Reloj COVID-19 + Pulso COVID-19

A la mayoría (80-90 %) de los pacientes positivos para COVID-19 se les pide que se autoaíslen en casa porque no califican para la atención domiciliaria o la admisión como paciente hospitalizado. Se necesitan con urgencia alternativas a la atención en persona para: (1) manejar un curso clínico impredecible; (2) identificar e interceptar pacientes que se deterioran rápidamente en el hogar, (3) prevenir la propagación viral durante las visitas en persona; y (4) síntomas de triage para minimizar las oleadas a los departamentos de emergencia (ED). Además, se han propuesto oxímetros de pulso en la yema del dedo ("oximetría de pulso") para mejorar la detección temprana en el hogar de deterioros respiratorios, pero no se han probado y la infraestructura operativa para respaldar el monitoreo a gran escala es limitada. Si bien la telemedicina se ha adoptado ampliamente durante la pandemia como una alternativa a la atención ambulatoria convencional, los peores resultados de COVID-19 observados entre los pacientes negros y latinos pueden deberse, en parte, a un peor acceso a la telemedicina para estos grupos social y médicamente desfavorecidos.

Para mejorar el monitoreo en el hogar y el acceso a la atención médica para pacientes con COVID-19 presunto o confirmado, el equipo de innovación en salud del Sistema de Salud de la Universidad de Pensilvania ("UPHS") desarrolló COVID Watch, un programa gratuito, 24 horas al día, 7 días a la semana, automatizado, programa de monitoreo del hogar basado en mensajes de texto en toda la gran área geográfica de captación de UPHS. Este estudio responderá a la pregunta: "¿Cómo afecta la adición de la oximetría de pulso a los resultados clínicos de los pacientes con COVID-19?"

COVID Watch se implementó por primera vez el 24 de marzo de 2020 y ha inscrito a 3628 pacientes hasta el 21 de mayo de 2020, de los cuales 1295 dieron positivo en COVID-19. Comprender el efecto de COVID Watch con y sin oximetría de pulso en pacientes negros y latinos es importante porque las comunidades de color han tenido tasas desproporcionadamente más altas de morbilidad y mortalidad por COVID-19 a nivel nacional y local en Pensilvania, ocupando el quinto lugar en muertes totales, y Nueva Jersey, clasificación 2do. Las aplicaciones y programas de monitoreo de síntomas están disponibles comercialmente. Sin embargo, COVID Watch está integrado de manera única en su sistema de atención médica anfitrión, UPHS. Los pacientes se inscriben mediante el registro médico electrónico (EMR), los enfermeros de UPHS abordan las escaladas y se derivan a los servicios sociales, de atención primaria y de telemedicina de UPHS cuando corresponde. COVID Watch es una plataforma operativa escalable para monitorear pacientes con lecturas de oximetría de pulso en el hogar. Si la monitorización remota con o sin oximetría de pulso ayuda a los pacientes con COVID-19 a mantenerse seguros en casa es una pregunta urgente y centrada en el paciente. Finalmente, con los picos de COVID-19 proyectados para fines de 2020, los sistemas de salud deberán estar preparados con estrategias basadas en evidencia para manejar más pacientes con COVID-19 en el hogar.

COVID Watch (https://covidwatch.waytohealth.org/) funciona con la plataforma de investigación y mensajes de texto operativos de UPHS financiada por los NIH (www.waytohealth.org), integrado con el EMR de UPHS. Dado que la hipoxemia es el principal factor de ingreso y muerte entre los pacientes con COVID-19, los investigadores centraron el algoritmo en la dificultad para respirar, nuestra aproximación más cercana a la hipoxemia preocupante. Dada la descompensación rápida e impredecible de los pacientes con COVID-19, los pacientes reciben apoyo clínico las 24 horas del día, los 7 días de la semana. COVID Watch envía mensajes de texto programados dos veces al día para evaluar a los pacientes por dificultad para respirar utilizando un algoritmo para determinar si los pacientes necesitan una derivación urgente a un equipo de enfermeras dedicadas dentro de 1 hora. Estas enfermeras cuentan con el apoyo de un equipo de médicos de guardia que pueden realizar evaluaciones urgentes por teléfono o video. En cada nivel, las necesidades clínicas de los pacientes se gestionan con consejos de autocuidado, recetas o una derivación al servicio de urgencias. La mayoría de los pacientes de COVID Watch (83,7%) han sido inscritos por proveedores ambulatorios que realizan visitas telefónicas y por video; El 8,7 % y el 7,6 % se han inscrito en el servicio de urgencias y en el alta hospitalaria, respectivamente. El programa está disponible en los seis hospitales y ED de UPHS, y en los 530 entornos ambulatorios afiliados que utilizan el EMR. Cualquier miembro del personal clínico (p. ej., RN, médico, asistentes médicos) que haya iniciado sesión en el EMR puede inscribir pacientes. Los pacientes también pueden activar la evaluación algorítmica independientemente de los mensajes programados. Los pacientes solo continúan con la intervención si están de acuerdo ("optar por no participar") y pueden detenerse en cualquier momento. Los pacientes están programados para estar en COVID Watch durante 14 días, con la opción de extenderse a 21 días si están interesados. Una versión en español de COVID Watch se puso a disposición de los pacientes el 18 de mayo de 2020, y las enfermeras usaron líneas de traducción para comunicarse con los pacientes.

