COVID-19-Uhr + COVID-19-Puls

Die meisten (80–90 %) COVID-19-positiven Patienten werden gebeten, sich zu Hause selbst zu isolieren, da sie keinen Anspruch auf häusliche Pflege oder stationäre Aufnahme haben. Alternativen zur persönlichen Betreuung werden dringend benötigt, um: (1) einen unvorhersehbaren klinischen Verlauf zu bewältigen; (2) Patienten, deren Zustand sich zu Hause rasch verschlechtert, identifizieren und abfangen, (3) die Virusausbreitung bei persönlichen Besuchen verhindern; und (4) Triage-Symptome, um Überlastungen in Notaufnahmen (EDs) zu minimieren. Darüber hinaus wurden Fingerspitzen-Pulsoximeter („Pulsoximetrie“) vorgeschlagen, um die Früherkennung von Atemwegsverschlechterungen zu Hause zu verbessern. Diese sind jedoch ungetestet und die betriebliche Infrastruktur zur Unterstützung einer groß angelegten Überwachung ist begrenzt. Während Telemedizin während der Pandemie weithin als Alternative zur konventionellen ambulanten Versorgung eingesetzt wurde, könnten die bei schwarzen und lateinamerikanischen Patienten beobachteten schlechteren COVID-19-Ergebnisse teilweise auf den schlechteren Zugang zur Telemedizin für diese sozial und medizinisch benachteiligten Gruppen zurückzuführen sein.

Um die häusliche Überwachung und den Zugang zur Gesundheitsversorgung für Patienten mit Verdacht auf oder bestätigtem COVID-19 zu verbessern, hat das Gesundheitsinnovationsteam des University of Pennsylvania Health System („UPHS“) COVID Watch entwickelt, eine kostenlose, rund um die Uhr verfügbare, automatisierte, SMS-basiertes Hausüberwachungsprogramm im großen geografischen Einzugsgebiet von UPHS. Diese Studie wird die Frage beantworten: „Wie wirkt sich die Hinzufügung der Pulsoximetrie auf die klinischen Ergebnisse von COVID-19-Patienten aus?“

COVID Watch wurde erstmals am 24. März 2020 eingeführt und hat bis zum 21. Mai 2020 3.628 Patienten aufgenommen, von denen 1.295 COVID-19-positiv waren. Es ist wichtig, die Wirkung von COVID Watch mit und ohne Pulsoximetrie auf schwarze und lateinamerikanische Patienten zu verstehen, da farbige Gemeinschaften landesweit und lokal in Pennsylvania, wo die Todesfälle insgesamt an fünfter Stelle stehen, und New Jersey unverhältnismäßig höhere Raten an COVID-19-Morbidität und -Mortalität aufweisen. Rang 2. Apps und Programme zur Symptomüberwachung sind im Handel erhältlich. Allerdings ist COVID Watch einzigartig in das Gesundheitssystem seines Gastlandes, UPHS, eingebettet. Patienten werden mithilfe der elektronischen Krankenakte (EMR) registriert, Eskalationen werden von UPHS-Krankenschwestern behandelt und sie werden gegebenenfalls an UPHS-basierte Telemedizin, Grundversorgung und soziale Dienste überwiesen. COVID Watch ist eine skalierbare Betriebsplattform zur Überwachung von Patienten mit Pulsoximetrie-Messungen zu Hause. Ob die Fernüberwachung mit oder ohne Pulsoximetrie dazu beiträgt, dass COVID-19-Patienten zu Hause sicher bleiben, ist eine dringende, patientenzentrierte Frage. Und schließlich müssen die Gesundheitssysteme angesichts der für Ende 2020 prognostizierten COVID-19-Anstiege mit evidenzbasierten Strategien auf die Behandlung von mehr COVID-19-Patienten zu Hause vorbereitet werden.

