Orologio COVID-19 + Pulsazione COVID-19

Alla maggior parte (80-90%) dei pazienti positivi al COVID-19 viene chiesto di autoisolarsi a casa perché non sono idonei per l'assistenza domiciliare o il ricovero ospedaliero. Sono urgentemente necessarie alternative all'assistenza di persona per: (1) gestire un decorso clinico imprevedibile; (2) identificare e intercettare i pazienti in rapido deterioramento a casa, (3) prevenire la diffusione virale durante le visite di persona; e (4) valutare i sintomi per ridurre al minimo i picchi ai dipartimenti di emergenza (DE). Inoltre, sono stati proposti pulsossimetri da dito ("pulsossimetria") per migliorare la diagnosi precoce a domicilio dei deterioramenti respiratori, ma non sono stati testati e l'infrastruttura operativa per supportare il monitoraggio su larga scala è limitata. Mentre la telemedicina è stata ampiamente adottata durante la pandemia come alternativa alle cure ambulatoriali convenzionali, i peggiori esiti di COVID-19 osservati tra i pazienti neri e latini possono essere dovuti, in parte, al peggior accesso alla telemedicina per questi gruppi socialmente e dal punto di vista medico svantaggiati.

Per migliorare il monitoraggio a domicilio e l'accesso all'assistenza sanitaria per i pazienti con sospetta o confermata COVID-19, il team di innovazione sanitaria presso l'Università della Pennsylvania Health System ("UPHS") ha sviluppato COVID Watch, un servizio gratuito, 24 ore su 24, 7 giorni su 7, automatizzato, programma di monitoraggio domiciliare basato su messaggi di testo nell'ampio bacino di utenza geografica dell'UPHS. Questo studio risponderà alla domanda: "In che modo l'aggiunta della pulsossimetria influisce sugli esiti clinici per i pazienti con COVID-19?"

COVID Watch è stato implementato per la prima volta il 24 marzo 2020 e ha arruolato 3.628 pazienti fino al 21 maggio 2020, di cui 1.295 positivi al COVID-19. Comprendere l'effetto di COVID Watch con e senza pulsossimetria sui pazienti neri e latini è importante perché le comunità di colore hanno avuto tassi sproporzionatamente più alti di morbilità e mortalità da COVID-19 a livello nazionale e locale in Pennsylvania, classificandosi al 5° posto per decessi totali, e nel New Jersey, classifica 2°. App e programmi per il monitoraggio dei sintomi sono disponibili in commercio. Tuttavia, COVID Watch è integrato in modo univoco nel suo sistema sanitario ospitante, UPHS. I pazienti vengono arruolati utilizzando la cartella clinica elettronica (EMR), le escalation vengono affrontate dagli infermieri dell'UPHS e vengono indirizzate alla telemedicina, all'assistenza primaria e ai servizi sociali basati sull'UPHS, se del caso. COVID Watch è una piattaforma operativa scalabile per il monitoraggio dei pazienti con letture di pulsossimetria domiciliare. Se il monitoraggio remoto con o senza pulsossimetria aiuti i pazienti COVID-19 a rimanere al sicuro a casa è una domanda urgente e incentrata sul paziente. Infine, con i picchi di COVID-19 previsti per la fine del 2020, i sistemi sanitari dovranno essere preparati con strategie basate sull'evidenza per la gestione di più pazienti COVID-19 a casa.

COVID Watch (https://covidwatch.waytohealth.org/) è alimentato dalla ricerca finanziata dal NIH di UPHS e dalla piattaforma di messaggistica operativa (www.waytohealth.org), integrato con l'EMR di UPHS. Poiché l'ipossiemia è il principale motore di ricovero e mortalità tra i pazienti COVID-19, i ricercatori hanno focalizzato l'algoritmo sulla mancanza di respiro, la nostra approssimazione più vicina per quanto riguarda l'ipossiemia. Dato il rapido e imprevedibile scompenso dei pazienti COVID-19, i pazienti ricevono supporto clinico 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. COVID Watch invia messaggi di testo programmati due volte al giorno per valutare i pazienti per mancanza di respiro utilizzando un algoritmo per determinare se i pazienti necessitano di un'escalation urgente a un team di infermieri dedicati entro 1 ora. Questi infermieri sono supportati da un team di medici di guardia che possono condurre valutazioni telefoniche o video urgenti. Ad ogni livello, le esigenze cliniche dei pazienti vengono gestite con consigli di auto-cura, prescrizioni o un rinvio al pronto soccorso. La maggior parte dei pazienti COVID Watch (83,7%) è stata arruolata da operatori ambulatoriali che effettuano visite telefoniche e video; L'8,7% e il 7,6% sono stati arruolati rispettivamente al pronto soccorso e alla dimissione ospedaliera. Il programma è disponibile in tutti e sei gli ospedali e i PS dell'UPHS e in tutte le 530 strutture ambulatoriali affiliate che utilizzano l'EMR. Qualsiasi membro del personale clinico (ad es. RN, medico, assistenti medici) connesso all'EMR può arruolare pazienti. I pazienti possono anche attivare la valutazione algoritmica indipendentemente dai messaggi programmati. I pazienti continuano l'intervento solo se sono d'accordo ("opt-out") e possono interrompere in qualsiasi momento. I pazienti devono rimanere in COVID Watch per 14 giorni, con la possibilità di estendere a 21 giorni se interessati. Una versione in lingua spagnola di COVID Watch è stata messa a disposizione dei pazienti il ​​18 maggio 2020, con gli infermieri che utilizzano linee di traduzione per comunicare con i pazienti.

