COVID-19 horloge + COVID-19 Pulse

De meeste (80-90%) COVID-19-positieve patiënten wordt gevraagd om thuis in zelfisolatie te gaan omdat ze niet in aanmerking komen voor thuiszorg of ziekenhuisopname. Alternatieven voor persoonlijke zorg zijn dringend nodig om: (1) een onvoorspelbaar klinisch beloop te beheersen; (2) identificeren en onderscheppen van patiënten die snel achteruit gaan thuis, (3) voorkomen van virale verspreiding tijdens persoonlijke bezoeken; en (4) triage-symptomen om stroompieken naar spoedeisende hulpafdelingen (ED's) te minimaliseren. Bovendien zijn vingertoppulsoximeters ("pulsoximetrie") voorgesteld om de vroege detectie van ademhalingsverslechteringen in huis te verbeteren, maar deze zijn niet getest en de operationele infrastructuur om grootschalige monitoring te ondersteunen is beperkt. Hoewel telegeneeskunde tijdens de pandemie op grote schaal is toegepast als alternatief voor conventionele poliklinische zorg, kunnen de slechtere COVID-19-resultaten die zijn waargenomen bij zwarte en Latino-patiënten gedeeltelijk te wijten zijn aan een slechtere toegang tot telegeneeskunde voor deze sociaal en medisch achtergestelde groepen.

Om thuismonitoring en toegang tot gezondheidszorg voor patiënten met vermoedelijke of bevestigde COVID-19 te verbeteren, heeft het gezondheidsinnovatieteam van het University of Pennsylvania Health System ("UPHS") COVID Watch ontwikkeld, een gratis, 24/7, geautomatiseerd, op tekstberichten gebaseerd programma voor thuisbewaking in het grote geografische verzorgingsgebied van UPHS. Deze studie zal de vraag beantwoorden: "Hoe beïnvloedt de toevoeging van pulsoximetrie de klinische resultaten voor COVID-19-patiënten?"

COVID Watch werd voor het eerst geïmplementeerd op 24 maart 2020 en heeft tot en met 21 mei 2020 3.628 patiënten ingeschreven, waarvan 1.295 COVID-19-positief waren. Het is belangrijk om het effect van COVID Watch met en zonder pulsoximetrie op zwarte en Latino-patiënten te begrijpen, omdat gekleurde gemeenschappen onevenredig veel hogere COVID-19-morbiditeit en -mortaliteit hebben gehad, zowel nationaal als lokaal in Pennsylvania, op de 5e plaats van het totale aantal sterfgevallen, en New Jersey, rangschikking 2e. Symptom monitoring apps en programma's zijn in de handel verkrijgbaar. COVID Watch is echter op unieke wijze ingebed in zijn gastgezondheidssysteem, UPHS. Patiënten worden ingeschreven met behulp van het elektronisch medisch dossier (EMR), escalaties worden afgehandeld door UPHS-verpleegkundigen en ze worden indien nodig doorverwezen naar op UPHS gebaseerde telegeneeskunde, eerstelijnszorg en sociale diensten. COVID Watch is een schaalbaar operationeel platform voor het monitoren van patiënten met pulsoximetriemetingen thuis. Of bewaking op afstand met of zonder pulsoximetrie COVID-19-patiënten helpt om thuis veilig te blijven, is een dringende, patiëntgerichte vraag. Tot slot, met COVID-19-pieken die eind 2020 worden verwacht, zullen de gezondheidsstelsels moeten worden voorbereid met op bewijzen gebaseerde strategieën om meer COVID-19-patiënten thuis te behandelen.