COVID Watch (https://covidwatch.waytohealth.org/) wird von der vom NIH finanzierten Forschungs- und operativen SMS-Plattform der UPHS (www.waytohealth.org) betrieben. integriert mit EMR von UPHS. Da Hypoxämie der Hauptgrund für die Aufnahme und den Tod von COVID-19-Patienten ist, konzentrierten die Forscher den Algorithmus auf Kurzatmigkeit, unsere beste Annäherung an besorgniserregende Hypoxämie. Angesichts der schnellen und unvorhersehbaren Dekompensation von COVID-19-Patienten erhalten die Patienten rund um die Uhr, 7 Tage die Woche klinische Unterstützung. COVID Watch sendet zweimal täglich Textnachrichten, um Patienten auf Kurzatmigkeit zu untersuchen. Mithilfe eines Algorithmus wird ermittelt, ob Patienten innerhalb einer Stunde eine dringende Eskalation an ein Team engagierter Pflegekräfte benötigen. Diese Krankenschwestern werden von einem Bereitschaftsteam von Ärzten unterstützt, die dringende telefonische oder Videobeurteilungen durchführen können. Auf jeder Ebene werden die klinischen Bedürfnisse der Patienten entweder durch Ratschläge zur Selbstversorgung, durch Verschreibungen oder durch eine Überweisung an die Notaufnahme berücksichtigt. Die Mehrheit der COVID-Watch-Patienten (83,7 %) wurde von ambulanten Anbietern aufgenommen, die Telefon- und Videobesuche durchführen; 8,7 % bzw. 7,6 % wurden bei der Notaufnahme bzw. stationären Entlassung aufgenommen. Das Programm ist in allen sechs Krankenhäusern und Notaufnahmen der UPHS sowie in allen 530 angeschlossenen ambulanten Einrichtungen verfügbar, die das EMR nutzen. Jeder am EMR angemeldete klinische Mitarbeiter (z. B. Krankenschwester, Arzt, medizinische Assistenten) kann Patienten registrieren. Patienten können die algorithmische Bewertung auch unabhängig von den geplanten Nachrichten auslösen. Patienten setzen die Intervention nur dann fort, wenn sie damit einverstanden sind („Opt-out“) und können jederzeit abbrechen. Für die Patienten ist eine 14-tägige COVID-Überwachung vorgesehen, bei Interesse besteht die Möglichkeit, die Dauer auf 21 Tage zu verlängern. Am 18. Mai 2020 wurde den Patienten eine spanischsprachige Version von COVID Watch zur Verfügung gestellt, wobei das Pflegepersonal für die Kommunikation mit den Patienten Übersetzungsleitungen nutzte.

Das Engagement von COVID Watch ist hoch. Bisher haben fast 80 % der registrierten Patienten an dem Programm teilgenommen, bei dem mindestens alle zwei Tage auf geplante Textnachrichten geantwortet wird. RNs haben über 600 Anrufe mit einer durchschnittlichen Antwortzeit (Median) von 25 Minuten (11 Minuten) verwaltet. Von den Anrufen wurden 37 % gebeten, die Überwachung zu Hause fortzusetzen, 41 % waren für einen dringenden telemedizinischen Folgebesuch geplant und 9 % wurden zur Notfallbeurteilung an die Notaufnahme geschickt.

Das Untersuchungsteam liefert ein konzeptionelles Modell dafür, wie die Hinzufügung der Heim-Pulsoximetrie möglicherweise die Ergebnisse verbessern kann. Für Patienten, die mit COVID-19 infiziert sind, ist die Vorbeugung oder aggressive Behandlung von Atemversagen von entscheidender Bedeutung. Von allen infizierten Patienten entwickeln schätzungsweise 10–20 % der Patienten mit COVID-19 eine schwere Erkrankung, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert, von denen 30–40 % eine kritische Erkrankung entwickeln, die eine Betreuung auf einer Intensivstation erfordert. Bei Schwerkranken kommt Atemversagen häufig vor und ist die Folge eines akuten hypoxämischen Atemversagens aufgrund eines akuten Atemnotsyndroms (ARDS). ARDS ist eine klinische Manifestation einer Lungengewebeentzündung, die den Sauerstoffaustausch zwischen der eingeatmeten Luft und dem in der Lunge des Patienten zirkulierenden Blut verhindert („Hypoxämie“). Die Erhöhung der Sauerstoffkonzentration in der Luft, die Patienten atmen (z. B. zusätzlicher Sauerstoff) und die Verringerung des Ausmaßes der Lungenentzündung können Patienten mit COVID-19 unterstützen, indem sie den Schweregrad der Hypoxämie verringern und eine ausreichende Sauerstoffversorgung lebenswichtiger Organe gewährleisten. Messungen der Pulsoximetrie – der Sauerstoffsättigung im Blut – können eine objektive Messgröße sein, um festzustellen, bei welchen Patienten eine Verschlechterung der Atemfunktion auftritt oder zu verzeichnen beginnt.