Il coinvolgimento di COVID Watch è alto. Ad oggi, quasi l'80% dei pazienti arruolati si è impegnato con il programma, definito come risposta ai messaggi di testo programmati almeno una volta ogni due giorni. Gli RN hanno gestito oltre 600 chiamate con un tempo medio di risposta (mediano) di 25 minuti (11 minuti). Delle chiamate, al 37% è stato chiesto di continuare a monitorare a casa, il 41% è stato programmato per una visita urgente di telemedicina di follow-up e il 9% è stato inviato al pronto soccorso per una valutazione emergente.

Il team investigativo fornisce un modello concettuale di come l'aggiunta della pulsossimetria domiciliare possa potenzialmente migliorare i risultati. Prevenire o trattare in modo aggressivo l'insufficienza respiratoria è essenziale per i pazienti infetti da COVID-19. Tra tutti i pazienti infetti, si stima che il 10-20% dei pazienti con COVID-19 sviluppi una malattia grave che richiede il ricovero in ospedale, di cui il 30-40% sviluppa una malattia critica che richiede supporto in un'unità di terapia intensiva. Tra i malati critici, l'insufficienza respiratoria è comune e deriva dall'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta dovuta alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). L'ARDS è una manifestazione clinica dell'infiammazione del tessuto polmonare, che impedisce lo scambio di ossigeno tra l'aria inalata e il sangue circolante nei polmoni dei pazienti ("ipossiemia"). L'aumento della concentrazione di ossigeno nell'aria che i pazienti respirano (ad es. ossigeno supplementare) e la riduzione del grado di infiammazione polmonare possono supportare i pazienti con COVID-19 riducendo la gravità dell'ipossiemia e fornendo un sufficiente apporto di ossigeno agli organi vitali. Le misurazioni della pulsossimetria - la saturazione di ossigeno nel sangue - possono fornire una misura obiettiva per identificare quali pazienti hanno o stanno iniziando a sperimentare un calo della funzione respiratoria.

Il modello concettuale dei ricercatori si basa su prove emergenti che i primi interventi medici possono migliorare i risultati clinici per COVID-19, con conseguenti sequele cliniche meno gravi e riduzione della mortalità. Per i pazienti COVID-19 che richiedono ossigeno supplementare, nuovi dati preliminari di un ampio studio multicentrico randomizzato controllato sul desametasone indicano che i pazienti hanno una mortalità notevolmente ridotta quando ricevono desametasone. Questo corticosteroide probabilmente riduce l'infiammazione polmonare e previene lo sviluppo di ARDS grave. Questi risultati suggeriscono che un trattamento precoce per i pazienti che sviluppano forme più gravi di COVID-19 può prevenire esiti indesiderati. In secondo luogo, ci sono ulteriori prove che remdesivir può accelerare il recupero e ridurre i giorni di degenza tra i pazienti con COVID-19. Infine, ci sono dati promettenti che semplici cambiamenti nella cura del pronto soccorso e nelle pratiche ospedaliere possono migliorare i risultati. Ad esempio, il "wake proning", che prevede il posizionamento di un paziente sveglio e non intubato a intervalli regolari sull'addome con la faccia in giù, può consentire un maggiore reclutamento di tessuto polmonare per lo scambio di ossigeno e ridurre la necessità di successiva intubazione e ventilazione meccanica. Questi tipi di interventi possono ridurre i giorni che i pazienti trascorrono in ospedale, prevenire complicazioni come la polmonite associata al ventilatore e ridurre la mortalità correlata a COVID-19.

