Rollen för endomyokardiell biopsi och etiologibaserad behandling hos patienter med inflammatorisk hjärtsjukdom i arytmiska och icke-arytmiska kliniska presentationer: en integrerad metod för optimal diagnostisk och terapeutisk hantering (MYOCAR)

Den här studien, som tidigare utformats som en encenterupplevelse, är multicenter, observationsbaserad och både retrospektiv och prospektiv.

Retrospektiv fas inkluderar alla kliniska data som inträffar före indexhändelsen (sjukhusinläggning eller kliniskt misstänkt myokardit) och myokarditdiagnostik. Prospektiv fas inkluderar alla data efter indexhändelse och myokarditdiagnos.

Denna studie har flera syften.

1. Att jämföra EMB med icke-invasiva diagnostiska tekniker (CMR, DECT, PET-skanning, antingen ensam eller tillsammans).
2. Att bedöma rollen av blodbiomarkörer för identifiering av etiologi, predisposition, prognos, svar på behandling, inflammatorisk aktivitet, klinisk presentation.
3. Att beskriva myokardit med arytmier, med särskilt fokus på ventrikulära arytmier i olika myokarditstadier och i olika kliniska sammanhang. Att validera och generalisera ledarsjukhusmodellen för optimal diagnostisk och terapeutisk hantering av arytmier hos myokarditpatienter (med tanke på ledarsjukhusets roll som ett internationellt remisscenter för ablation och hantering av arytmier).
4. Att utvärdera tidpunkten som behövs för myokarditläkning i olika patientundergrupper, bedömd med icke-invasiva avbildningstekniker (CMR, DECT, PET-skanning), antingen ensamt eller tillsammans.
5. Att jämföra patientundergrupper av myokardit, vad gäller epidemiologi, etiologi, prognos och diagnostisk-terapeutiska strategier. Bland de andra kommer de huvudsakliga studieundergrupperna att vara:

A. Arytmisk kontra icke-arytmisk myokardit. B. Arytmisk myokardit undergrupper. C. Icke-arytmisk myokardit-undergrupper (d.v.s.: fulminant, akut koronarsyndrom-liknande, perikardit-liknande, hjärtsvikt, icke-ischemiska dilaterade/hypokinetiska kardiomyopatier av okänd etiologi...).

D. Infektiös vs. autoimmun vs. giftig myokardit. E. Myokardit behandlad med etiologibaserad behandling kontra isolerad hjärtmedicinsk behandling.

F. Myokardit i olika sjukdomsstadier: akut, hyperakut, fulminant, kronisk aktiv, postinflammatorisk eller aktiv vs. tidigare vs. icke-myokardit.

G. Myokardit som visar sig som organspecifika sjukdomar jämfört med en genetisk störning eller systemisk sjukdom.

H. Myokardit vs. peri-myokardit/myo-perikardit. I. Övriga analyser.

Varje vuxen patient med kliniskt misstänkt myokardit, oavsett klinisk presentation och svårighetsgrad, kommer att betraktas som lämpliga för studieregistrering.

Patienterna kommer att genomgå diagnostiska och terapeutiska strategier som anses vara kliniskt indicerade på ett patientanpassat sätt, enligt rekommendationer från internationella riktlinjer och bästa lokala kliniska praxis. Patienter kommer att vara fria från att antingen acceptera eller avslå något diagnostiskt eller terapeutiskt förslag. Närhelst den accepteras kommer data helt enkelt att samlas in och analyseras.

Baserat på den kliniska presentationen kommer patienterna att delas in i två grupper, arytmiska (grupp A) och icke-arytmiska (grupp NA, inklusive eventuell annan klinisk presentation).

Oberoende av A/NA-grupper kommer alla patienter att genomgå optimala diagnostiska och terapeutiska strategier, som sammanfattas i panel A. Parallellt kommer speciella diagnostiska och terapeutiska strategier att utföras på patienter med arytmisk presentation eller tecken på arytmier, som visas i panel B. Föreslagna flödesscheman (panelerna A och B) representerar endast en ungefärlig algoritm. Undantag kan göras i enstaka fall, baserat på kliniska indikationer.

Panel A - Diagnostisk och terapeutisk genomgång av alla patienter. Oberoende av grupper (A/NA) kommer alla patienter att genomgå optimal diagnostisk och terapeutisk upparbetning, vägledd av uppdaterade vetenskapliga bevis sammanslagna med centrets kliniska erfarenhet.

Baslinjediagnostik kommer att omfatta: fullständiga blodundersökningar, 12-avlednings-EKG, kontinuerlig telemetrisk övervakning, transthorax dopplerekokardiogram, kranskärlsavbildning (kranskärlsangiografi eller CT-skanning). Alla andra kliniskt relevanta diagnostiska test kommer att samlas in.