Das konzeptionelle Modell der Forscher basiert auf neuen Erkenntnissen, dass frühe medizinische Interventionen die klinischen Ergebnisse bei COVID-19 verbessern können, was zu weniger schweren klinischen Folgen und einer geringeren Mortalität führt. Für COVID-19-Patienten, die zusätzlichen Sauerstoff benötigen, deuten neue vorläufige Daten aus einer großen multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studie mit Dexamethason darauf hin, dass die Sterblichkeit der Patienten bei der Gabe von Dexamethason deutlich reduziert wurde. Dieses Kortikosteroid reduziert wahrscheinlich Lungenentzündungen und verhindert die Entwicklung eines schweren ARDS. Diese Ergebnisse legen nahe, dass eine frühere Behandlung von Patienten, die schwerere Formen von COVID-19 entwickeln, unerwünschte Folgen verhindern kann. Zweitens gibt es zusätzliche Hinweise darauf, dass Remdesivir die Genesung beschleunigen und die Krankenhaustage bei Patienten mit COVID-19 verkürzen kann. Schließlich gibt es vielversprechende Daten, dass einfache Änderungen in der ED-Pflege und in den Krankenhauspraktiken die Ergebnisse verbessern können. Beispielsweise kann die „Wach-Bauchlage“, bei der ein wacher, nicht intubierter Patient in regelmäßigen Abständen mit dem Gesicht nach unten auf den Bauch gelegt wird, eine stärkere Rekrutierung von Lungengewebe für den Sauerstoffaustausch ermöglichen und die Notwendigkeit einer anschließenden Intubation und mechanischen Beatmung verringern. Durch diese Art von Interventionen können die Tage verkürzt werden, die Patienten im Krankenhaus verbringen, Komplikationen wie eine beatmungsbedingte Lungenentzündung verhindert und die Sterblichkeit im Zusammenhang mit COVID-19 gesenkt werden.

Eine Beeinträchtigung der Atemwege muss frühzeitig erkannt werden, damit Patienten von frühzeitigen medizinischen Interventionen profitieren können. Eine Verschlechterung der Atmung kann (a) signalisiert werden, wenn Patienten das Gefühl von „Kurzatmigkeit“ oder „Atembeschwerden“ (d. h. Dyspnoe) verspüren, oder (b) erkannt werden, wenn die Sauerstoffkonzentration im Blut des Patienten oder die Sauerstoffsättigung objektiv sind gemessen. Aktuelle Versorgungsmodelle („Usual Care“) basieren, selbst mit erweitertem telemedizinischem Zugang, darauf, dass Patienten sich an Anbieter wenden – ein reaktiver Prozess. Dieser reaktive Prozess kann die Behandlung verzögern, da die meisten Hausarztpraxen einen Vermittler (z. B. einen Mitarbeiter oder einen Nachrichteneingang) einsetzen, um die Kommunikation für vielbeschäftigte Ärzte zu überprüfen. Viele Praxen reagieren über Nacht oder am Wochenende nicht effizient auf die Anliegen der Patienten. Diese Prozesse sind für Patienten frustrierend, da sie Angst haben, sich bei geringfügigen Veränderungen an ihren Arzt zu wenden, unabhängig von der Uhrzeit oder dem Tag, an dem das Ereignis auftritt, und weil sie Angst vor Atemversagen haben. Noch schwieriger ist dieser Prozess für Patienten mit eingeschränktem Zugang zur Grundversorgung oder zur Telemedizin oder mit Sprachbarrieren – Probleme, mit denen schwarze und lateinamerikanische Gemeinschaften überproportional konfrontiert sind. Im Gegensatz dazu ist COVID Watch ein proaktiver Prozess, bei dem Patienten zweimal täglich aufgefordert werden, Symptome zu melden, und Patienten können innerhalb einer Stunde durch einfaches Senden einer SMS einen Anruf bei einer Krankenschwester auslösen. COVID Watch + Pulsoximetrie spiegelt COVID Watch wider, kann jedoch mithilfe einer objektiven Messung der Sauerstoffsättigung proaktiv eine Verschlechterung der Atmung erkennen. Darüber hinaus ist COVID Watch kostenlos erhältlich und jetzt auch auf Spanisch verfügbar. Bisher haben sich über 85 spanischsprachige Patienten angemeldet.

