Zegarek COVID-19 + Pulse COVID-19

Większość (80-90%) pacjentów z pozytywnym wynikiem na COVID-19 jest proszona o samoizolację w domu, ponieważ nie kwalifikują się do opieki domowej ani przyjęcia do szpitala. Pilnie potrzebne są alternatywy dla opieki osobistej, aby: (1) poradzić sobie z nieprzewidywalnym przebiegiem klinicznym; (2) identyfikować i przechwytywać pacjentów szybko pogarszających się w domu, (3) zapobiegać rozprzestrzenianiu się wirusa podczas wizyt osobistych; oraz (4) objawy segregacji w celu zminimalizowania przepięć do oddziałów ratunkowych (SOR). Ponadto zaproponowano pulsoksymetry palcowe („pulsoksymetria”) w celu poprawy wczesnego wykrywania pogorszenia oddychania w domu, ale nie zostały one przetestowane, a infrastruktura operacyjna wspierająca monitorowanie na dużą skalę jest ograniczona. Chociaż telemedycyna została szeroko przyjęta podczas pandemii jako alternatywa dla konwencjonalnej opieki ambulatoryjnej, gorsze wyniki COVID-19 obserwowane wśród pacjentów rasy czarnej i latynosów mogą częściowo wynikać z gorszego dostępu do telemedycyny dla tych grup w niekorzystnej sytuacji społecznej i medycznej.

Aby poprawić monitorowanie w domu i dostęp do opieki zdrowotnej dla pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym COVID-19, zespół ds. innowacji zdrowotnych na University of Pennsylvania Health System („UPHS”) opracował COVID Watch, bezpłatny, całodobowy, zautomatyzowany, oparty na wiadomościach tekstowych program monitorowania domu na dużym obszarze geograficznym UPHS. To badanie odpowie na pytanie: „W jaki sposób dodanie pulsoksymetrii wpływa na wyniki kliniczne pacjentów z COVID-19?”

COVID Watch został po raz pierwszy wdrożony 24 marca 2020 r. i do 21 maja 2020 r. zarejestrował 3628 pacjentów, z których 1295 miało COVID-19. Zrozumienie wpływu COVID-19 z i bez pulsoksymetrii na pacjentów rasy czarnej i latynosów jest ważne, ponieważ społeczności kolorowe mają nieproporcjonalnie wyższe wskaźniki zachorowalności i śmiertelności na COVID-19 w kraju i lokalnie w Pensylwanii, zajmując 5. miejsce pod względem liczby zgonów i New Jersey, ranking 2. Aplikacje i programy do monitorowania objawów są dostępne na rynku. Jednak COVID Watch jest wyjątkowo osadzony w systemie opieki zdrowotnej gospodarza, UPHS. Pacjenci są zapisywani za pomocą elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR), eskalacje są rozpatrywane przez pielęgniarki UPHS iw stosownych przypadkach są kierowani do telemedycyny, podstawowej opieki zdrowotnej i usług społecznych UPHS. COVID Watch to skalowalna platforma operacyjna do monitorowania pacjentów za pomocą domowych odczytów pulsoksymetrii. To, czy zdalne monitorowanie z pulsoksymetrem czy bez niego pomaga pacjentom z COVID-19 zachować bezpieczeństwo w domu, jest pilnym, skoncentrowanym na pacjencie pytaniem. Wreszcie, biorąc pod uwagę gwałtowne wzrosty COVID-19 przewidywane na koniec 2020 r., systemy opieki zdrowotnej będą musiały być przygotowane na oparte na dowodach strategie zarządzania większą liczbą pacjentów z COVID-19 w domu.

