COVID-19-kello + COVID-19-pulssi

Useimpia (80–90 %) COVID-19-positiivisia potilaita pyydetään eristäytymään kotona, koska he eivät täytä kotihoidon tai sairaalahoidon vaatimuksia. Vaihtoehtoja henkilökohtaiselle hoidolle tarvitaan kiireellisesti: (1) ennalta arvaamattoman kliinisen kulun hallitsemiseksi; (2) tunnistaa ja siepata kotona nopeasti heikkeneviä potilaita, (3) estää viruksen leviämistä henkilökohtaisten käyntien aikana; ja (4) triage-oireet päivystyksen minimoimiseksi. Lisäksi sormenpään pulssioksimetrejä ("pulssioksimetria") on ehdotettu parantamaan hengitysteiden heikentymisen varhaista havaitsemista kotona, mutta niitä ei ole testattu, ja laajamittaista seurantaa tukeva toiminnallinen infrastruktuuri on rajallinen. Vaikka telelääketiede on otettu laajalti käyttöön pandemian aikana vaihtoehtona tavanomaiselle avohoitohoidolle, mustien ja latinalaispotilaiden huonommat COVID-19-tulokset saattavat johtua osittain näiden sosiaalisesti ja lääketieteellisesti heikossa asemassa olevien ryhmien huonommasta telelääketieteen saatavuudesta.

Parantaakseen kotiseurantaa ja terveydenhuollon saatavuutta potilaille, joilla on epäilty tai vahvistettu COVID-19, Pennsylvanian yliopiston terveysjärjestelmän ("UPHS") terveysinnovaatiotiimi kehitti COVID Watchin, joka on maksuton, 24/7, automatisoitu, tekstiviestipohjainen kotiseurantaohjelma UPHS:n laajalla maantieteellisellä valuma-alueella. Tämä tutkimus vastaa kysymykseen "Kuinka pulssioksimetrian lisääminen vaikuttaa COVID-19-potilaiden kliinisiin tuloksiin?"

COVID Watch otettiin ensimmäisen kerran käyttöön 24. maaliskuuta 2020, ja siihen on ilmoittautunut 3 628 potilasta 21. toukokuuta 2020 mennessä, joista 1 295 oli COVID-19-positiivisia. COVID Watchin vaikutuksen ymmärtäminen pulssioksimetrialla ja ilman sitä mustaihoisilla ja latinalaispotilailla on tärkeää, koska väriyhteisöissä on ollut suhteettoman korkeampi COVID-19-sairastavuus ja -kuolleisuus kansallisesti ja paikallisesti Pennsylvaniassa, sijoittuen viidenneksi kuolemantapauksiin, ja New Jerseyssä, sijoitus 2. Oireiden seurantasovelluksia ja ohjelmia on saatavana kaupallisesti. COVID Watch on kuitenkin ainutlaatuisesti upotettu sen isäntäterveydenhuoltojärjestelmään, UPHS:ään. Potilaat rekisteröidään sähköisen sairauskertomuksen (EMR) avulla, UPHS-sairaanhoitajat käsittelevät eskalaatioita ja ohjataan tarvittaessa UPHS-pohjaiseen etälääketieteeseen, perusterveydenhuoltoon ja sosiaalipalveluihin. COVID Watch on skaalautuva toiminta-alusta potilaiden seurantaan kotona pulssioksimetrian lukemilla. On kiireellinen, potilaskeskeinen kysymys, auttaako etävalvonta pulssioksimetrialla vai ilman sitä COVID-19-potilaita pysymään turvassa kotona. Lopuksi, koska COVID-19:n ennustetaan lisääntyvän vuoden 2020 lopulla, terveydenhuoltojärjestelmiä on valmisteltava näyttöön perustuvilla strategioilla, jotta voidaan hoitaa useampia COVID-19-potilaita kotona.

