Papel de la biopsia endomiocárdica y el tratamiento basado en la etiología en pacientes con cardiopatía inflamatoria en presentaciones clínicas arrítmicas y no arrítmicas: un enfoque integrado para el manejo diagnóstico y terapéutico óptimo (MYOCAR)

Este estudio, previamente diseñado como una experiencia unicéntrica, es multicéntrico, observacional y tanto retrospectivo como prospectivo.

La fase retrospectiva incluye todos los datos clínicos que ocurren antes del evento índice (hospitalización o sospecha clínica de miocarditis) y el diagnóstico de miocarditis. La fase prospectiva incluye todos los datos posteriores al evento índice y al diagnóstico de miocarditis.

Este estudio tiene múltiples objetivos.

1. Comparar la BEM con técnicas diagnósticas no invasivas (RMC, DECT, PET, solas o asociadas).
2. Evaluar el papel de los biomarcadores sanguíneos para la identificación de etiología, predisposición, pronóstico, respuesta al tratamiento, actividad inflamatoria, presentación clínica.
3. Describir la miocarditis que se presenta con arritmias, con especial atención a las arritmias ventriculares en diferentes estadios de miocarditis y en diferentes contextos clínicos. Validar y generalizar el modelo de hospital líder para el manejo diagnóstico y terapéutico óptimo de las arritmias en pacientes con miocarditis (dado el rol del hospital líder como centro de referencia internacional para la ablación y manejo de arritmias).
4. Evaluar el tiempo necesario para la curación de la miocarditis en diferentes subgrupos de pacientes, evaluado mediante técnicas de imagen no invasivas (CMR, DECT, PET), solas o en asociación.
5. Comparar subgrupos de pacientes con miocarditis, en términos de epidemiología, etiología, pronóstico y estrategias diagnóstico-terapéuticas. Entre otros, los principales subgrupos de estudio serán:

A. Miocarditis arrítmica frente a no arrítmica. B. Subgrupos de miocarditis arrítmica. C. Subgrupos de miocarditis no arrítmica (es decir: fulminante, tipo síndrome coronario agudo, tipo pericarditis, insuficiencia cardiaca, miocardiopatías dilatadas/hipocinéticas no isquémicas de etiología desconocida…).

D. Miocarditis infecciosa, autoinmune y tóxica. E. Miocarditis tratada con tratamiento basado en la etiología versus tratamiento médico cardiaco aislado.

F. Miocarditis en diferentes estadios de la enfermedad: aguda, hiperaguda, fulminante, crónica activa, posinflamatoria o activa vs. previa vs. no miocarditis.

G. Miocarditis que se presenta como enfermedades específicas de un órgano versus en el contexto de un trastorno genético o una enfermedad sistémica.

H. Miocarditis frente a perimiocarditis/miopericarditis. I. Otros análisis.

Cualquier paciente adulto con sospecha clínica de miocarditis, de cualquier presentación clínica y cualquier grado de gravedad, se considerará apto para la inscripción en el estudio.

Los pacientes se someterán a estrategias diagnósticas y terapéuticas consideradas clínicamente indicadas de manera personalizada, según lo sugerido por las recomendaciones de las guías internacionales y las mejores prácticas clínicas locales. Los pacientes serán libres de aceptar o rechazar cualquier propuesta diagnóstica o terapéutica. Siempre que se acepte, los datos serán simplemente recopilados y analizados.

Según la presentación clínica, los pacientes se dividirán en dos grupos, arrítmicos (grupo A) y no arrítmicos (grupo NA, incluida cualquier otra presentación clínica).

Independientemente de los grupos A/NA, todos los pacientes se someterán a estrategias diagnósticas y terapéuticas óptimas, como se resume en el panel A. Paralelamente, se realizarán estrategias diagnósticas y terapéuticas especiales en pacientes con presentación arrítmica o evidencia de arritmias, como se muestra en el panel B. Los diagramas de flujo propuestos (Paneles A y B) representan solo un algoritmo aproximado. Se pueden hacer excepciones en casos únicos, según las indicaciones clínicas.

Panel A - Evaluación diagnóstica y terapéutica en todos los pacientes. Independientemente de los grupos (A/NA), todos los pacientes serán sometidos a un óptimo estudio diagnóstico y terapéutico, guiado por la evidencia científica actualizada fusionada con la experiencia clínica del centro.

El estudio de diagnóstico inicial incluirá: exámenes de sangre completos, ECG de 12 derivaciones, monitoreo telemétrico continuo, ecocardiograma doppler transtorácico, imágenes de la arteria coronaria (angiografía coronaria o tomografía computarizada). Se recogerá cualquier otra prueba diagnóstica clínicamente relevante.

