COVID-19 Watch + COVID-19 Pulse

Většina (80–90 %) pacientů pozitivních na COVID-19 je požádána, aby se izolovali doma, protože nesplňují podmínky pro domácí péči nebo hospitalizaci. Alternativy k osobní péči jsou naléhavě potřebné k: (1) zvládnutí nepředvídatelného klinického průběhu; (2) identifikovat a zachytit pacienty, kteří se rychle zhoršují doma, (3) zabránit šíření viru během osobních návštěv; a (4) třídění příznaků pro minimalizaci náporů na pohotovostní oddělení (ED). Kromě toho byly navrženy pulsní oxymetry na konečcích prstů ("pulzní oxymetrie") pro zlepšení včasné detekce zhoršení dýchání v domácím prostředí, ale nebyly testovány a provozní infrastruktura pro podporu rozsáhlého monitorování je omezená. Zatímco telemedicína byla během pandemie široce přijata jako alternativa ke konvenční ambulantní péči, horší výsledky COVID-19 pozorované u černošských a latinskoamerických pacientů mohou být částečně způsobeny horším přístupem k telemedicíně pro tyto sociálně a zdravotně znevýhodněné skupiny.

Za účelem zlepšení domácího monitorování a přístupu ke zdravotní péči pro pacienty s podezřením nebo potvrzeným COVID-19 vyvinul tým pro inovace v oblasti zdraví na University of Pennsylvania Health System („UPHS“) COVID Watch, bezplatné, 24/7, automatizované, Program domácího monitorování založený na textových zprávách napříč velkou geografickou spádovou oblastí UPHS. Tato studie odpoví na otázku: "Jak přidání pulzní oxymetrie ovlivňuje klinické výsledky u pacientů s COVID-19?"

COVID Watch byla poprvé implementována 24. března 2020 a do 21. května 2020 zaregistrovala 3 628 pacientů, z nichž 1 295 bylo pozitivních na COVID-19. Pochopení vlivu COVID Watch s pulzní oxymetrií a bez ní na černošské a latinskoamerické pacienty je důležité, protože barevné komunity mají celostátně i lokálně v Pensylvánii neúměrně vyšší míru nemocnosti a úmrtnosti na COVID-19 a řadí se na páté místo v celkovém počtu úmrtí a v New Jersey, pořadí 2. Aplikace a programy pro sledování příznaků jsou komerčně dostupné. COVID Watch je však jedinečně zabudován do svého hostitelského zdravotnického systému UPHS. Pacienti jsou zapisováni pomocí elektronického lékařského záznamu (EMR), eskalace jsou řešeny sestrami UPHS a v případě potřeby jsou odkázáni na telemedicínu, primární péči a sociální služby založené na UPHS. COVID Watch je škálovatelná operační platforma pro monitorování pacientů s domácími hodnotami pulzní oxymetrie. Zda vzdálené monitorování s pulzní oxymetrií nebo bez ní pomáhá pacientům s COVID-19 zůstat v bezpečí doma, je naléhavá otázka zaměřená na pacienta. A konečně, vzhledem k nárůstu COVID-19, který se očekává na konci roku 2020, budou muset být zdravotnické systémy připraveny se strategiemi založenými na důkazech pro zvládání většího počtu pacientů s COVID-19 doma.

COVID Watch (https://covidwatch.waytohealth.org/) je poháněn výzkumnou a provozní platformou pro textové zprávy financovanou UPHS NIH (www.waytohealth.org), integrovaný s UPHS' EMR. Vzhledem k tomu, že hypoxémie je primární hybnou silou přijetí a úmrtí u pacientů s COVID-19, vyšetřovatelé zaměřili algoritmus na dušnost, což je naše nejbližší aproximace týkající se hypoxémie. Vzhledem k rychlé a nepředvídatelné dekompenzaci pacientů s COVID-19 dostávají pacienti klinickou podporu 24 hodin/den, 7 dní/týden. COVID Watch zasílá dvakrát denně plánované textové zprávy, aby vyhodnotila pacienty z hlediska dušnosti pomocí algoritmu, který určí, zda pacienti potřebují naléhavou eskalaci týmu specializovaných sester do 1 hodiny. Tyto sestry jsou podporovány týmem lékařů na zavolání, kteří mohou provádět naléhavá telefonická nebo video vyšetření. Na každé úrovni jsou klinické potřeby pacientů řešeny buď pomocí rad, jak se o sebe starat, podle předpisu nebo doporučením na ED. Většina pacientů s COVID Watch (83,7 %) byla zapsána ambulantními poskytovateli, kteří prováděli telefonické a video návštěvy; 8,7 % a 7,6 % bylo zařazeno na ED a propuštění z hospitalizace. Program je dostupný ve všech šesti nemocnicích UPHS a ED a ve všech 530 přidružených ambulantních zařízeních využívajících EMR. Každý člen klinického personálu (např. RN, lékař, lékařští asistenti) přihlášený do EMR je schopen zapsat pacienty. Pacienti mohou také spustit algoritmické hodnocení nezávisle na naplánovaných zprávách. Pacienti pokračují v intervenci pouze tehdy, pokud s tím souhlasí ("opt-out") a mohou kdykoli přestat. Pacienti jsou v COVID Watch naplánováni na 14 dní s možností prodloužení na 21 dní v případě zájmu. 18. května 2020 byla pacientům zpřístupněna verze COVID Watch ve španělštině, přičemž sestry ke komunikaci s pacienty používaly překladové linky.

