vizsgálatban Különbségek az etiológiában Különbségek a hajlamban Különbségek a hajlamban Különbségek a gyulladásos aktivitásban Különbségek a szívburok érintettségében Különbségek a perikardiális érintettségben és a rendszerhiba eltéréseiben klinikai bemutatásban Különbségek a kezelési válaszban, beleértve az új kezeléseket is. A lokális etiológiától/patofiziológiától függő kezelések validálása Biomarkerek és képalkotó technikák validálása a kezelésre adott válasz monitorozásában Az optimális követési idővonal azonosítása Egyéb elemzések