COVID-19-ur + COVID-19-puls

De fleste (80-90%) COVID-19-positive patienter bliver bedt om at isolere sig i hjemmet, fordi de ikke kvalificerer sig til hjemmepleje eller indlæggelse. Alternativer til personlig pleje er et presserende behov for at: (1) styre et uforudsigeligt klinisk forløb; (2) identificere og opfange patienter, der hurtigt forværres i hjemmet, (3) forhindre viral spredning under personlige besøg; og (4) triage symptomer for at minimere stigninger til akutmodtagelser (ED'er). Ydermere er fingerspidspulsoximetre ("pulsoximetri") blevet foreslået for at forbedre hjemmets tidlige opdagelse af respiratoriske forringelser, men de er utestede, og den operationelle infrastruktur til at understøtte storskalaovervågning er begrænset. Mens telemedicin er blevet bredt vedtaget under pandemien som et alternativ til konventionel ambulant behandling, kan værre COVID-19-resultater observeret blandt sorte og latinopatienter delvist skyldes dårligere adgang til telemedicin for disse socialt og medicinsk udsatte grupper.

For at forbedre overvågning i hjemmet og adgang til sundhedspleje for patienter med mistanke om eller bekræftet COVID-19, udviklede sundhedsinnovationsteamet ved University of Pennsylvania Health System ("UPHS") COVID Watch, et gratis, 24/7, automatiseret, SMS-baseret hjemmeovervågningsprogram på tværs af UPHS' store geografiske opland. Denne undersøgelse vil besvare spørgsmålet, "Hvordan påvirker tilføjelsen af ​​pulsoximetri kliniske resultater for COVID-19-patienter?"

COVID Watch blev første gang implementeret den 24. marts 2020 og har tilmeldt 3.628 patienter frem til den 21. maj 2020, hvoraf 1.295 var COVID-19-positive. Det er vigtigt at forstå virkningen af ​​COVID Watch med og uden pulsoximetri på sorte og latino-patienter, fordi farvesamfund har haft uforholdsmæssigt højere forekomster af COVID-19-sygelighed og -dødelighed nationalt og lokalt i Pennsylvania, som rangerer som nummer 5. samlede dødsfald og New Jersey, placering 2. Symptomovervågningsapps og -programmer er kommercielt tilgængelige. Imidlertid er COVID Watch unikt indlejret i dets værtssundhedssystem, UPHS. Patienter indskrives ved hjælp af den elektroniske journal (EMR), eskaleringer behandles af UPHS-sygeplejersker, og de henvises til UPHS-baseret telemedicin, primærpleje og sociale tjenester, når det er relevant. COVID Watch er en skalerbar operationel platform til overvågning af patienter med hjemmepulsoximetriaflæsninger. Hvorvidt fjernovervågning med eller uden pulsoximetri hjælper COVID-19-patienter med at forblive sikre derhjemme, er et presserende, patientcentreret spørgsmål. Endelig, med COVID-19-stigninger, der forventes i slutningen af ​​2020, skal sundhedssystemerne forberedes med evidensbaserede strategier til håndtering af flere COVID-19-patienter derhjemme.

COVID Watch (https://covidwatch.waytohealth.org/) er drevet af UPHS' NIH-finansierede forsknings- og operationelle sms-platform (www.waytohealth.org), integreret med UPHS' EMR. Da hypoxæmi er den primære årsag til indlæggelse og dødsfald blandt COVID-19-patienter, fokuserede efterforskerne algoritmen på åndenød, vores nærmeste tilnærmelse til hypoxæmi. I betragtning af den hurtige og uforudsigelige dekompensation af COVID-19-patienter modtager patienter klinisk støtte 24 timer i døgnet, 7 dage om ugen. COVID Watch sender planlagte tekstbeskeder to gange dagligt for at vurdere patienter for åndenød ved hjælp af en algoritme til at afgøre, om patienter har brug for en akut eskalering til et team af dedikerede sygeplejersker inden for 1 time. Disse sygeplejersker støttes af et vagthold af klinikere, som kan foretage akutte telefon- eller videovurderinger. På hvert niveau håndteres patienternes kliniske behov enten med råd om egenpleje, recepter eller en henvisning til akutmodtagelsen. Størstedelen af ​​COVID Watch-patienter (83,7%) er blevet tilmeldt af ambulante udbydere, der har foretaget telefon- og videobesøg; 8,7 % og 7,6 % er blevet indskrevet til henholdsvis ED og indlæggelsesudskrivning. Programmet er tilgængeligt på alle seks af UPHS's hospitaler og ED'er, og alle 530 tilknyttede ambulante indstillinger ved hjælp af EMR. Ethvert klinisk personalemedlem (f.eks. RN, læge, medicinske assistenter) logget på EMR er i stand til at tilmelde patienter. Patienter kan også udløse den algoritmiske vurdering uafhængigt af de planlagte beskeder. Patienter fortsætter kun interventionen, hvis de er indforståede ("opt-out") og kan stoppe når som helst. Patienter er planlagt til at være i COVID Watch i 14 dage, med mulighed for at forlænge til 21 dage, hvis de er interesserede. En spansksproget version af COVID Watch blev gjort tilgængelig for patienter den 18. maj 2020, hvor sygeplejersker brugte oversættelseslinjer til at kommunikere med patienter.

