COVID-19 Watch + COVID-19 Pulse

A legtöbb (80-90%) COVID-19-pozitív beteget otthoni önizolációra kérik, mert nem jogosult otthoni ápolásra vagy fekvőbeteg-ellátásra. A személyes ellátás alternatíváira sürgősen szükség van: (1) a kiszámíthatatlan klinikai lefolyás kezelése; (2) azonosítani és elfogni a gyorsan otthoni állapotú betegeket, (3) megakadályozni a vírus terjedését a személyes látogatások során; és (4) osztályozási tünetek a sürgősségi osztályok (ED) túlfeszültségének minimalizálása érdekében. Emellett ujjbegyű pulzoximétereket ("pulzoximetriát") javasoltak a légzési rendellenességek otthoni korai felismerésének javítására, de ezeket még nem tesztelték, és a nagy léptékű monitorozást támogató operatív infrastruktúra korlátozott. Míg a távorvoslást a járvány idején széles körben alkalmazták a hagyományos járóbeteg-ellátás alternatívájaként, a fekete és latin-amerikai betegek körében megfigyelt rosszabb COVID-19 kimenetel részben annak tudható be, hogy e szociálisan és egészségügyileg hátrányos helyzetű csoportok rosszabbul hozzáférnek a távorvosláshoz.

A COVID-19-gyanús vagy megerősített betegek otthoni megfigyeléséhez és egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésének javítása érdekében a University of Pennsylvania Health System (UPHS) egészségügyi innovációs csapata kifejlesztett egy ingyenes, a hét minden napján 24 órában, automatizált COVID Watch-ot. szöveges üzenet alapú, otthoni megfigyelő program az UPHS nagy földrajzi vonzáskörzetében. Ez a tanulmány választ ad arra a kérdésre: „Hogyan befolyásolja a pulzoximetria hozzáadása a COVID-19 betegek klinikai kimenetelét?”

A COVID Watch rendszert először 2020. március 24-én vezették be, és 2020. május 21-ig 3628 beteget vettek fel, ebből 1295 volt COVID-19 pozitív. A pulzoximetriával és anélkül végzett COVID Watch hatásának megértése a fekete és latin-amerikai betegekre azért fontos, mert a színes bőrű közösségekben aránytalanul magasabb volt a COVID-19 megbetegedési és mortalitási aránya országosan és helyileg Pennsylvaniában, amely az ötödik halálozási hely, valamint New Jersey államban. helyezés 2. Tünetfigyelő alkalmazások és programok kereskedelmi forgalomban kaphatók. A COVID Watch azonban egyedülállóan be van ágyazva a fogadó egészségügyi rendszerébe, az UPHS-be. A betegek felvétele az elektronikus kórlap (EMR) segítségével történik, az eszkalációkat az UPHS ápolónők kezelik, és adott esetben az UPHS-alapú távorvoslási, alapellátási és szociális szolgáltatásokhoz irányítják őket. A COVID Watch egy méretezhető operációs platform a betegek otthoni pulzoximetriás mérésekkel történő megfigyelésére. Sürgős, betegközpontú kérdés, hogy a távfelügyelet pulzoximetriával vagy anélkül segít-e a COVID-19-betegek biztonságban otthon maradni. Végül, a 2020 végére előrejelzett COVID-19-ugrás miatt az egészségügyi rendszereket bizonyítékokon alapuló stratégiákkal kell felkészíteni több COVID-19-beteg otthoni kezelésére.