El compromiso de COVID Watch es alto. Hasta la fecha, casi el 80 % de los pacientes inscritos se han comprometido con el programa, que se define como responder a los mensajes de texto programados al menos una vez cada dos días. Los RN han gestionado más de 600 llamadas con un tiempo medio de respuesta (mediana) de 25 minutos (11 minutos). De las llamadas, al 37 % se le pidió que continuara con el control en el hogar, al 41 % se le programó una visita urgente de telemedicina de seguimiento y al 9 % se envió al servicio de urgencias para una evaluación de emergencia.

El equipo de investigación proporciona un modelo conceptual de cómo agregar oximetría de pulso en el hogar puede mejorar potencialmente los resultados. La prevención o el tratamiento agresivo de la insuficiencia respiratoria es esencial para los pacientes infectados con COVID-19. Entre todos los pacientes infectados, se estima que entre el 10 y el 20 % de los pacientes con COVID-19 desarrollan una enfermedad grave que requiere hospitalización, de los cuales, entre el 30 y el 40 % desarrollan una enfermedad crítica que requiere apoyo en una unidad de cuidados intensivos. Entre los enfermos críticos, la insuficiencia respiratoria es común y resulta de una insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda debida al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). El SDRA es una manifestación clínica de la inflamación del tejido pulmonar, que impide el intercambio de oxígeno entre el aire inhalado y la sangre que circula en los pulmones de los pacientes ("hipoxemia"). Aumentar la concentración de oxígeno en el aire que respiran los pacientes (p. ej., oxígeno suplementario) y reducir el grado de inflamación pulmonar puede ayudar a los pacientes con COVID-19 al reducir la gravedad de la hipoxemia y proporcionar suficiente suministro de oxígeno a los órganos vitales. Las medidas de oximetría de pulso, la saturación de oxígeno en la sangre, pueden proporcionar una medida objetiva para identificar qué pacientes tienen o están comenzando a experimentar disminuciones en su función respiratoria.

El modelo conceptual de los investigadores se basa en la evidencia emergente de que las intervenciones médicas tempranas pueden mejorar los resultados clínicos de la COVID-19, lo que genera secuelas clínicas menos graves y una mortalidad reducida. Para los pacientes con COVID-19 que requieren oxígeno suplementario, los nuevos datos preliminares de un gran ensayo controlado aleatorio multicéntrico de dexametasona indican que los pacientes han reducido notablemente la mortalidad cuando se les administra dexametasona. Es probable que este corticosteroide reduzca la inflamación pulmonar y prevenga el desarrollo de SDRA grave. Estos hallazgos sugieren que el tratamiento temprano de los pacientes que desarrollan formas más graves de COVID-19 puede evitar resultados no deseados. En segundo lugar, existe evidencia adicional de que remdesivir puede acelerar la recuperación y reducir los días de hospitalización entre los pacientes con COVID-19. Finalmente, hay datos prometedores de que los cambios simples en la atención de urgencias y las prácticas hospitalarias pueden mejorar los resultados. Por ejemplo, "ponerse despierto", que implica colocar a un paciente despierto, no intubado a intervalos regulares sobre su abdomen con la cara hacia abajo, puede permitir un mayor reclutamiento de tejido pulmonar para el intercambio de oxígeno y reducir la necesidad de intubación y ventilación mecánica posteriores. Este tipo de intervenciones puede reducir los días que los pacientes pasan en el hospital, prevenir complicaciones como la neumonía asociada al ventilador y reducir la mortalidad relacionada con la COVID-19.