COVID Watch (https://covidwatch.waytohealth.org/) wordt mogelijk gemaakt door het door UPHS door de NIH gefinancierde onderzoeks- en operationele sms-platform (www.waytohealth.org), geïntegreerd met de EMR van UPHS. Aangezien hypoxemie de belangrijkste oorzaak is van opname en overlijden bij COVID-19-patiënten, richtten de onderzoekers het algoritme op kortademigheid, onze beste benadering voor hypoxemie. Gezien de snelle en onvoorspelbare decompensatie van COVID-19-patiënten, krijgen patiënten 24 uur per dag, 7 dagen per week klinische ondersteuning. COVID Watch stuurt twee keer per dag geplande sms-berichten om patiënten op kortademigheid te beoordelen met behulp van een algoritme om te bepalen of patiënten binnen 1 uur dringend moeten worden doorverwezen naar een team van toegewijde verpleegkundigen. Deze verpleegkundigen worden ondersteund door een oproepbaar team van clinici die dringende telefonische of videobeoordelingen kunnen uitvoeren. Op elk niveau worden de klinische behoeften van patiënten beheerd met zelfzorgadvies, recepten of een verwijzing naar de SEH. De meerderheid van de COVID Watch-patiënten (83,7%) is ingeschreven door ambulante zorgverleners die telefonische en videobezoeken afleggen; 8,7% en 7,6% zijn ingeschreven bij respectievelijk SEH en ziekenhuisontslag. Het programma is beschikbaar in alle zes UPHS-ziekenhuizen en spoedeisende hulp, en alle 530 aangesloten ambulante instellingen die gebruik maken van het EMR. Elk klinisch personeelslid (bijv. RN, arts, medische assistenten) dat is aangemeld bij het EMR kan patiënten inschrijven. Patiënten kunnen de algoritmische beoordeling ook activeren, onafhankelijk van de geplande berichten. Patiënten zetten de interventie alleen voort als ze daarmee akkoord gaan ("opt-out") en kunnen op elk moment stoppen. Patiënten zijn gepland om 14 dagen in COVID Watch te blijven, met de optie om te verlengen tot 21 dagen als ze geïnteresseerd zijn. Op 18 mei 2020 werd een Spaanstalige versie van COVID Watch beschikbaar gesteld aan patiënten, waarbij verpleegsters vertaallijnen gebruikten om met patiënten te communiceren.

De betrokkenheid bij COVID Watch is hoog. Tot op heden heeft bijna 80% van de ingeschreven patiënten zich met het programma beziggehouden, wat wordt gedefinieerd als het minstens eens per twee dagen reageren op geplande sms-berichten. RN's hebben meer dan 600 oproepen afgehandeld met een gemiddelde responstijd (mediaan) van 25 minuten (11 minuten). Van de telefoontjes werd 37% gevraagd om thuis te blijven monitoren, 41% was ingepland voor een dringend vervolgbezoek voor telegeneeskunde en 9% werd naar de spoedeisende hulp gestuurd voor een dringende evaluatie.

Het onderzoeksteam biedt een conceptueel model van hoe het toevoegen van pulsoximetrie thuis de resultaten mogelijk kan verbeteren. Het voorkomen of agressief behandelen van respiratoire insufficiëntie is essentieel voor patiënten die besmet zijn met COVID-19. Van alle geïnfecteerde patiënten ontwikkelt naar schatting 10-20% van de patiënten met COVID-19 een ernstige ziekte die ziekenhuisopname vereist, waarvan 30-40% een kritieke ziekte ontwikkelt die ondersteuning op een intensive care-afdeling vereist. Onder ernstig zieken komt respiratoire insufficiëntie veel voor en is het gevolg van acuut hypoxemisch respiratoir falen als gevolg van acute respiratory distress syndrome (ARDS). ARDS is een klinische manifestatie van longweefselontsteking, die de uitwisseling van zuurstof tussen ingeademde lucht en bloed dat in de longen van de patiënt circuleert, verhindert ("hypoxemie"). Het verhogen van de zuurstofconcentratie in de lucht die patiënten inademen (bijv. aanvullende zuurstof) en het verminderen van de mate van longontsteking kan patiënten met COVID-19 ondersteunen door de ernst van hypoxemie te verminderen en te zorgen voor voldoende zuurstoftoevoer naar vitale organen. Metingen van pulsoximetrie - de zuurstofverzadiging in het bloed - kunnen een objectieve maatstaf zijn om vast te stellen welke patiënten een afname van hun ademhalingsfunctie hebben of beginnen te ervaren.