Il declino respiratorio deve essere identificato precocemente affinché i pazienti possano beneficiare di interventi medici precoci. Il declino respiratorio può essere (a) segnalato quando i pazienti riferiscono la sensazione di "mancanza di respiro" o "difficoltà a respirare" (cioè, dispnea), o (b) identificato quando la concentrazione di ossigeno nel sangue dei pazienti o la saturazione di ossigeno sono oggettivamente misurato. Gli attuali modelli di cura ("Usual Care"), anche con un accesso ampliato alla telemedicina, si affidano ai pazienti che contattano i fornitori: un processo reattivo. Questo processo reattivo può ritardare l'assistenza perché la maggior parte delle pratiche di assistenza primaria utilizza un intermediario (ad esempio, un membro del personale o una casella di posta in arrivo) per schermare le comunicazioni per i medici impegnati. Molte pratiche non rispondono alle preoccupazioni dei pazienti in modo efficiente durante la notte o nei fine settimana. Questi processi frustrano i pazienti perché sono preoccupati di contattare i loro fornitori per lievi cambiamenti, indipendentemente dall'ora o dal giorno in cui si sta verificando l'evento, perché sono preoccupati per l'insufficienza respiratoria. Questo processo è ancora più difficile per i pazienti con cure primarie limitate o accesso alla telemedicina o barriere linguistiche, problemi affrontati in modo sproporzionato dalle comunità nere e latine. Al contrario, COVID Watch è un processo proattivo, che richiede ai pazienti di segnalare i sintomi due volte al giorno e i pazienti possono attivare una telefonata a un'infermiera entro un'ora semplicemente inviando un messaggio. COVID Watch + pulsossimetria rispecchia COVID Watch ma può rilevare in modo proattivo il declino respiratorio utilizzando una misura oggettiva della saturazione di ossigeno. Inoltre, COVID Watch è disponibile gratuitamente ed è ora disponibile in spagnolo, con oltre 85 pazienti di lingua spagnola arruolati fino ad oggi.

Per non sovraccaricare i dipartimenti di emergenza (DE), il declino respiratorio deve essere identificato con precisione. Durante la gestione dei pazienti con COVID-19 possono verificarsi sia intensificazioni non necessarie dell'assistenza al pronto soccorso per i pazienti con COVID-19 lieve sia il rilevamento ritardato del declino respiratorio nei pazienti con COVID-19 grave. Per le cure abituali e COVID Watch, i medici fanno affidamento sulla sensazione soggettiva di dispnea. La dispnea è abbastanza preoccupante che i pazienti vengono spesso reindirizzati a un centro di cure urgenti o al pronto soccorso in modo che i pazienti possano misurare la loro saturazione di ossigeno. L'invio di pazienti con una saturazione di ossigeno <94% giustificherebbe il reindirizzamento dei pazienti al pronto soccorso per un'ulteriore valutazione clinica e terapia di supporto. L'invio di pazienti con dispnea lieve che risulta avere una normale saturazione di ossigeno può essere un onere per i pazienti e le loro famiglie e richiede risorse aggiuntive da parte dei PS e degli ospedali. Durante i periodi di rapido aumento dei tassi di infezione della comunità, o picchi, è indispensabile un'allocazione efficiente delle risorse per supportare i pazienti gravemente malati. Allo stesso tempo, i pazienti beneficiano ancora di migliori connessioni con gli operatori clinici per rassicurarli sul fatto che non stanno vivendo un declino respiratorio. COVID Watch, integrato dalla pulsossimetria, potrebbe fornire a questo team altamente reattivo di medici dati oggettivi in ​​modo che possano valutare con precisione lo stato respiratorio di un paziente.

In uno scenario alternativo, i pazienti possono avere una bassa saturazione di ossigeno senza la sensazione di dispnea, un fenomeno unico per i pazienti con infezione da COVID-19, comunemente noto come ipossiemia "silenziosa" o "felice". Questi pazienti ricevono interventi medici in ritardo perché non sono consapevoli di essere ipossiemici. Sono stati segnalati casi di pazienti affetti da COVID-19 arrivati ​​in pronto soccorso con livelli di saturazione di ossigeno profondamente bassi con dispnea relativamente ridotta o assente. Ciò ha portato a proposte di utilizzo della pulsossimetria domiciliare per rilevare l'ipossiemia silente che sono state ampiamente riportate dai media (ad es. New York Times) e forum di medicina della rianimazione. Per affrontare questo fenomeno, il Dipartimento della sanità pubblica del Vermont ha implementato un programma per spedire pulsossimetri ai casi di COVID-19 di nuova diagnosi 24-48 ore dopo le interviste di tracciamento dei contatti. Ma come riportato su Science: "Nessuno, tuttavia, ha studiato se la diagnosi precoce dell'ipossia potrebbe scongiurare esiti negativi. Alcuni medici ritengono che i pulsossimetri siano utilizzati al meglio con la guida di un medico, forse attraverso la telemedicina. Con molti pazienti COVID-19 che hanno paura di visitare un ospedale e arrivano solo quando i loro sintomi sono pericolosamente avanzati, i medici si chiedono anche se il monitoraggio domiciliare potrebbe accelerare il trattamento e se, per alcuni, questo potrebbe fare la differenza".

Sulla base della mancanza di studi che determinino se la pulsossimetria possa accelerare il trattamento per i pazienti che si deteriorano a casa rispetto all'attuale standard di cura nel sistema sanitario di messaggistica di testo automatizzata abbinata alla telemedicina, i ricercatori ritengono che ci sia equilibrio tra queste due strategie di trattamento: testo automatizzato messaggistica con telemedicina vs. messaggistica di testo automatizzata con telemedicina più pulsossimetria. Pertanto, è necessario un confronto randomizzato per guidare i programmi del sistema sanitario per affrontare meglio questa pandemia.