En presentaciones potencialmente mortales (shock cardiogénico o arritmias malignas), se realizará tratamiento de soporte con terapia médica óptima, soporte circulatorio inotrópico o mecánico y manejo de arritmias en fase aguda (incluyendo cardioversión, desfibrilación o marcapasos temporal), según esté indicado, antes completando el trabajo de diagnóstico.

El diagnóstico final de miocarditis incluirá, cuando corresponda:

A. Para pacientes estables: 1) una técnica de imágenes de segundo nivel (CMR como primera opción; y/o DECT, PET o técnicas de imágenes de fusión/múltiples, según las indicaciones clínicas); seguido de: 2) EMB, siempre que esté clínicamente indicado. Los exámenes de sangre para la detección de etiología se personalizarán según las indicaciones clínicas.

B. Para pacientes inestables: solo EMB, según lo recomendado. Los exámenes de sangre para la detección de etiología se personalizarán según las indicaciones clínicas.

Los criterios diagnósticos de miocarditis, evaluados por cualquier técnica diagnóstica, se definirán con base en la evidencia científica internacional y se actualizarán constantemente. Se aplican consideraciones similares a la definición de la etiología y la estadificación de la miocarditis. Siempre que no estén disponibles en las instituciones locales, los exámenes de diagnóstico se pueden realizar y analizar en centros externos.

Todos los pacientes con miocarditis (o cualquier diagnóstico final alternativo), se someterán al tratamiento médico cardiológico óptimo estándar (COMT), según se indique. Por el contrario, el tratamiento etiológico dependiente se realizará únicamente en pacientes con diagnóstico definitivo de alguna miocarditis activa (aguda, fulminante, crónica activa) de etiología definida (EMB-comprobed). Se utilizará una evaluación multidisciplinaria, incluidos especialistas en enfermedades infecciosas (en miocarditis viral/infecciosa), inmunólogos (en miocarditis no infecciosa/autoinmune) o cualquier otro especialista según sea necesario, para identificar las indicaciones de tratamiento, la elección del fármaco (ya sea aprobado o con una justificación). indicación no aprobada), duración del tratamiento y perfil de seguridad, apuntando al mejor interés de los pacientes. La miocarditis tóxica será tratada en consecuencia, evaluando la oportunidad de retirar la noxa patógena.

Este protocolo no interferirá con las mejores prácticas clínicas locales. Los pacientes con miocarditis no activa (previa o curada) o sin miocarditis se someterán a una "FU estándar" (ver más abajo). Los pacientes con miocarditis activa se someterán a una "FU intensiva" (véase más adelante).

Independientemente de las modalidades de FU, se considerará la reevaluación diagnóstica en presencia de al menos uno de los siguientes criterios de inestabilidad: a) nuevos síntomas cardíacos inexplicables (disnea, dolor torácico, síncope, palpitaciones); b) nuevo aumento inexplicable de troponina o péptidos natriuréticos; c) nuevos signos anormales de imagen; d) nuevas arritmias clínicamente relevantes e inexplicables. La reevaluación diagnóstica incluirá imágenes de segundo nivel y/o EMB, como se muestra arriba. El estudio terapéutico posterior estará en línea con las explicaciones anteriores. En pacientes estables o sometidos a curación de miocarditis, se realizará una prueba de esfuerzo, siempre que sea posible.

Panel B - Evaluación diagnóstica y terapéutica de pacientes con arritmias En paralelo (e independientemente) del contenido del Panel A, los pacientes con arritmias (grupo A) se someterán a un manejo diagnóstico y terapéutico específico para las arritmias, como resultado de la integración entre las recomendaciones de las guías internacionales y la experiencia de un centro de referencia internacional para el manejo y la ablación de arritmias.

Para simplificar demasiado, se considerarán 4 grupos de pacientes.

1. Grupo 1: arritmias ventriculares importantes, que incluyen TV hemodinámicamente inestable (hu-VT) y fibrilación ventricular (FV).

   Después del tratamiento de soporte y estabilización eléctrica (panel A), la indicación para el implante de DAI en prevención secundaria será multiparamétrica y personalizada para el paciente. En pacientes con miocarditis activa, se considerará el DAI subcutáneo (S-ICD) o el CD portátil (WCD). Se considerarán fármacos antiarrítmicos en todos los pacientes del Grupo 1. Además, todos los pacientes del Grupo 1 recibirán COMT y tratamiento dependiente de la etiología cuando corresponda (panel A). Se considerará la ablación de arritmias ventriculares en pacientes con presentación arrítmica severa, o sintomáticos, o refractarios al tratamiento médico óptimo. El estudio electrofisiológico (EPS) se puede utilizar en casos seleccionados. Una terapia de resincronización cardíaca con función de desfibrilador (TRC-D) reemplazará al DAI cuando esté indicado.

2. Grupo 2: otras arritmias ventriculares, incluidos complejos ventriculares prematuros (PVC) de alta carga (hb); TV no sostenida (NSVT); TV hemodinámicamente estable (hs-VT).