COVID Watch (https://covidwatch.waytohealth.org/) jest zasilany przez finansowaną przez UPHS platformę badawczą i operacyjną do wysyłania SMS-ów (www.waytohealth.org), zintegrowany z EMR firmy UPHS. Ponieważ hipoksemia jest głównym czynnikiem przyjęć i zgonów wśród pacjentów z COVID-19, badacze skupili algorytm na duszności, naszym najbliższym przybliżeniu dotyczącym hipoksemii. Biorąc pod uwagę szybką i nieprzewidywalną dekompensację pacjentów z COVID-19, pacjenci otrzymują wsparcie kliniczne 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. COVID Watch wysyła zaplanowane wiadomości tekstowe dwa razy dziennie w celu oceny pacjentów pod kątem duszności za pomocą algorytmu określającego, czy pacjenci potrzebują pilnej eskalacji do zespołu oddanych pielęgniarek w ciągu 1 godziny. Te pielęgniarki są wspierane przez dyżurny zespół klinicystów, którzy mogą przeprowadzać pilne oceny telefoniczne lub wideo. Na każdym poziomie potrzeby kliniczne pacjentów są zaspokajane za pomocą porad dotyczących samoopieki, recept lub skierowania na SOR. Większość pacjentów z COVID Watch (83,7%) została zarejestrowana przez świadczeniodawców prowadzących wizyty telefoniczne i wideo; 8,7% i 7,6% zostało zapisanych odpowiednio na ostry dyżur i wypis ze szpitala. Program jest dostępny we wszystkich sześciu szpitalach i oddziałach ratunkowych UPHS oraz we wszystkich 530 stowarzyszonych placówkach ambulatoryjnych korzystających z EMR. Każdy członek personelu klinicznego (np. RN, lekarz, asystenci medyczni) zalogowany do EMR może rejestrować pacjentów. Pacjenci mogą również uruchomić ocenę algorytmiczną niezależnie od zaplanowanych komunikatów. Pacjenci kontynuują interwencję tylko wtedy, gdy wyrażają na to zgodę („opt-out”) i mogą przerwać interwencję w dowolnym momencie. Pacjenci mają przebywać w COVID Watch przez 14 dni, z opcją przedłużenia do 21 dni, jeśli są zainteresowani. Hiszpańska wersja COVID Watch została udostępniona pacjentom 18 maja 2020 r., a pielęgniarki używały tłumaczeń do komunikacji z pacjentami.

Zaangażowanie COVID Watch jest duże. Do tej pory prawie 80% zapisanych pacjentów zaangażowało się w program, definiowany jako odpowiadanie na zaplanowane wiadomości tekstowe co najmniej raz na dwa dni. RN obsłużyły ponad 600 połączeń ze średnim czasem odpowiedzi (mediana) wynoszącym 25 minut (11 minut). Spośród wezwań 37% poproszono o dalsze monitorowanie w domu, 41% zaplanowano na pilną wizytę kontrolną telemedyczną, a 9% wysłano na SOR w celu pilnej oceny.

Zespół badawczy przedstawia koncepcyjny model tego, jak dodanie domowego pulsoksymetru może potencjalnie poprawić wyniki. Zapobieganie lub agresywne leczenie niewydolności oddechowej ma zasadnicze znaczenie dla pacjentów zakażonych COVID-19. Szacuje się, że wśród wszystkich zakażonych pacjentów u 10-20% pacjentów z COVID-19 rozwija się ciężka choroba wymagająca hospitalizacji, z czego u 30-40% rozwija się stan krytyczny wymagający wsparcia na oddziale intensywnej terapii. Wśród krytycznie chorych niewydolność oddechowa jest powszechna i wynika z ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej spowodowanej zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). ARDS jest kliniczną manifestacją stanu zapalnego tkanki płucnej, uniemożliwiającego wymianę tlenu między wdychanym powietrzem a krwią krążącą w płucach pacjenta („hipoksemia”). Zwiększenie stężenia tlenu w powietrzu, którym oddychają pacjenci (np. suplementacja tlenu) i zmniejszenie stopnia zapalenia płuc może pomóc pacjentom z COVID-19, zmniejszając nasilenie hipoksemii i zapewniając wystarczający dopływ tlenu do ważnych narządów. Pomiary pulsoksymetrii – nasycenia krwi tlenem – mogą stanowić obiektywną miarę pozwalającą określić, którzy pacjenci mają lub zaczynają doświadczać pogorszenia czynności układu oddechowego.