Vid livshotande tillställningar (kardiogen chock eller maligna arytmier) kommer stödbehandling med optimal medicinsk terapi, inotropiskt eller mekaniskt cirkulationsstöd och akutfas-arytmihantering (inklusive elkonvertering, defibrillering eller temporär stimulering) att utföras, enligt indikation, före slutföra diagnostiken.

Den slutliga diagnosen myokardit kommer att inkludera, närhelst det är tillämpligt:

A. För stabila patienter: 1) en andra-nivå avbildningsteknik (CMR som förstahandsval; och/eller DECT-, PET- eller multipel-/fusionsavbildningstekniker, baserat på kliniska indikationer); följt av: 2) EMB, närhelst det är kliniskt indicerat. Blodundersökningar för etiologisk screening kommer att anpassas efter kliniska indikationer.

B. För instabila patienter: endast EMB enligt rekommendation. Blodundersökningar för etiologisk screening kommer att anpassas efter kliniska indikationer.

Diagnostiska kriterier för hjärtmuskelinflammation, som bedöms med vilken diagnostisk teknik som helst, kommer att definieras baserat på internationella vetenskapliga bevis och kommer att uppdateras ständigt. Liknande överväganden gäller för stadieindelning av myokardit och definition av etiologi. Närhelst det inte finns tillgängligt på lokala institutioner, kan diagnostiska undersökningar utföras och analyseras på externa centra.

Alla patienter med myokardit (eller någon alternativ slutdiagnos) kommer att genomgå standard kardiologisk optimal medicinsk behandling (COMT), enligt indikation. Omvänt, etiologiberoende behandling kommer endast att utföras hos patienter med en slutlig diagnos av någon aktiv (akut, fulminant, kronisk aktiv) myokardit av definierad etiologi (EMB-bevisad). Multidisciplinär bedömning, inklusive specialister på infektionssjukdomar (vid viral/infektiv myokardit), immunologer (vid icke-infektiös/autoimmun myokardit) eller någon annan specialist vid behov, kommer att användas för att identifiera indikationer för behandling, läkemedelsval (antingen godkänt eller med en motiverad ej godkänd indikation), behandlingslängd och säkerhetsprofil, med sikte på patienternas bästa. Toxisk myokardit kommer att behandlas i enlighet därmed, genom att utvärdera möjligheten att dra tillbaka patogena noxa.

Detta protokoll kommer inte att störa lokal bästa kliniska praxis. Patienter med icke-aktiv myokardit (tidigare eller läkt) eller med icke-myokardit kommer att genomgå "standard FU" (se nedan). Patienter med aktiv myokardit kommer att genomgå "intensiv FU" (se nedan).

Oberoende av FU-modaliteter kommer diagnostisk omprövning att övervägas i närvaro av minst ett av följande instabilitetskriterier: a) nya oförklarade hjärtsymtom (dyspné, bröstsmärtor, synkope, hjärtklappning); b) ny oförklarlig ökning av troponin eller natriuretiska peptider; c) nya avbildningsavvikande tecken; d) nya oförklarade kliniskt relevanta arytmier. Diagnostisk omvärdering kommer att innefatta bildbehandling på andra nivån och/eller EMB, som visas ovan. Efterföljande terapeutisk upparbetning kommer att vara i linje med ovanstående förklaringar. Hos stabila patienter eller som genomgått myokarditläkning kommer träningsstresstest att erhållas när det är möjligt.

Panel B - Diagnostisk och terapeutisk uppföljning av patienter med arytmier Parallellt med (och oberoende av) panel A-innehåll kommer patienter med arytmier (grupp A) att genomgå specifik diagnostisk och terapeutisk behandling för arytmier, som ett resultat av integrationen mellan internationella riktlinjer rekommendationer och erfarenheten av ett internationellt remisscenter för arytmihantering och ablation.

För att förenkla, kommer 4 grupper av patienter att övervägas.

1. Grupp 1: stora ventrikulära arytmier, inklusive hemodynamiskt instabil VT (hu-VT) och ventrikelflimmer (VF).

   Efter elektrisk stabilisering och stödbehandling (panel A) kommer indikationen på sekundärprevention ICD-implantat att vara multiparametrisk och patientanpassad. Hos patienter med aktiv myokardit kommer subkutan ICD (S-ICD) eller bärbar CD (WCD) att övervägas. Antiarytmika kommer att övervägas hos alla grupp 1-patienter. Dessutom kommer alla grupp 1-patienter att genomgå COMT och etiologiberoende behandling när det är tillämpligt (panel A). Ablation av ventrikulära arytmier kommer att övervägas hos patienter med svår arytmisk presentation, eller symtomatisk, eller som är motståndskraftig mot optimal medicinsk behandling. Elektrofysiologisk studie (EPS) kan användas i utvalda fall. En hjärtresynkroniseringsterapi med defibrillatorfunktion (CRT-D) kommer att ersätta ICD närhelst det indikeras.