Het conceptuele model van de onderzoekers is gebaseerd op nieuw bewijs dat vroege medische interventies de klinische resultaten voor COVID-19 kunnen verbeteren, wat resulteert in minder ernstige klinische gevolgen en verminderde mortaliteit. Voor COVID-19-patiënten die aanvullende zuurstof nodig hebben, geven nieuwe voorlopige gegevens van een grote multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie van dexamethason aan dat patiënten een aanzienlijk lagere mortaliteit hebben wanneer ze dexamethason krijgen. Deze corticosteroïde vermindert waarschijnlijk longontsteking en voorkomt de ontwikkeling van ernstige ARDS. Deze bevindingen suggereren dat eerdere behandeling van patiënten die ernstigere vormen van COVID-19 ontwikkelen, ongewenste uitkomsten kan voorkomen. Ten tweede is er aanvullend bewijs dat remdesivir het herstel kan versnellen en ziekenhuisdagen kan verkorten bij patiënten met COVID-19. Ten slotte zijn er veelbelovende gegevens dat eenvoudige veranderingen in de SEH-zorg en ziekenhuispraktijken de resultaten kunnen verbeteren. Bijvoorbeeld, "wakker proning", waarbij een wakkere, niet-geïntubeerde patiënt met regelmatige tussenpozen op hun buik wordt geplaatst met het gezicht naar beneden, kan een grotere rekrutering van longweefsel voor zuurstofuitwisseling mogelijk maken en de behoefte aan daaropvolgende intubatie en mechanische ventilatie verminderen. Dit soort interventies kan het aantal dagen dat patiënten in het ziekenhuis doorbrengen verminderen, complicaties zoals longontsteking door beademing voorkomen en de sterfte gerelateerd aan COVID-19 verminderen.

Respiratoire achteruitgang moet vroegtijdig worden geïdentificeerd, zodat patiënten kunnen profiteren van vroege medische interventies. Ademhalingsachteruitgang kan (a) worden gesignaleerd wanneer patiënten het gevoel van "kortademigheid" of "ademhalingsmoeilijkheden" (d.w.z. kortademigheid) melden, of (b) geïdentificeerd wanneer de zuurstofconcentratie in het bloed van de patiënt of de zuurstofverzadiging objectief zijn. gemeten. De huidige zorgmodellen ("Usual Care"), zelfs met uitgebreide toegang tot telegeneeskunde, zijn afhankelijk van patiënten die contact opnemen met zorgverleners - een reactief proces. Dit reactieve proces kan de zorg vertragen omdat de meeste eerstelijnszorgpraktijken een tussenpersoon gebruiken (bijvoorbeeld een personeelslid of berichtenbox) om communicatie voor drukke clinici te screenen. Veel praktijken reageren 's nachts of in het weekend niet efficiënt op de zorgen van patiënten. Deze processen frustreren patiënten omdat ze zich zorgen maken over het contact opnemen met hun zorgverleners voor milde veranderingen, ongeacht het tijdstip of de dag waarop de gebeurtenis plaatsvindt, omdat ze zich zorgen maken over respiratoire insufficiëntie. Dit proces is zelfs nog moeilijker voor patiënten met beperkte toegang tot eerstelijnszorg of telegeneeskunde of taalbarrières, problemen waarmee zwarte en Latino-gemeenschappen onevenredig worden geconfronteerd. COVID Watch daarentegen is een proactief proces, waarbij patiënten twee keer per dag worden gevraagd symptomen te melden, en patiënten kunnen binnen een uur een telefoontje naar een verpleegkundige activeren door simpelweg te sms'en. COVID Watch + pulsoximetrie weerspiegelt COVID Watch, maar kan proactief ademhalingsachteruitgang detecteren met behulp van een objectieve meting van zuurstofverzadiging. Bovendien is COVID Watch gratis beschikbaar en nu beschikbaar in het Spaans, met tot nu toe meer dan 85 Spaanstalige patiënten.