COVID Watch-engagementet er højt. Til dato har næsten 80 % af de tilmeldte patienter engageret sig i programmet, defineret som at svare på planlagte tekstbeskeder mindst én gang hver anden dag. RN'er har håndteret over 600 opkald med en gennemsnitlig svartid (median) på 25 minutter (11 minutter). Af opkaldene blev 37 % bedt om at fortsætte med at overvåge derhjemme, 41 % var planlagt til et akut opfølgende telemedicinsk besøg, og 9 % blev sendt til akutmodtagelsen til akut evaluering.

Undersøgelsesteamet giver en konceptuel model for, hvordan tilføjelse af hjemmepulsoximetri potentielt kan forbedre resultaterne. Forebyggelse eller aggressiv behandling af respirationssvigt er afgørende for patienter inficeret med COVID-19. Blandt alle smittede patienter udvikler anslået 10-20 % af patienter med COVID-19 alvorlig sygdom, der kræver indlæggelse, hvoraf 30-40 % udvikler kritisk sygdom, der kræver støtte på en intensivafdeling. Blandt de kritisk syge er respirationssvigt almindeligt og skyldes akut hypoxemisk respirationssvigt på grund af akut respiratorisk distress syndrom (ARDS). ARDS er en klinisk manifestation af lungevævsbetændelse, der forhindrer udveksling af ilt mellem inhaleret luft og blod, der cirkulerer i patienters lunger ("hypoxæmi"). Forøgelse af koncentrationen af ​​ilt i luften, som patienter indånder (f.eks. supplerende ilt) og reduktion af graden af ​​lungebetændelse kan støtte patienter med COVID-19 ved at reducere sværhedsgraden af ​​hypoxæmi og give tilstrækkelig iltforsyning til vitale organer. Mål for pulsoximetri - iltmætningen i blodet - kan give et objektivt mål til at identificere, hvilke patienter der har eller begynder at opleve fald i deres åndedrætsfunktion.

Efterforskernes konceptuelle model er baseret på nye beviser for, at tidlige medicinske indgreb kan forbedre de kliniske resultater for COVID-19, hvilket resulterer i mindre alvorlige kliniske følgesygdomme og reduceret dødelighed. For COVID-19-patienter, der har behov for supplerende ilt, indikerer nye foreløbige data fra et stort multicenter randomiseret kontrolleret forsøg med dexamethason, at patienter har markant reduceret dødeligheden, når de får dexamethason. Dette kortikosteroid reducerer sandsynligvis lungebetændelse og forhindrer udviklingen af ​​alvorlig ARDS. Disse resultater tyder på, at tidligere behandling af patienter, der udvikler mere alvorlige former for COVID-19, kan forhindre uønskede udfald. For det andet er der yderligere bevis for, at remdesivir kan fremskynde bedring og reducere indlæggelsesdage blandt patienter med COVID-19. Endelig er der lovende data om, at simple ændringer i ED-pleje og hospitalspraksis kan forbedre resultaterne. For eksempel kan "vågen proning", som involverer at placere en vågen, ikke-intuberet patient med jævne mellemrum på deres mave med ansigtet nedad, muliggøre større rekruttering af lungevæv til iltudveksling og reducere behovet for efterfølgende intubation og mekanisk ventilation. Disse former for interventioner kan reducere de dage, som patienter tilbringer på hospitalet, forhindre komplikationer såsom respiratorassocieret lungebetændelse og reducere dødeligheden relateret til COVID-19.