   Siempre que esté clínicamente indicado, los pacientes del Grupo 2 se someterán a EEF invasiva (o en estimulación ventricular programada no invasiva alternativa en portadores de DAI) para estratificar el riesgo arrítmico. Los pacientes con SPE positivo serán sometidos a DAI (o S-ICD/WCD) como en el Grupo 1. Los pacientes con SEP negativo, así como los casos del Grupo 2 no sometidos a SEP, serán sometidos a estrategia de espera vigilante (siempre con FU intensivo) con o sin Implante de registrador de bucle: en estos casos, el DAI (o S-ICD/WCD) se implantará solo después de la documentación de AV relevante en FU. Además, todos los pacientes del Grupo 2 recibirán tratamiento antiarrítmico, COMT y tratamiento dependiente de la etiología cuando proceda (panel A). En casos sintomáticos o refractarios a fármacos, se considerará la ablación de las arritmias ventriculares. Un CRT-D reemplazará al ICD cuando se indique.

3. Grupo 3: bradiarritmias, incluyendo bloqueo auriculoventricular (BAV) avanzado (segundo tipo II o tercer grado); pausas sinusales críticas de la enfermedad del nodo sinusal (SND).

   Después de la estabilización eléctrica y el tratamiento de soporte (panel A), incluido el uso de un marcapasos temporal como puente a la decisión, los pacientes se someterán a una estrategia de espera vigilante o al implante definitivo del dispositivo. En lugar de un marcapasos (PM), se considerará DAI en presencia de criterios de alto riesgo para taquiarritmias ventriculares, que incluyen: a) superposición con la presentación del Grupo 1; b) superposición con la presentación del Grupo 2, especialmente en presencia de EPS positivos; c) otras indicaciones de implante de DAI en prevención primaria (disfunción sistólica grave); d) signos de aumento del riesgo taquiarrítmico (signos de cicatriz); e) pacientes con etiologías especiales que conducen a un mayor riesgo de taquiarritmia (es decir, sarcoide cardíaco, miocarditis de células gigantes, enfermedad de Chagas, síndromes genéticos superpuestos). Además, todos los pacientes del Grupo 3 se someterán a tratamiento COMT y dependiente de la etiología cuando corresponda (panel A). Un CRT-D o un CRT-P reemplazarán a ICD o PM, respectivamente, siempre que se indique.

4. Grupo 4: arritmias supraventriculares, incluida la fibrilación auricular (FA); aleteo auricular (AFlu); taquicardia auricular (TA).

   Después del control de la frecuencia de la fase aguda (RaC), la estrategia de control del ritmo estable (RyC) se considerará como el objetivo terapéutico, junto con la anticoagulación adecuada, según sea necesario. El ritmo sinusal normal se obtendrá mediante cardioversión eléctrica o farmacológica. En pacientes con intentos fallidos de conversión a ritmo sinusal, se considerará como objetivo principal el tratamiento óptimo de la miocarditis activa. Después de la curación de la miocarditis, en presencia de arritmias persistentes, se considerará a los pacientes para RyC mediante cardioversión eléctrica o farmacológica. La ablación transcatéter será una opción para los pacientes con arritmias sintomáticas, recurrentes o refractarias a los medicamentos. La estrategia RaC permanente se considerará solo en los no respondedores. Se aplicará el uso generalizado de grabadoras de bucle implantables, según esté clínicamente indicado. Además, todos los pacientes del Grupo 4 se someterán a tratamiento COMT y dependiente de la etiología cuando corresponda (panel A).

   Objetivos en detalle. Objetivo 1 Comparación entre EMB y hallazgos de imagen de segundo nivel (N=1000)

   Primario:

   Concordancia diagnóstica

   Secundario:

   Actividad inflamatoria (presencia; tipo; cuantificación) Fibrosis (presencia; tipo; cuantificación) Enfermedad microvascular coronaria Comparación entre el sitio de muestreo de EMB y la localización anormal del sustrato en las imágenes (incluida la EMB guiada por sustrato o técnicas de biopsia alternativas) Papel de la EMB guiada por mapa electroanatómico Diagnóstico rendimiento de DECT y/o PET, especialmente cuando la CMR está contraindicada Comparación entre los hallazgos de CMR/DECT y la exploración PET (incluidas las imágenes de fusión) o técnicas de imagen avanzadas, incluido el análisis de tensión en el ecocardiograma Comparación entre las localizaciones de las anomalías del sustrato (evaluadas mediante técnicas de imagen de segundo nivel) y arritmias (tipo, características y lugar de origen) Comparación entre diferentes técnicas diagnósticas (EMB, RMC/DECT, PET) en términos de seguridad y precisión diagnóstica Evaluación del diagnóstico diferencial con otras enfermedades del cardias, y en particular con la miocardiopatía arritmogénica de cualquier localización (izquierda , derecho, biventricular, a identificar criterios de diagnóstico actualizados) Comparación entre la información proporcionada por todas las técnicas anteriores y los datos del mapeo electroanatómico (EAM) Otros análisis