El deterioro respiratorio debe identificarse temprano para que los pacientes se beneficien de las intervenciones médicas tempranas. El deterioro respiratorio puede ser (a) señalado cuando los pacientes reportan la sensación de sentir "falta de aire" o "dificultad para respirar" (es decir, disnea), o (b) identificado cuando la concentración de oxígeno en la sangre de los pacientes o la saturación de oxígeno son objetivamente Medido. Los modelos actuales de atención ("Atención habitual"), incluso con acceso ampliado a la telemedicina, dependen de que los pacientes se comuniquen con los proveedores, un proceso reactivo. Este proceso reactivo puede retrasar la atención porque la mayoría de las prácticas de atención primaria utilizan un intermediario (p. ej., un miembro del personal o una bandeja de entrada de mensajes) para filtrar las comunicaciones en busca de médicos ocupados. Muchas prácticas no responden a las preocupaciones de los pacientes de manera eficiente durante la noche o los fines de semana. Estos procesos frustran a los pacientes porque les preocupa contactar a sus proveedores por cambios leves, independientemente de la hora o el día en que ocurra el evento, porque les preocupa la insuficiencia respiratoria. Este proceso es aún más difícil para los pacientes con atención primaria limitada o acceso a telemedicina o barreras idiomáticas, problemas que enfrentan de manera desproporcionada las comunidades afroamericana y latina. Por el contrario, COVID Watch es un proceso proactivo, que solicita a los pacientes que informen los síntomas dos veces al día, y los pacientes pueden activar una llamada telefónica a una enfermera en una hora simplemente enviando un mensaje de texto. La oximetría de pulso + COVID Watch es similar a la de COVID Watch, pero puede detectar de forma proactiva el deterioro respiratorio mediante una medida objetiva de la saturación de oxígeno. Además, COVID Watch está disponible de forma gratuita y ahora está disponible en español, con más de 85 pacientes de habla hispana inscritos hasta la fecha.

Para no sobrecargar los departamentos de emergencia (SU), el deterioro respiratorio debe identificarse con precisión. Tanto los aumentos innecesarios de la atención al servicio de urgencias para pacientes con COVID-19 leve como la detección tardía del deterioro respiratorio en pacientes con COVID-19 grave pueden ocurrir cuando se trata a pacientes con COVID-19. Para la atención habitual y COVID Watch, los médicos dependen de la sensación subjetiva de disnea. La disnea es lo suficientemente preocupante como para que los pacientes a menudo sean redirigidos a un centro de atención urgente o al departamento de emergencias para que se les pueda medir la saturación de oxígeno. Remitir a los pacientes con una saturación de oxígeno <94 % justificaría redirigir a los pacientes al servicio de urgencias para una evaluación clínica adicional y terapia de apoyo. La derivación de pacientes con disnea leve que resultan tener una saturación de oxígeno normal puede ser una carga para los pacientes y sus familias y requiere recursos adicionales de los departamentos de urgencias y hospitales. En tiempos de rápidos aumentos en las tasas de infección en la comunidad, o aumentos repentinos, la asignación eficiente de recursos es imprescindible para apoyar a los pacientes que están gravemente enfermos. Al mismo tiempo, los pacientes aún se benefician de las conexiones mejoradas con los proveedores clínicos para asegurarles que no están experimentando un deterioro respiratorio. COVID Watch, complementado con oximetría de pulso, podría proporcionar datos objetivos a este equipo altamente receptivo de médicos para que puedan evaluar con precisión el estado respiratorio de un paciente.

En un escenario alternativo, los pacientes pueden tener una baja saturación de oxígeno sin la sensación de disnea, un fenómeno exclusivo de los pacientes infectados con COVID-19, y que comúnmente se conoce como hipoxemia "silenciosa" o "feliz". Estos pacientes reciben intervenciones médicas tardías porque no saben que están hipoxémicos. Ha habido informes de pacientes con COVID-19 que llegan a los servicios de urgencias con niveles de saturación de oxígeno profundamente bajos y relativamente poca o ninguna disnea. Esto ha dado lugar a propuestas para utilizar la oximetría de pulso en el hogar para detectar la hipoxemia silenciosa que se han informado ampliamente en los medios de comunicación (p. New York Times) y foros de medicina de reanimación. Para abordar este fenómeno, el Departamento de Salud Pública de Vermont ha implementado un programa para enviar por correo oxímetros de pulso a los casos de COVID-19 recién diagnosticados entre 24 y 48 horas después de las entrevistas de rastreo de contactos. Pero como se informa en Science: "Nadie, sin embargo, ha estudiado si la detección temprana de la hipoxia podría evitar malos resultados. Algunos médicos creen que los oxímetros de pulso se usan mejor con la guía de un médico, tal vez a través de la telemedicina. Dado que muchos pacientes con COVID-19 tienen miedo de visitar un hospital y llegan solo cuando sus síntomas han avanzado peligrosamente, los médicos también se preguntan si el monitoreo en el hogar podría acelerar el tratamiento y si, para algunos, eso podría marcar la diferencia".

Con base en la falta de estudios que determinen si la oximetría de pulso puede acelerar el tratamiento de los pacientes que se deterioran en el hogar en relación con el estándar de atención actual en el sistema de salud de mensajes de texto automatizados combinados con telemedicina, los investigadores creen que existe un equilibrio entre estas dos estrategias de tratamiento: mensajes de texto automatizados mensajería con telemedicina frente a mensajería de texto automatizada con telemedicina más oximetría de pulso. Por lo tanto, se necesita una comparación aleatoria para guiar los programas del sistema de salud para abordar mejor esta pandemia.