2. Grupp 2: andra ventrikulära arytmier, inklusive högbelastning (hb) prematura ventrikulära komplex (PVC); icke-hållbar VT (NSVT); hemodynamiskt stabil VT (hs-VT).

   Närhelst det är kliniskt indicerat kommer grupp 2-patienter att genomgå invasiv EPS (eller i alternativ icke-invasiv programmerad ventrikulär stimulering hos ICD-bärare) för att stratifiera arytmisk risk. Patienter med positiv EPS kommer att genomgå ICD (eller S-ICD/WCD) som i grupp 1. Patienter med negativ EPS, såväl som grupp 2 fall som inte genomgår EPS, kommer att genomgå en vaksam väntestrategi (alltid med en intensiv FU) med eller utan loop recorder implantat: i dessa fall kommer ICD (eller S-ICD/WCD) att implanteras endast efter dokumentation av relevant VA i FU. Dessutom kommer alla grupp 2-patienter att genomgå antiarytmisk behandling, COMT och etiologiberoende behandling när det är tillämpligt (panel A). I symtomatiska eller läkemedelsrefraktära fall kommer ablation av ventrikulära arytmier att övervägas. En CRT-D kommer att ersätta ICD när så anges.

3. Grupp 3: bradyarytmier, inklusive avancerad (2:a typ II eller 3:e graden) atrioventrikulärt block (AVB); kritiska sinuspauser från sinusknutesjukdom (SND).

   Efter elektrisk stabilisering och stödbehandling (panel A), inklusive användning av en temporär pacemaker som en brygga till beslut, kommer patienter att genomgå en vaksam väntestrategi eller ett definitivt implantat av enheten. Istället för en pacemaker (PM), kommer ICD att övervägas i närvaro av högriskkriterier för ventrikulära takyarytmier, inklusive: a) överlappning med grupp 1-presentation; b) överlappning med grupp 2-presentation, särskilt i närvaro av positiv EPS; c) andra indikationer för primärprevention ICD-implantat (svår systolisk dysfunktion); d) tecken på ökad takyarytmisk risk (ärrtecken); e) patienter med speciell etiologi som leder till en ökad takyarytmisk risk (d.v.s. hjärtsarkoid, jättecellsmyokardit, Chagas sjukdom, överlappande genetiska syndrom). Dessutom kommer alla grupp 3-patienter att genomgå COMT och etiologiberoende behandling när det är tillämpligt (panel A). En CRT-D eller en CRT-P kommer att ersätta ICD respektive PM närhelst det anges.

4. Grupp 4: supraventrikulära arytmier, inklusive förmaksflimmer (AF); förmaksfladder (AFlu); förmakstakykardi (AT).

   Efter akut-fashastighetskontroll (RaC) kommer strategin för stabil rytmkontroll (RyC) att betraktas som det terapeutiska målet, tillsammans med lämplig antikoagulering vid behov. Normal sinusrytm kommer att erhållas genom antingen elektrisk eller farmakologisk elkonvertering. Hos patienter med misslyckade försök till sinusrytmomvandling kommer optimal behandling av aktiv myokardit att övervägas som ett primärt mål. Efter myokarditläkning, i närvaro av ihållande arytmier, kommer patienter att övervägas för RyC via elektrisk eller farmakologisk elkonvertering. Transkateterablation kommer att vara ett alternativ för patienter med läkemedelssymptomatiska, återkommande eller refraktära arytmier. Permanent RaC-strategi kommer endast att övervägas hos icke-reagerande. Utbredd användning av implanterbara loop-inspelare kommer att gälla, enligt klinisk indikation. Dessutom kommer alla grupp 4-patienter att genomgå COMT och etiologiberoende behandling när det är tillämpligt (panel A).

   Siktar i detalj. Syfte 1 Jämförelse mellan EMB och andra nivås avbildningsfynd (N=1000)

   Primär:

   Diagnostisk överensstämmelse

   Sekundär:

   Inflammatorisk aktivitet (närvaro; typ; kvantifiering) Fibros (närvaro; typ; kvantifiering) Koronar mikrovaskulär sjukdom Jämförelse mellan EMB-provtagningsställe och onormal substratlokalisering vid avbildning (inklusive substratstyrd EMB eller alternativa biopsitekniker) Roll av EMB guidad av elektroanatomisk karta Diagnostisk prestanda för DECT och/eller PET, särskilt när CMR är kontraindicerat. Jämförelse mellan CMR/DECT-fynd och PET-skanning (inklusive fusionsavbildning) eller avancerade avbildningstekniker inklusive stamanalys vid ekokardiogram. och arytmier (typ, egenskaper och ursprungsställe) Jämförelse mellan olika diagnostiska tekniker (EMB, CMR/DECT, PET) när det gäller säkerhet och diagnostisk noggrannhet Utvärdering av differentialdiagnos med andra hjärtsjukdomar, och särskilt med arytmogen kardiomyopati oavsett lokalisering (vänster) , höger, biventrikulär, till identifiera uppdaterade diagnostiska kriterier) Jämförelse mellan information som tillhandahålls av alla tekniker ovan, och data från elektroanatomisk kartläggning (EAM) Andra analyser