A COVID Watch (https://covidwatch.waytohealth.org/) működését az UPHS NIH által finanszírozott kutatási és operatív SMS-platformja (www.waytohealth.org) biztosítja, integrálva az UPHS EMR-ével. Mivel a hipoxémia a COVID-19-betegek felvételének és halálozásának elsődleges oka, a kutatók az algoritmust a légszomjra összpontosították, ami a hipoxémiával kapcsolatos legközelebbi közelítésünk. A COVID-19-betegek gyors és előre nem látható dekompenzációja miatt a betegek napi 24 órában, heti 7 napon kapnak klinikai támogatást. A COVID Watch naponta kétszer, ütemezett szöveges üzeneteket küld, hogy felmérje a betegek légszomját egy algoritmus segítségével, amely megállapítja, hogy a betegeknek 1 órán belül szükségük van-e sürgős eszkalációra egy dedikált nővércsapathoz. Ezeket az ápolónőket egy ügyeletben álló klinikusok segítik, akik sürgős telefonos vagy videós értékelést tudnak végezni. Minden szinten a betegek klinikai szükségleteit vagy önellátási tanácsokkal, receptekkel vagy orvosi beutalókkal kezelik. A COVID Watch-betegek többségét (83,7%) járóbeteg-ellátók vették fel telefonos és videós vizittel; 8,7%-uk, illetve 7,6%-uk jelentkezett ED-re, illetve 7,6%-a fekvőbeteg-elbocsátásra. A program elérhető az UPHS mind a hat kórházában és orvosi rendelőjében, valamint mind az 530 kapcsolódó ambuláns intézményben az EMR segítségével. Az EMR-be bejelentkezett klinikai személyzet bármely tagja (pl. RN, orvos, orvosi asszisztens) képes betegeket felvenni. A betegek az ütemezett üzenetektől függetlenül is elindíthatják az algoritmikus értékelést. A betegek csak akkor folytatják a beavatkozást, ha egyetértenek vele ("opt-out"), és bármikor abbahagyhatják. A tervek szerint a betegek 14 napig lesznek a COVID Watch-on, de lehetőség van 21 napra is meghosszabbítani, ha érdekel. 2020. május 18-án elérhetővé tették a betegek számára a COVID Watch spanyol nyelvű változatát, amelyben az ápolók fordítóvonalakat használnak a betegekkel való kommunikációhoz.

A COVID Watch elkötelezettsége magas. A mai napig a beiratkozott betegek közel 80%-a vett részt a programban, amely úgy definiálható, hogy legalább kétnaponta válaszol az ütemezett szöveges üzenetekre. Az RN-ek több mint 600 hívást kezeltek, átlagos válaszidővel (medián) 25 perc (11 perc). A hívások 37%-át arra kérték, hogy folytassák az otthoni megfigyelést, 41%-át sürgős nyomon követési távorvosi látogatásra tervezték, 9%-át pedig sürgősségi kivizsgálásra küldték el az orvosi osztályra.

A nyomozócsoport elvi modellt ad arra vonatkozóan, hogy az otthoni pulzoximetria alkalmazása hogyan javíthatja az eredményeket. A légzési elégtelenség megelőzése vagy agresszív kezelése elengedhetetlen a COVID-19-fertőzött betegek számára. Az összes fertőzött beteg közül a becslések szerint a COVID-19-ben szenvedő betegek 10-20%-ánál alakul ki súlyos, kórházi kezelést igénylő betegség, közülük 30-40%-uk súlyos, intenzív osztályon történő támogatást igényel. A kritikus állapotú betegek körében gyakori a légzési elégtelenség, amely az akut respiratorikus distressz szindróma (ARDS) okozta akut hipoxémiás légzési elégtelenség következménye. Az ARDS a tüdőszövet gyulladásának klinikai megnyilvánulása, amely megakadályozza az oxigéncserét a belélegzett levegő és a betegek tüdejében keringő vér között ("hipoxémia"). A betegek által belélegzett levegő oxigénkoncentrációjának növelése (pl. kiegészítő oxigén) és a tüdőgyulladás mértékének csökkentése támogathatja a COVID-19-ben szenvedő betegeket azáltal, hogy csökkenti a hipoxémia súlyosságát és elegendő oxigénellátást biztosít a létfontosságú szerveknek. A pulzoximetriás mérések – a vér oxigénszaturációja – objektív mércét jelenthetnek annak meghatározására, hogy mely betegek légzési funkcióinak hanyatlása tapasztalható, illetve mely betegek kezdenek ezekben a tünetekben szenvedni.