COVID Watch (https://covidwatch.waytohealth.org/) toimii UPHS:n NIH:n rahoittamalla tutkimus- ja toiminnallisella tekstitysalustalla (www.waytohealth.org), integroitu UPHS:n EMR:ään. Koska hypoksemia on COVID-19-potilaiden pääsyn ja kuoleman ensisijainen syy, tutkijat keskittyivät algoritmiin hengenahdistukseen, joka on lähin hypoksemia-arviomme. Koska COVID-19-potilaiden nopea ja arvaamaton dekompensoituminen, potilaat saavat kliinistä tukea 24 tuntia/vrk, 7 päivää/viikko. COVID Watch lähettää kahdesti päivässä ajoitettuja tekstiviestejä arvioidakseen potilaiden hengenahdistusta käyttämällä algoritmia, joka määrittää, tarvitsevatko potilaat kiireellisesti eskaloidun sairaanhoitajaryhmän luo 1 tunnin sisällä. Näitä sairaanhoitajia tukee päivystävä kliinikkoryhmä, joka voi suorittaa kiireellisiä puhelin- tai videoarviointeja. Jokaisella tasolla potilaiden kliiniset tarpeet hoidetaan joko itsehoitoneuvoilla, resepteillä tai lähetteellä päivystävälle lääkärille. Suurin osa COVID Watch -potilaista (83,7 %) on ilmoittautunut puhelin- ja videokäyntejä tekevien avohoitopalvelujen tarjoajille; 8,7 % on ilmoittautunut ensiapuun ja 7,6 % sairaalahoitoon. Ohjelma on saatavilla kaikissa kuudessa UPHS:n sairaalassa ja päivystyskeskuksessa sekä kaikissa 530:ssä EMR:ää käyttävässä ambulatorisessa laitoksessa. Jokainen kliinisen henkilökunnan jäsen (esim. RN, lääkäri, lääkärin avustaja), joka on kirjautunut EMR:ään, voi rekisteröidä potilaita. Potilaat voivat myös käynnistää algoritmisen arvioinnin ajastetuista viesteistä riippumatta. Potilaat jatkavat interventiota vain, jos he ovat sitä mieltä ("opt-out") ja voivat lopettaa milloin tahansa. Potilaiden on määrä olla COVID Watchissa 14 päivän ajan, ja halutessaan mahdollisuus jatkaa 21 päivään. COVID Watchin espanjankielinen versio annettiin potilaiden saataville 18. toukokuuta 2020, ja sairaanhoitajat käyttivät käännöslinjoja kommunikoidakseen potilaiden kanssa.

COVID Watchin sitoutuminen on korkea. Tähän mennessä lähes 80 % ilmoittautuneista potilaista on osallistunut ohjelmaan, joka on määritelty vastaamaan ajoitettuihin tekstiviesteihin vähintään kerran kahdessa päivässä. RN:t ovat hoitaneet yli 600 puhelua, joiden keskimääräinen vasteaika (mediaani) on 25 minuuttia (11 minuuttia). Puheluista 37 %:a pyydettiin jatkamaan seurantaa kotona, 41 %:lle oli varattu kiireellinen seuranta etälääketieteelliseen käyntiin ja 9 % lähetettiin ensiapuun ensiarviointiin.

Tutkintaryhmä tarjoaa käsitteellisen mallin siitä, kuinka kotipulssioksimetrian lisääminen voi mahdollisesti parantaa tuloksia. Hengitysvajauksen ehkäisy tai aggressiivinen hoito on välttämätöntä COVID-19-tartunnan saaneille potilaille. Kaikista tartunnan saaneista potilaista arviolta 10-20 % COVID-19-potilaista sairastuu vakavaan sairaalahoitoa vaativaan sairauteen, joista 30-40 %:lle kehittyy vakava sairaus, joka vaatii tukea teho-osastolla. Kriittisesti sairaiden keskuudessa hengitysvajaus on yleinen ja johtuu akuutista hypokseemisesta hengitysvajauksesta, joka johtuu akuutista hengitysvaikeusoireyhtymästä (ARDS). ARDS on keuhkokudostulehduksen kliininen ilmentymä, joka estää hapen vaihdon sisäänhengitetyn ilman ja potilaiden keuhkoissa kiertävän veren välillä ("hypoksemia"). Potilaiden hengittämän ilman happipitoisuuden lisääminen (esim. lisähappi) ja keuhkotulehduksen asteen vähentäminen voivat tukea COVID-19-potilaita vähentämällä hypoksemian vakavuutta ja tarjoamalla riittävästi happea elintärkeille elimille. Pulssioksimetria - veren happisaturaatio -mittaukset voivat tarjota objektiivisen mittarin sen tunnistamiseksi, millä potilailla on hengitystoimintojensa heikkeneminen tai heikentyminen.

Tutkijoiden käsitteellinen malli perustuu esiin nouseviin todisteisiin siitä, että varhaiset lääketieteelliset toimenpiteet voivat parantaa COVID-19:n kliinisiä tuloksia, mikä johtaa lievempiin kliinisiin seurauksiin ja alentuneeseen kuolleisuuteen. Lisähappea tarvitsevien COVID-19-potilaiden osalta uudet alustavat tiedot laajasta, satunnaistetusta kontrolloidusta deksametasonitutkimuksesta osoittavat, että potilaiden kuolleisuus on vähentynyt huomattavasti, kun heille on annettu deksametasonia. Tämä kortikosteroidi todennäköisesti vähentää keuhkotulehdusta ja estää vakavan ARDS:n kehittymisen. Nämä havainnot viittaavat siihen, että varhaisempi hoito potilaille, joille kehittyy vakavampia COVID-19-muotoja, voi estää ei-toivotut seuraukset. Toiseksi on lisätodisteita siitä, että remdesivir voi nopeuttaa toipumista ja vähentää sairaalapäiviä COVID-19-potilaiden keskuudessa. Lopuksi on lupaavaa tietoa siitä, että yksinkertaiset muutokset ED-hoidossa ja sairaalakäytännöissä voivat parantaa tuloksia. Esimerkiksi "valvella altistuminen", joka sisältää hereillä olevan, intuboimattoman potilaan sijoittamisen säännöllisin väliajoin vatsalleen kasvot alaspäin, voi mahdollistaa keuhkokudoksen lisäämisen hapenvaihtoa varten ja vähentää myöhemmän intuboinnin ja mekaanisen ventilaation tarvetta. Tällaiset toimenpiteet voivat lyhentää potilaiden sairaalassa viettämiä päiviä, ehkäistä komplikaatioita, kuten ventilaattoriin liittyvää keuhkokuumetta, ja vähentää COVID-19-kuolleisuutta.