Respiratorisk tilbagegang skal identificeres tidligt, for at patienter kan drage fordel af tidlige medicinske indgreb. Respiratorisk tilbagegang kan (a) signaleres, når patienter rapporterer fornemmelsen af ​​at føle "åndedrætsbesvær" eller "åndedrætsbesvær" (dvs. dyspnø), eller (b) identificeres, når koncentrationen af ​​ilt i patientens blod eller iltmætning er objektivt målt. Nuværende plejemodeller ("Sædvanlig pleje"), selv med udvidet adgang til telemedicin, er afhængige af, at patienter kontakter udbydere - en reaktiv proces. Denne reaktive proces kan forsinke behandlingen, fordi de fleste primære plejepraksiser bruger en mellemmand (f.eks. en medarbejder eller beskedindbakke) til at screene kommunikation for travle klinikere. Mange praksisser reagerer ikke effektivt på patienters bekymringer natten over eller i weekenden. Disse processer frustrerer patienter, fordi de er bekymrede for at kontakte deres udbydere for milde ændringer, uanset tidspunkt eller dag, hvor hændelsen indtræffer, fordi de er bekymrede for respirationssvigt. Denne proces er endnu sværere for patienter med begrænset adgang til primær pleje eller telemedicin eller sprogbarrierer, problemer som sorte og latinosamfund står over for uforholdsmæssigt meget. I modsætning hertil er COVID Watch en proaktiv proces, der beder patienter om at rapportere symptomer to gange om dagen, og patienter kan udløse et telefonopkald til en sygeplejerske inden for en time ved blot at sende en sms. COVID Watch + pulsoximetri afspejler COVID Watch, men kan proaktivt detektere respiratorisk svækkelse ved hjælp af et objektivt mål for iltmætning. Derudover er COVID Watch tilgængeligt gratis og er nu tilgængeligt på spansk, med over 85 spansktalende patienter tilmeldt til dato.

For ikke at overbelaste akutmodtagelser (ED'er), skal respiratorisk tilbagegang identificeres nøjagtigt. Både unødvendige eskaleringer af pleje til akutmodtagelsen for patienter med mild COVID-19 og forsinket påvisning af respiratorisk tilbagegang hos patienter med svær COVID-19 kan forekomme, når man behandler patienter med COVID-19. For sædvanlig pleje og COVID Watch er klinikere afhængige af den subjektive fornemmelse af dyspnø. Dyspnø er bekymrende nok til, at patienter ofte bliver omdirigeret til et akut plejecenter eller akutmodtagelse, så patienterne kan få målt deres iltmætning. Henvisning af patienter med en iltmætning <94 % vil retfærdiggøre at omdirigere patienter til akutmodtagelsen for yderligere klinisk evaluering og understøttende terapi. Henvisning af patienter med mild dyspnø, som viser sig at have en normal iltmætning, kan være en byrde for patienter og deres familier og kræver yderligere ressourcer fra akutmodtagere og hospitaler. I tider med hurtige stigninger i samfundsinfektionsrater eller stigninger, er effektive ressourceallokeringer bydende nødvendigt for at støtte patienter, der er kritisk syge. Samtidig drager patienterne stadig fordel af forbedrede forbindelser med kliniske udbydere for at forsikre dem om, at de ikke oplever respiratorisk svækkelse. COVID Watch, suppleret med pulsoximetri, kunne give dette yderst responsive team af klinikere objektive data, så de nøjagtigt kan vurdere en patients respirationstilstand.

I et alternativt scenarie kan patienter have lav iltmætning uden fornemmelsen af ​​dyspnø, et fænomen unikt for COVID-19-inficerede patienter, og er almindeligvis kendt som "stille" eller "glad" hypoxæmi. Disse patienter modtager medicinske indgreb sent, fordi de ikke er klar over, at de er hypoxæmi. Der har været rapporter om COVID-19 patienter, der ankommer i ED'er med dybt lave niveauer af iltmætning med relativt lidt eller ingen dyspnø. Dette har ført til forslag om at bruge hjemmepulsoximetri til at detektere stille hypoxæmi, som er blevet meget rapporteret i medierne (f. New York Times) og genoplivningsmedicinske fora. For at imødegå dette fænomen har Vermont Department of Public Health implementeret et program til at sende pulsoximetre til nyligt diagnosticerede COVID-19-tilfælde 24-48 timer efter kontaktsporingsinterviews. Men som rapporteret i Science: "Ingen har dog undersøgt, om tidlig påvisning af hypoxi kan afværge dårlige resultater. Nogle læger mener, at pulsoximetre bedst bruges med en læges vejledning, måske gennem telemedicin. Med mange COVID-19-patienter, der er bange for at besøge et hospital og kun ankommer, når deres symptomer er faretruende fremskreden, spekulerer læger også på, om hjemmeovervågning kunne fremskynde behandlingen - og om det for nogle kunne gøre hele forskellen."

Baseret på mangel på undersøgelser, der afgør, om pulsoximetri kan fremskynde behandling for patienter, der forværres i hjemmet i forhold til den nuværende standard for pleje i sundhedssystemet med automatiseret tekstbeskeder parret med telemedicin, mener efterforskerne, at der er ligevægt mellem disse to behandlingsstrategier: automatiseret tekst beskeder med telemedicin vs. automatiseret tekstbeskeder med telemedicin plus pulsoximetri. Derfor er der behov for en randomiseret sammenligning for at guide sundhedssystemers programmer til bedre at håndtere denne pandemi.