A kutatók koncepcionális modellje új bizonyítékokon alapul, amelyek szerint a korai orvosi beavatkozások javíthatják a COVID-19 klinikai kimenetelét, kevésbé súlyos klinikai következményeket és csökkentett halálozást eredményezve. A kiegészítő oxigénre szoruló COVID-19-betegek esetében a dexametazonnal végzett nagy, többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat új előzetes adatai azt mutatják, hogy a betegek mortalitása jelentősen csökkent, ha dexametazont kaptak. Ez a kortikoszteroid valószínűleg csökkenti a tüdőgyulladást és megakadályozza a súlyos ARDS kialakulását. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a COVID-19 súlyosabb formáit kifejlő betegek korábbi kezelése megelőzheti a nem kívánt következményeket. Másodszor, további bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a remdesivir felgyorsíthatja a gyógyulást és csökkentheti a kórházi órák számát a COVID-19-ben szenvedő betegek körében. Végül, vannak ígéretes adatok arra vonatkozóan, hogy az ED-ellátás és a kórházi gyakorlat egyszerű változtatásai javíthatják az eredményeket. Például az „éber hajlam”, amely magában foglalja az ébren lévő, nem intubált betegek rendszeres időközönkénti hasra helyezését arccal lefelé, lehetővé teszi a tüdőszövetek nagyobb arányú felvételét az oxigéncseréhez, és csökkenti a későbbi intubálás és mechanikus lélegeztetés szükségességét. Az ilyen jellegű beavatkozások csökkenthetik a betegek kórházban töltött napjait, megelőzhetik a szövődményeket, például a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladást, és csökkenthetik a COVID-19 okozta halálozást.

Ahhoz, hogy a betegek hasznot húzhassanak a korai orvosi beavatkozásokból, korán fel kell ismerni a légzészavart. A légzésromlás (a) jelezhető, ha a betegek „légzési elégtelenség” vagy „légzési nehézség” (azaz nehézlégzés) érzéséről számolnak be, vagy (b) akkor azonosítható, ha a páciens vérében az oxigénkoncentráció vagy az oxigéntelítettség objektív. mért. Az ellátás jelenlegi modelljei ("Szokásos ellátás"), még a kibővített távorvoslási hozzáférés mellett is arra támaszkodnak, hogy a betegek kapcsolatba lépnek a szolgáltatókkal – ez egy reaktív folyamat. Ez a reaktív folyamat késleltetheti az ellátást, mivel a legtöbb alapellátási gyakorlat közvetítőt (például egy alkalmazottat vagy a beérkezett üzenetek mappáját) használ az elfoglalt klinikusok kommunikációjának átvilágítására. Sok praxis nem reagál hatékonyan a betegek aggodalmaira egyik napról a másikra vagy hétvégén. Ezek a folyamatok frusztrálják a betegeket, mert aggódnak amiatt, hogy enyhe elváltozások miatt forduljanak szolgáltatójukhoz, függetlenül az esemény időpontjától vagy napjától, mert aggódnak a légzési elégtelenség miatt. Ez a folyamat még nehezebb azoknak a betegeknek, akik korlátozottan férnek hozzá az alapellátáshoz vagy a távorvosláshoz, vagy nyelvi korlátok vannak, amelyekkel aránytalanul sok problémával kell szembenézniük a fekete és latin közösségekben. Ezzel szemben a COVID Watch egy proaktív folyamat, amely arra kéri a betegeket, hogy naponta kétszer jelentsék a tüneteket, és a betegek egy órán belül telefonhívást kezdeményezhetnek egy nővérrel, egyszerűen SMS-ben. A COVID Watch + pulzoximetria tükrözi a COVID Watchot, de képes proaktívan észlelni a légzésromlást az oxigéntelítettség objektív mérésével. Ezenkívül a COVID Watch ingyenesen elérhető, és már spanyol nyelven is elérhető, és a mai napig több mint 85 spanyolul beszélő pácienst regisztráltak.