Zapojení COVID Watch je vysoké. K dnešnímu dni se téměř 80 % zapsaných pacientů zapojilo do programu, definovaného jako odpověď na naplánované textové zprávy alespoň jednou za dva dny. RN zvládli více než 600 hovorů s průměrnou dobou odezvy (medián) 25 minut (11 minut). Z hovorů bylo 37 % požádáno, aby pokračovalo ve sledování doma, u 41 % byla naplánována naléhavá následná návštěva telemedicíny a 9 % bylo odesláno na pohotovostní oddělení k okamžitému vyhodnocení.

Vyšetřovací tým poskytuje koncepční model toho, jak může přidání domácí pulzní oxymetrie potenciálně zlepšit výsledky. Prevence nebo agresivní léčba respiračního selhání je nezbytná pro pacienty infikované COVID-19. Odhaduje se, že ze všech infikovaných pacientů se u 10–20 % pacientů s COVID-19 rozvine závažné onemocnění vyžadující hospitalizaci, z nichž u 30–40 % se rozvine kritické onemocnění vyžadující podporu na jednotce intenzivní péče. Mezi kriticky nemocnými je respirační selhání běžné a je výsledkem akutního hypoxemického respiračního selhání v důsledku syndromu akutní respirační tísně (ARDS). ARDS je klinickým projevem zánětu plicní tkáně, který brání výměně kyslíku mezi vdechovaným vzduchem a krví cirkulující v plicích pacienta ("hypoxémie"). Zvýšení koncentrace kyslíku ve vzduchu, který pacienti dýchají (např. doplňkový kyslík) a snížení stupně plicního zánětu může podpořit pacienty s COVID-19 snížením závažnosti hypoxémie a zajištěním dostatečného přísunu kyslíku do životně důležitých orgánů. Měření pulzní oxymetrie – saturace krve kyslíkem – může poskytnout objektivní měřítko k identifikaci pacientů, kteří mají nebo začínají pociťovat pokles svých respiračních funkcí.

Koncepční model výzkumných pracovníků je založen na nových důkazech, že včasné lékařské intervence mohou zlepšit klinické výsledky COVID-19, což má za následek méně závažné klinické následky a snížení úmrtnosti. U pacientů s COVID-19, kteří potřebují doplňkový kyslík, nové předběžné údaje z velké multicentrické randomizované kontrolované studie s dexamethasonem naznačují, že pacienti po podání dexametazonu výrazně snížili úmrtnost. Tento kortikosteroid pravděpodobně snižuje zánět plic a zabraňuje rozvoji závažného ARDS. Tato zjištění naznačují, že dřívější léčba pacientů, u kterých se rozvinou závažnější formy COVID-19, může zabránit nežádoucím následkům. Za druhé, existují další důkazy, že remdesivir může urychlit zotavení a zkrátit dobu hospitalizace u pacientů s COVID-19. Konečně existují slibná data, že jednoduché změny v péči o ED a nemocniční praxi mohou zlepšit výsledky. Například „ake proning“, který zahrnuje umístění bdělého, neintubovaného pacienta v pravidelných intervalech na břicho obličejem dolů, může umožnit větší nábor plicní tkáně pro výměnu kyslíku a snížit potřebu následné intubace a mechanické ventilace. Tyto druhy intervencí mohou zkrátit dny, které pacienti stráví v nemocnici, zabránit komplikacím, jako je pneumonie spojená s ventilátorem, a snížit úmrtnost související s COVID-19.