Om de spoedeisende hulpafdelingen (ED's) niet te overbelasten, moet de achteruitgang van de ademhaling nauwkeurig worden geïdentificeerd. Zowel onnodige escalaties van zorg naar de SEH voor patiënten met milde COVID-19 als vertraagde detectie van respiratoire achteruitgang bij patiënten met ernstige COVID-19 kunnen optreden bij de behandeling van patiënten met COVID-19. Voor gebruikelijke zorg en COVID Watch zijn clinici afhankelijk van het subjectieve gevoel van kortademigheid. Dyspnoe is zo zorgwekkend dat patiënten vaak worden doorgestuurd naar een spoedeisende hulp of afdeling spoedeisende hulp, zodat patiënten hun zuurstofverzadiging kunnen laten meten. Het verwijzen van patiënten met een zuurstofverzadiging <94% zou het doorverwijzen van patiënten naar de SEH rechtvaardigen voor aanvullende klinische evaluatie en ondersteunende therapie. Het verwijzen van patiënten met milde dyspnoe die een normale zuurstofverzadiging blijken te hebben, kan een last zijn voor patiënten en hun families en vereist extra middelen van SEH's en ziekenhuizen. In tijden van snelle stijgingen van het aantal infecties in de gemeenschap, of pieken, is een efficiënte toewijzing van middelen absoluut noodzakelijk om patiënten die ernstig ziek zijn te ondersteunen. Tegelijkertijd profiteren patiënten nog steeds van verbeterde verbindingen met klinische zorgverleners om hen gerust te stellen dat ze geen respiratoire achteruitgang ervaren. COVID Watch, aangevuld met pulsoximetrie, zou dit zeer responsieve team van clinici objectieve gegevens kunnen verschaffen, zodat ze de ademhalingstoestand van een patiënt nauwkeurig kunnen beoordelen.

In een alternatief scenario kunnen patiënten een lage zuurstofverzadiging hebben zonder het gevoel van kortademigheid, een fenomeen dat uniek is voor met COVID-19 geïnfecteerde patiënten, en dat algemeen bekend staat als "stille" of "gelukkige" hypoxemie. Deze patiënten krijgen te laat medische interventies omdat ze niet weten dat ze hypoxemisch zijn. Er zijn meldingen geweest van COVID-19-patiënten die op de SEH aankwamen met zeer lage zuurstofverzadigingsniveaus met relatief weinig of geen kortademigheid. Dit heeft geleid tot voorstellen om pulsoximetrie thuis te gebruiken om stille hypoxemie op te sporen, waarover veel bericht is in de media (bijv. New York Times) en fora over reanimatiegeneeskunde. Om dit fenomeen aan te pakken, heeft het Vermont Department of Public Health een programma geïmplementeerd om pulsoximeters te sturen naar nieuw gediagnosticeerde COVID-19-gevallen 24-48 uur na interviews voor het traceren van contacten. Maar zoals gerapporteerd in Science: "Niemand heeft echter onderzocht of vroege detectie van hypoxie slechte resultaten zou kunnen voorkomen. Sommige artsen zijn van mening dat pulsoximeters het beste kunnen worden gebruikt onder begeleiding van een arts, misschien via telegeneeskunde. Nu veel COVID-19-patiënten bang zijn om een ​​ziekenhuis te bezoeken en pas arriveren als hun symptomen gevaarlijk vergevorderd zijn, vragen artsen zich ook af of thuismonitoring de behandeling kan bespoedigen - en of dat voor sommigen het verschil kan maken."

Op basis van een gebrek aan studies die bepalen of pulsoximetrie de behandeling kan bespoedigen voor patiënten die thuis verslechteren ten opzichte van de huidige standaard van zorg in het gezondheidssysteem van geautomatiseerde sms-berichten in combinatie met telegeneeskunde, denken de onderzoekers dat er evenwicht is tussen deze twee behandelingsstrategieën: geautomatiseerde tekst messaging met telegeneeskunde versus geautomatiseerde sms met telegeneeskunde plus pulsoximetrie. Daarom is een gerandomiseerde vergelijking nodig om programma's voor het gezondheidssysteem te begeleiden om deze pandemie beter aan te pakken.