A sürgősségi osztályok (ED-k) túlterhelésének elkerülése érdekében a légzéscsökkenést pontosan azonosítani kell. Mind az enyhe COVID-19-ben szenvedő betegek ellátásának szükségtelen fokozása az ED-re, mind a súlyos COVID-19-ben szenvedő betegeknél a légzésromlás késleltetett észlelése előfordulhat a COVID-19-ben szenvedő betegek kezelése során. A szokásos ellátás és a COVID Watch esetében a klinikusok a nehézlégzés szubjektív érzetére támaszkodnak. A nehézlégzés eléggé aggasztó, hogy a betegeket gyakran sürgősségi központba vagy sürgősségi osztályra irányítják át, ahol a betegek oxigénszaturációját megmérhetik. A <94%-os oxigénszaturációjú betegek beutalása indokolttá tenné a betegek ED-re való átirányítását további klinikai értékelés és támogató kezelés céljából. Az enyhe nehézlégzésben szenvedő betegek utalása, akiknél kiderül, hogy normális oxigénszaturációval rendelkeznek, megterhelő lehet a betegek és családtagjai számára, és további erőforrásokat igényel az orvosoktól és a kórházaktól. A közösségi fertőzések arányának gyors emelkedése vagy megugrása idején a hatékony erőforrás-elosztás elengedhetetlen a kritikus állapotú betegek támogatásához. Ugyanakkor a betegek továbbra is részesülnek a klinikai szolgáltatókkal való szorosabb kapcsolattartásból, hogy megnyugtassák őket arról, hogy nem tapasztalnak légzési hanyatlást. A pulzoximetriával kiegészített COVID Watch objektív adatokkal szolgálhat ennek a rendkívül érzékeny klinikus csapatnak, így pontosan felmérhetik a páciens légzési állapotát.

Egy alternatív forgatókönyv szerint a betegek alacsony oxigénszaturációval rendelkezhetnek dyspnoe érzése nélkül, amely a COVID-19-fertőzött betegek egyedi jelensége, és általában „néma” vagy „boldog” hipoxémia néven ismert. Ezek a betegek későn kapnak orvosi beavatkozást, mert nincsenek tudatában hipoxémiájuknak. Beszámoltak arról, hogy a COVID-19-betegek súlyosan alacsony oxigénszaturációs szinttel érkeztek sürgősségi betegekre, és viszonylag csekély nehézlégzéssel vagy egyáltalán nem. Ez olyan javaslatokhoz vezetett, hogy otthoni pulzoximetriát alkalmazzanak a néma hipoxémia kimutatására, amelyekről széles körben beszámoltak a médiában (pl. New York Times) és újraélesztési orvosi fórumok. Ennek a jelenségnek a kezelésére a vermonti közegészségügyi minisztérium olyan programot vezetett be, amely az újonnan diagnosztizált COVID-19-esetek számára 24-48 órával az érintkezés nyomon követése után pulzoximétereket küld. De ahogy arról a Science is beszámol: "Senki sem vizsgálta azonban, hogy a hipoxia korai felismerése megelőzheti-e a rossz kimeneteleket. Egyes orvosok úgy vélik, hogy a pulzoximétereket legjobban orvosi irányítás mellett lehet használni, esetleg távorvosláson keresztül. Mivel sok COVID-19-beteg fél attól, hogy kórházba menjen, és csak akkor érkeznek meg, amikor a tünetek veszélyesen előrehaladtak, az orvosok azon is gondolkodnak, hogy az otthoni monitorozás felgyorsíthatja-e a kezelést, és hogy egyesek számára ez változtathat-e.”

Mivel nincsenek olyan tanulmányok, amelyek meghatároznák, hogy a pulzoximetria felgyorsíthatja-e az otthoni állapotromlásban szenvedő betegek kezelését az egészségügyi rendszerben az automatizált szöveges üzenetküldés és a telemedicinával párosított egészségügyi rendszer jelenlegi színvonalához képest, a kutatók úgy vélik, hogy a két kezelési stratégia között egyensúly van: automatizált szöveg üzenetküldés telemedicinával, illetve automatizált szöveges üzenetküldés telemedicinával és pulzoximetriával. Ezért véletlenszerű összehasonlításra van szükség ahhoz, hogy az egészségügyi rendszer programjait jobban kezeljék a világjárvány ellen.