Respirační útlum musí být identifikován včas, aby pacienti měli prospěch z včasných lékařských zásahů. Pokles dýchání může být (a) signalizován, když pacienti uvádějí pocit „dušnosti“ nebo „obtížného dýchání“ (tj. dušnost), nebo (b) identifikovat, když je koncentrace kyslíku v krvi pacienta nebo saturace kyslíkem objektivně měřeno. Současné modely péče („obvyklá péče“), dokonce i s rozšířeným přístupem k telemedicíně, spoléhají na to, že pacienti kontaktují poskytovatele – reaktivní proces. Tento reaktivní proces může zpozdit péči, protože většina postupů primární péče využívá prostředníka (např. zaměstnance nebo doručenou poštu zpráv) ke kontrole komunikace pro zaneprázdněné lékaře. Mnoho ordinací přes noc nebo o víkendech účinně nereaguje na obavy pacientů. Tyto procesy frustrují pacienty, protože se obávají kontaktovat svého poskytovatele kvůli mírným změnám, bez ohledu na čas nebo den, kdy k události došlo, protože se obávají respiračního selhání. Tento proces je ještě těžší pro pacienty s omezeným přístupem k primární péči nebo telemedicíně nebo jazykovými bariérami, což jsou problémy, kterým neúměrně čelí černošské a latinskoamerické komunity. Naproti tomu COVID Watch je proaktivní proces, který vyžaduje, aby pacienti hlásili příznaky dvakrát denně, a pacienti mohou vyvolat telefonát sestře do hodiny pouhým odesláním SMS. COVID Watch + pulzní oxymetrie zrcadlí COVID Watch, ale mohou proaktivně detekovat pokles dýchání pomocí objektivního měření saturace kyslíkem. Kromě toho je COVID Watch k dispozici zdarma a je nyní k dispozici ve španělštině, přičemž k dnešnímu dni je zaregistrováno více než 85 španělsky mluvících pacientů.

Aby nedošlo k přetížení pohotovostních oddělení (ED), je třeba přesně identifikovat pokles dýchání. Při léčbě pacientů s COVID-19 může docházet ke zbytečným eskacím péče na ED u pacientů s mírným onemocněním COVID-19 a ke zpožděné detekci respiračního poklesu u pacientů se závažným onemocněním COVID-19. Při běžné péči a COVID Watch jsou lékaři odkázáni na subjektivní pocit dušnosti. Dušnost je natolik znepokojivá, že pacienti jsou často přesměrováni do centra urgentní péče nebo na pohotovost, aby si pacienti mohli nechat změřit saturaci kyslíkem. Doporučení pacientů se saturací kyslíku < 94 % by odůvodnilo přesměrování pacientů na ED k dalšímu klinickému vyšetření a podpůrné léčbě. Odesílání pacientů s mírnou dušností, u kterých se ukáže, že mají normální saturaci kyslíkem, může být pro pacienty a jejich rodiny zátěží a vyžaduje dodatečné zdroje od ED a nemocnic. V dobách rychlého nárůstu míry infekce v komunitě nebo nárůstu je nezbytné efektivní přidělování zdrojů pro podporu pacientů, kteří jsou kriticky nemocní. Zároveň pacienti stále těží z lepších spojení s klinickými poskytovateli, aby je ujistili, že u nich nedochází k poklesu dýchání. COVID Watch, doplněné o pulzní oxymetrii, by mohly tomuto vysoce citlivému týmu lékařů poskytnout objektivní data, aby mohli přesně posoudit stav dýchání pacienta.

V alternativním scénáři mohou mít pacienti nízkou saturaci kyslíkem bez pocitu dušnosti, což je fenomén jedinečný pro pacienty infikované COVID-19 a je běžně známý jako „tichá“ nebo „šťastná“ hypoxémie. Tito pacienti dostávají lékařské zásahy pozdě, protože si neuvědomují, že jsou hypoxemičtí. Byly hlášeny případy pacientů s COVID-19, kteří přicházeli na ED s velmi nízkou úrovní saturace kyslíkem s relativně malou nebo žádnou dušností. To vedlo k návrhům na použití domácí pulzní oxymetrie k detekci tiché hypoxémie, které byly široce uváděny v médiích (např. New York Times) a fóra o resuscitační medicíně. K řešení tohoto jevu zavedlo vermontské ministerstvo veřejného zdraví program zasílání pulzních oxymetrů nově diagnostikovaným případům COVID-19 24–48 hodin po rozhovorech se sledováním kontaktů. Ale jak je uvedeno v Science: "Nikdo však nezkoumal, zda včasná detekce hypoxie může zabránit špatným výsledkům." Někteří lékaři se domnívají, že pulsní oxymetry se nejlépe používají pod vedením lékaře, možná prostřednictvím telemedicíny. Vzhledem k tomu, že mnoho pacientů s COVID-19 má strach z návštěvy nemocnice a dorazí až ve chvíli, kdy jejich příznaky nebezpečně pokročily, lékaři si také kladou otázku, zda by domácí sledování nemohlo urychlit léčbu – a zda by to pro některé mohlo znamenat zásadní rozdíl.“

Na základě nedostatku studií, které by určovaly, zda pulzní oxymetrie může urychlit léčbu pacientů, kteří se doma zhoršují ve srovnání se současným standardem péče ve zdravotnickém systému automatického zasílání textových zpráv ve spojení s telemedicínou, vědci věří, že mezi těmito dvěma léčebnými strategiemi existuje rovnováha: automatizovaný text zasílání zpráv pomocí telemedicíny vs. automatizované zasílání textových zpráv pomocí telemedicíny plus pulzní oxymetrie. Proto je zapotřebí randomizované srovnání, které povede programy zdravotního systému k lepšímu řešení této pandemie.