   Mål 2 Utvärdering av blodundersökningar och biomarkörer (N=1000)

   Primär:

   Identifiering av diagnostiska biomarkörer Identifiering av etiologiska biomarkörer

   Sekundär:

   Utvärdering av hjärt- och inflammatoriska biomarkörer i olika subtyper av myokardit Identifiering av biomarkörer i inflammatoriskt stadium (akut vs. kronisk; aktiv vs. tidigare) Jämförelse mellan lokal och systemisk/perifer inflammation Korrelationer med EMB och andra nivås avbildning (CMR, DECT, PET...) fynd Identifiering av genetiska faktorer med någon roll i predisposition, prognos, svar på behandling eller någon annan korrelation, antingen i närvaro eller i frånvaro av underliggande kardiomyopati eller autoimmun/inflammatorisk sjukdom Identifiering av prognostiska biomarkörer Identifiering av biomarkörer associerade med behandlingssvar Utvärdering av någon vävnads-/organskada eller associerade komorbiditeter Studie av hjärtautoantikroppar Studie av cell, vävnad, genetisk eller cirkulerande biomarkör Korrelationer med kliniska presentationer Andra analyser

   Syfte 3 Validering av optimal hantering av arytmisk myokardit (N=1000)

   Primär:

   Utvärdering av effekter på viktiga effektmått

   Sekundär:

   Utvärdering av effekter på mindre endpoints Roll av elektrofysiologisk studie i riskstratifiering Roll av loop-registratorer i arytmiövervakning Roll av transkateterablation (valfri teknik) på arytmiska utfall Identifiering av optimal tidpunkt för varje elektrofysiologisk/apparatprocedur Roll av farmakologisk antiarytmisk behandling Roll- specifik behandling av arytmiska utfall Identifiering av kriterier för implantat av enheter (PM, ICD, S-ICD, CRT-D...) hos myokarditpatienter Validering av terapeutiska strategier och deras optimala timing hos patienter med supraventrikulära arytmier, bradyarytmier eller ventrikulära arytmier Korrelation mellan arytmier typ/funktioner med någon annan diagnostisk undersökning utförd vid baslinjen eller under FU (främst EMB, CMR/DECT/PET, ekokardiogram, stresstester, blodundersökningar, genetiska/blod/vävnads-/cellbiomarkörer) Indikationer och tidpunkt för enheten (ICD, CRT -D) implantera i primärprevention, baserat på multiparametrisk riskbedömning, och i relation till olika allmänna och etiologiberoende behandlingar Övriga analyser

   Syfte 4 Utvärdering av läkningstidpunkten vid myokardit (N=500) Primär Vilken grad av återhämtning som helst efter 3, 6, 9, 12 och > 12 månader Sekundär Jämförelse av läkningstider hos behandlade kontra obehandlade patienter Korrelationer mellan läkningstider och kliniska presentationstyper Korrelationer mellan läkningstider och eventuell biomarkör Korrelationer mellan läkningstider och eventuella utfall Validering av träningsstresstestroll efter myokarditläkning Utvärdering av PET-skanning eller andra diagnostiska tekniker som alternativ till CMR i speciella populationer Övriga analyser

   Mål 5 Subgruppsanalyser (N=500, enormt varierande i varje delanalys) A vs. NA-grupper; A myokardit undergrupper; NA myokardit undergrupper (inklusive fulminant); Infektiva vs. autoimmuna vs. toxiska former; Behandlas med etiologidriven terapi kontra standard kardiologisk behandling; Olika myokarditstadier och differentialdiagnoser; Isolerad kontra i sammanhanget o en systemisk sjukdom eller genetisk sjukdom; Myokardit vs. perimyokardit/myoperikardit Primära skillnader i stora utfall Sekundära skillnader i mindre utfall Skillnader i alla biomarkörer Skillnader i alla diagnostiska undersökningar Skillnader i etiologi Skillnader i predisposition Skillnader i inflammatorisk aktivitet Skillnader i perikardiell inblandad särdrag Skillnader i perikardiell inverkan Skillnader i perikardiell inblandning i klinisk presentation Skillnader i behandlingssvar, inklusive nya behandlingar Validering av lokal etiologi/patofysiologiberoende behandlingar Validering av biomarkörer och avbildningstekniker vid övervakning av behandlingssvar Identifiering av optimal uppföljningstidslinje Andra analyser