Um die Notaufnahmen nicht zu überlasten, muss die Atemwegsverschlechterung genau identifiziert werden. Bei der Behandlung von Patienten mit COVID-19 kann es sowohl zu unnötigen Eskalationen der Versorgung in der Notaufnahme bei Patienten mit leichtem COVID-19 als auch zu einer verzögerten Erkennung einer Atemwegsbeeinträchtigung bei Patienten mit schwerem COVID-19 kommen. Für die übliche Pflege und die COVID-Überwachung sind Ärzte auf das subjektive Empfinden von Dyspnoe angewiesen. Dyspnoe ist so besorgniserregend, dass Patienten häufig in ein Notfallzentrum oder eine Notaufnahme überwiesen werden, damit ihre Sauerstoffsättigung gemessen werden kann. Die Überweisung von Patienten mit einer Sauerstoffsättigung <94 % würde eine Weiterleitung der Patienten an die Notaufnahme zur weiteren klinischen Untersuchung und unterstützenden Therapie rechtfertigen. Die Überweisung von Patienten mit leichter Dyspnoe, die eine normale Sauerstoffsättigung aufweisen, kann eine Belastung für die Patienten und ihre Familien darstellen und erfordert zusätzliche Ressourcen von Notaufnahmen und Krankenhäusern. In Zeiten eines raschen Anstiegs oder Anstiegs der Infektionsraten in der Gemeinde ist eine effiziente Ressourcenzuweisung für die Unterstützung schwerkranker Patienten unerlässlich. Gleichzeitig profitieren Patienten weiterhin von verbesserten Verbindungen zu klinischen Anbietern, um ihnen die Gewissheit zu geben, dass bei ihnen keine Atembeschwerden auftreten. COVID Watch, ergänzt durch Pulsoximetrie, könnte diesem äußerst reaktionsfähigen Team von Ärzten objektive Daten liefern, damit sie den Atemzustand eines Patienten genau beurteilen können.

In einem alternativen Szenario kann es sein, dass Patienten eine niedrige Sauerstoffsättigung haben, ohne Atemnot zu verspüren, ein Phänomen, das nur bei COVID-19-infizierten Patienten auftritt und allgemein als „stille“ oder „glückliche“ Hypoxämie bekannt ist. Diese Patienten erhalten erst spät medizinische Eingriffe, weil sie nicht wissen, dass sie hypoxämisch sind. Es gab Berichte über COVID-19-Patienten, die mit extrem niedrigen Sauerstoffsättigungswerten und relativ geringer oder keiner Dyspnoe in die Notaufnahme kamen. Dies hat zu Vorschlägen geführt, die Heimpulsoximetrie zur Erkennung stiller Hypoxämie zu verwenden, über die in den Medien ausführlich berichtet wurde (z. B. New York Times) und Foren zur Reanimationsmedizin. Um diesem Phänomen entgegenzuwirken, hat das Gesundheitsministerium von Vermont ein Programm eingeführt, um neu diagnostizierten COVID-19-Fällen 24 bis 48 Stunden nach den Interviews zur Kontaktverfolgung Pulsoximeter zuzusenden. Aber wie in Science berichtet: „Niemand hat jedoch untersucht, ob die Früherkennung einer Hypoxie schlechte Folgen verhindern könnte.“ Einige Ärzte glauben, dass Pulsoximeter am besten unter ärztlicher Anleitung verwendet werden sollten, vielleicht durch Telemedizin. Da viele COVID-19-Patienten Angst haben, ein Krankenhaus aufzusuchen, und erst dann eintreffen, wenn ihre Symptome gefährlich fortgeschritten sind, fragen sich Ärzte auch, ob die Überwachung zu Hause die Behandlung beschleunigen könnte – und ob das für einige den entscheidenden Unterschied machen könnte.“

Aufgrund fehlender Studien, die ermitteln, ob die Pulsoximetrie die Behandlung von Patienten, deren Zustand sich zu Hause verschlechtert, im Vergleich zum aktuellen Versorgungsstandard im Gesundheitssystem mit automatisierten Textnachrichten gepaart mit Telemedizin beschleunigen kann, gehen die Forscher davon aus, dass zwischen diesen beiden Behandlungsstrategien ein Gleichgewicht besteht: automatisierter Text Messaging mit Telemedizin im Vergleich zu automatisiertem Text-Messaging mit Telemedizin plus Pulsoximetrie. Daher ist ein randomisierter Vergleich erforderlich, um Gesundheitssystemprogramme zur besseren Bekämpfung dieser Pandemie anzuleiten.