Model koncepcyjny badaczy opiera się na pojawiających się dowodach, że wczesne interwencje medyczne mogą poprawić wyniki kliniczne COVID-19, skutkując mniej poważnymi następstwami klinicznymi i zmniejszoną śmiertelnością. W przypadku pacjentów z COVID-19 wymagających dodatkowego tlenu, nowe wstępne dane z dużego, wieloośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego badania deksametazonu wskazują, że pacjenci znacznie zmniejszyli śmiertelność po podaniu deksametazonu. Ten kortykosteroid prawdopodobnie zmniejsza zapalenie płuc i zapobiega rozwojowi ciężkiego ARDS. Odkrycia te sugerują, że wcześniejsze leczenie pacjentów, u których rozwinie się cięższa postać COVID-19, może zapobiec niepożądanym skutkom. Po drugie, istnieją dodatkowe dowody na to, że remdesivir może przyspieszyć powrót do zdrowia i skrócić liczbę dni hospitalizacji wśród pacjentów z COVID-19. Wreszcie istnieją obiecujące dane, że proste zmiany w opiece na ostrym dyżurze i praktykach szpitalnych mogą poprawić wyniki. Na przykład „przebudzenie w pozycji leżącej”, które polega na układaniu przytomnych, niezaintubowanych pacjentów w regularnych odstępach na brzuchu twarzą w dół, może umożliwić większą rekrutację tkanki płucnej w celu wymiany tlenu i zmniejszyć potrzebę późniejszej intubacji i wentylacji mechanicznej. Tego rodzaju interwencje mogą skrócić dni, które pacjenci spędzają w szpitalu, zapobiegać powikłaniom, takim jak zapalenie płuc związane z respiratorem, oraz zmniejszyć śmiertelność związaną z COVID-19.

Aby pacjenci odnieśli korzyści z wczesnej interwencji medycznej, należy wcześnie wykryć osłabienie oddechu. Spadek oddechu może być (a) zasygnalizowany, gdy pacjenci zgłaszają uczucie „duszności” lub „trudności w oddychaniu” (np. duszności) lub (b) zidentyfikowany, gdy stężenie tlenu we krwi pacjenta lub wysycenie tlenem są obiektywnie wymierzony. Obecne modele opieki („zwykła opieka”), nawet przy rozszerzonym dostępie do telemedycyny, polegają na kontaktowaniu się pacjentów z dostawcami – jest to proces reaktywny. Ten reaktywny proces może opóźnić opiekę, ponieważ większość praktyk podstawowej opieki zdrowotnej wykorzystuje pośrednika (np. członka personelu lub skrzynkę odbiorczą wiadomości) do sprawdzania komunikacji dla zapracowanych klinicystów. Wiele przychodni nie reaguje skutecznie na obawy pacjentów w nocy lub w weekendy. Procesy te frustrują pacjentów, ponieważ obawiają się kontaktowania się ze swoimi dostawcami w sprawie łagodnych zmian, niezależnie od godziny lub dnia wystąpienia zdarzenia, ponieważ obawiają się niewydolności oddechowej. Proces ten jest jeszcze trudniejszy w przypadku pacjentów z ograniczonym dostępem do podstawowej opieki zdrowotnej lub telemedycyny lub barierami językowymi, z którymi nieproporcjonalnie borykają się społeczności osób rasy czarnej i latynoskiej. Z kolei COVID Watch to proces proaktywny, wymagający od pacjentów zgłaszania objawów dwa razy dziennie, a pacjenci mogą zadzwonić do pielęgniarki w ciągu godziny, po prostu wysyłając SMS-a. COVID Watch + pulsoksymetria odzwierciedla COVID Watch, ale może proaktywnie wykrywać spadek oddechu za pomocą obiektywnej miary nasycenia tlenem. Ponadto COVID Watch jest dostępny bezpłatnie i jest teraz dostępny w języku hiszpańskim, a do tej pory zarejestrowano ponad 85 hiszpańskojęzycznych pacjentów.