   Objetivo 2 Evaluación de exámenes de sangre y biomarcadores (N=1000)

   Primario:

   Identificación de biomarcadores de diagnóstico Identificación de biomarcadores de etiología

   Secundario:

   Evaluación de biomarcadores cardíacos e inflamatorios en diferentes subtipos de miocarditis Identificación de biomarcadores de estadio inflamatorio (agudo vs crónico; activo vs previo) Comparación entre inflamación local y sistémica/periférica Correlaciones con EMB e imagen de segundo nivel (RMC, DECT, PET…) hallazgos Identificación de factores genéticos con algún papel en la predisposición, pronóstico, respuesta al tratamiento o cualquier otra correlación, ya sea en presencia o ausencia de miocardiopatía subyacente o enfermedad autoinmune/inflamatoria Identificación de biomarcadores pronósticos Identificación de biomarcadores asociados con la respuesta al tratamiento Evaluación de cualquier daño tisular/orgánico o comorbilidades asociadas Estudio de autoanticuerpos cardíacos Estudio de cualquier biomarcador celular, tisular, genético o circulante Correlaciones con presentaciones clínicas Otros análisis

   Objetivo 3 Validación del manejo óptimo de la miocarditis arrítmica (N=1000)

   Primario:

   Evaluación de los efectos sobre los principales criterios de valoración

   Secundario:

   Evaluación de los efectos en los criterios de valoración menores Papel del estudio electrofisiológico en la estratificación del riesgo Papel de los registradores de bucle en el control de la arritmia Papel de la ablación transcatéter (cualquier técnica) en los resultados arrítmicos Identificación del momento óptimo para cualquier procedimiento electrofisiológico/dispositivo Papel del tratamiento farmacológico antiarrítmico Papel de la etiología- tratamiento específico sobre resultados arrítmicos Identificación de criterios para implantes de dispositivos (PM, DAI, S-ICD, CRT-D…) en pacientes con miocarditis Validación de estrategias terapéuticas y su momento óptimo en pacientes con arritmias supraventriculares, bradiarritmias o arritmias ventriculares Correlación entre arritmias tipo/características con cualquier otro examen de diagnóstico realizado al inicio o durante la FU (principalmente EMB, CMR/DECT/PET, ecocardiograma, pruebas de esfuerzo, análisis de sangre, biomarcadores genéticos/sanguíneos/tejidos/celulares) Indicaciones y tiempo para el dispositivo (ICD, CRT -D) implantación en prevención primaria, basada en evaluación multiparamétrica de riesgos, y en relación con diferentes tratamientos generales y dependientes de la etiología Otros análisis

   Objetivo 4 Evaluación del tiempo de cicatrización en miocarditis (N=500) Primario Cualquier grado de recuperación a los 3, 6, 9, 12 y > 12 meses Secundario Comparación de tiempos de cicatrización en pacientes tratados y no tratados Correlaciones entre tiempos de cicatrización y tipos de presentación clínica Correlaciones entre los tiempos de curación y cualquier biomarcador Correlaciones entre los tiempos de curación y cualquier resultado Validación del papel de la prueba de esfuerzo después de la curación de la miocarditis Evaluación de la exploración PET u otras técnicas de diagnóstico como alternativas a la RMC en poblaciones especiales Otros análisis

   Objetivo 5 Análisis de subgrupos (N=500, muy variable en cada subanálisis) Grupos A frente a NA; A subgrupos de miocarditis; NA subgrupos de miocarditis (incluyendo fulminante); Formas infecciosas frente a autoinmunes frente a formas tóxicas; Tratado con terapia basada en la etiología versus tratamiento cardiológico estándar; Diferentes estadios de miocarditis y diagnósticos diferenciales; Aislado vs. en el contexto de una enfermedad sistémica o enfermedad genética; Miocarditis vs. perimiocarditis/miopericarditis Diferencias primarias en los resultados principales Diferencias secundarias en los resultados menores Diferencias en cualquier biomarcador Diferencias en cualquier examen de diagnóstico Diferencias en la etiología Diferencias en la predisposición Diferencias en la actividad inflamatoria Diferencias en la afectación pericárdica Diferencias en la afectación sistémica Diferencias en los tipos y características de las arritmias Diferencias en la presentación clínica Diferencias en la respuesta al tratamiento, incluidos tratamientos novedosos Validación de tratamientos dependientes de etiología/fisiopatología local Validación de biomarcadores y técnicas de imagen en el seguimiento de la respuesta al tratamiento Identificación del cronograma de seguimiento óptimo Otros análisis