Aby nie przeciążać oddziałów ratunkowych (SOR), należy dokładnie zidentyfikować spadek oddechu. Zarówno niepotrzebna eskalacja opieki na SOR dla pacjentów z łagodnym COVID-19, jak i opóźnione wykrycie osłabienia oddechu u pacjentów z ciężkim COVID-19 mogą wystąpić podczas leczenia pacjentów z COVID-19. W przypadku zwykłej opieki i COVID Watch klinicyści polegają na subiektywnym odczuciu duszności. Duszność jest na tyle niepokojąca, że ​​pacjenci często są przekierowywani do ośrodka pilnej opieki lub oddziału ratunkowego, aby można było zmierzyć u nich saturację tlenem. Skierowanie pacjentów z wysyceniem tlenem <94% uzasadniałoby skierowanie pacjentów na SOR w celu dodatkowej oceny klinicznej i leczenia wspomagającego. Skierowanie pacjentów z łagodną dusznością, którzy okazują się mieć normalne nasycenie tlenem, może być obciążeniem dla pacjentów i ich rodzin oraz wymaga dodatkowych zasobów ze strony oddziałów ratunkowych i szpitali. W czasach szybkiego wzrostu wskaźników infekcji w społeczności lub nagłych wzrostów, wydajna alokacja zasobów jest niezbędna do wspierania pacjentów w stanie krytycznym. Jednocześnie pacjenci nadal odnoszą korzyści z ulepszonych kontaktów z dostawcami usług klinicznych, aby upewnić ich, że nie doświadczają pogorszenia oddychania. COVID Watch, uzupełniony o pulsoksymetrię, może dostarczyć temu szybko reagującemu zespołowi klinicystów obiektywnych danych, aby mogli dokładnie ocenić stan oddechowy pacjenta.

W alternatywnym scenariuszu pacjenci mogą mieć niskie nasycenie tlenem bez uczucia duszności, zjawisko unikalne dla pacjentów zakażonych COVID-19, powszechnie znane jako „cicha” lub „radosna” hipoksemia. Pacjenci ci otrzymują interwencje medyczne późno, ponieważ nie są świadomi hipoksemii. Istnieją doniesienia o pacjentach z COVID-19 przybywających na SOR z bardzo niskim poziomem nasycenia tlenem i ze stosunkowo niewielką dusznością lub bez niej. Doprowadziło to do propozycji wykorzystania domowego pulsoksymetru do wykrywania cichej hipoksemii, o czym szeroko informowano w mediach (np. New York Times) i forach medycyny resuscytacyjnej. Aby zaradzić temu zjawisku, Departament Zdrowia Publicznego stanu Vermont wdrożył program wysyłania pulsoksymetrów pocztą do nowo zdiagnozowanych przypadków COVID-19 w ciągu 24–48 godzin po wywiadach ustalających kontakty. Ale jak podano w Science: „Nikt jednak nie badał, czy wczesne wykrycie niedotlenienia może zapobiec złym wynikom. Niektórzy lekarze uważają, że pulsoksymetrów najlepiej używać pod kierunkiem lekarza, być może za pośrednictwem telemedycyny. Ponieważ wielu pacjentów z COVID-19 boi się odwiedzić szpital i przybywa dopiero wtedy, gdy ich objawy są niebezpiecznie zaawansowane, lekarze zastanawiają się również, czy monitorowanie w domu może przyspieszyć leczenie – i czy dla niektórych może to mieć znaczenie”.

Opierając się na braku badań określających, czy pulsoksymetria może przyspieszyć leczenie pacjentów pogarszających się w domu w porównaniu z obecnym standardem opieki w systemie opieki zdrowotnej, polegającym na zautomatyzowanym wysyłaniu wiadomości tekstowych w połączeniu z telemedycyną, badacze uważają, że istnieje równowaga między tymi dwiema strategiami leczenia: automatyczna wiadomość tekstowa przesyłanie wiadomości za pomocą telemedycyny a automatyczne wysyłanie wiadomości tekstowych za pomocą telemedycyny plus pulsoksymetria. Dlatego potrzebne jest randomizowane porównanie, aby pokierować programami systemu opieki zdrowotnej, aby lepiej radzić sobie z tą pandemią.