Hengityksen heikkeneminen on tunnistettava ajoissa, jotta potilaat voivat hyötyä varhaisista lääketieteellisistä toimenpiteistä. Hengityksen heikkeneminen voidaan (a) ilmoittaa, kun potilaat ilmoittavat tuntevansa "hengästyneisyyttä" tai "hengitysvaikeutta" (eli hengenahdistusta) tai (b) tunnistaa, kun potilaan veren happipitoisuus tai happisaturaatio ovat objektiivisia. mitattu. Nykyiset hoitomallit ("Tavallinen hoito"), jopa laajennetun etälääketieteen saatavuuden kanssa, perustuvat siihen, että potilaat ottavat yhteyttä palveluntarjoajiin - reaktiivinen prosessi. Tämä reaktiivinen prosessi voi viivyttää hoitoa, koska useimmat perusterveydenhuollon käytännöt käyttävät välittäjää (esim. henkilökunnan jäsentä tai viestilaatikkoa) seulomaan kiireisten kliinikkojen viestintää. Monet vastaanotot eivät vastaa potilaiden huolenaiheisiin tehokkaasti yön yli tai viikonloppuisin. Nämä prosessit turhauttavat potilaita, koska he ovat huolissaan ottamisesta yhteyttä palveluntarjoajiinsa lievien muutosten vuoksi tapahtuman ajankohdasta tai päivästä riippumatta, koska he ovat huolissaan hengitysvajauksesta. Tämä prosessi on vielä vaikeampi potilaille, joilla on rajoitettu perusterveydenhuolto tai etälääketiede tai kielimuurit, joita musta- ja latinalaisyhteisöt kohtaavat suhteettomasti. Sen sijaan COVID Watch on ennakoiva prosessi, jossa potilaita pyydetään ilmoittamaan oireista kahdesti päivässä, ja potilaat voivat soittaa hoitajalle tunnin sisällä yksinkertaisesti lähettämällä tekstiviestin. COVID Watch + pulssioksimetria peilaa COVID Watchia, mutta voi ennakoivasti havaita hengitysvajauksen objektiivisella happisaturaation mittauksella. Lisäksi COVID Watch on saatavilla ilmaiseksi, ja se on nyt saatavilla espanjaksi, ja tähän mennessä on ilmoittautunut yli 85 espanjaa puhuvaa potilasta.

Hengityksen heikkeneminen on tunnistettava tarkasti, jotta ensiapuosastoja ei kuormitettaisi liikaa. COVID-19-potilaita hoidettaessa saattaa ilmetä tarpeettomia hoidon eskaloitumista potilaiden, joilla on lievä COVID-19, ja hengityshäiriöiden viivästynyt havaitseminen potilailla, joilla on vaikea COVID-19. Tavanomaisessa hoidossa ja COVID Watchissa kliinikot ovat riippuvaisia ​​hengenahdistuksen subjektiivisesta tunteesta. Hengenahdistus on niin huolestuttavaa, että potilaat ohjataan usein kiireelliseen hoitoon tai ensiapuun, jotta potilaat voivat mitata happisaturaationsa. Potilaiden, joiden happisaturaatio on < 94 %, ohjaaminen oikeuttaisi potilaiden uudelleenohjauksen ED:lle lisäkliinistä arviointia ja tukihoitoa varten. Potilaiden, joilla on lievä hengenahdistus ja joilla on normaali happisaturaatio, ohjaaminen voi olla taakka potilaille ja heidän perheilleen ja vaatii lisäresursseja sairaaloista ja sairaaloista. Aikana, jolloin yhteisön tartuntatasot tai nousut kasvavat nopeasti, tehokas resurssien kohdentaminen on välttämätöntä vakavasti sairaiden potilaiden tukemiseksi. Samaan aikaan potilaat hyötyvät edelleen tehostetuista yhteyksistä kliinisen palveluntarjoajan kanssa, jotta he voivat vakuuttaa heille, että heillä ei ole hengitysvaikeuksia. COVID Watch, jota on täydennetty pulssioksimetrialla, voisi tarjota tälle erittäin reagoivalle kliinikoille objektiivista tietoa, jotta he voivat arvioida tarkasti potilaan hengitystilan.

Vaihtoehtoisessa skenaariossa potilailla voi olla alhainen happisaturaatio ilman hengenahdistuksen tunnetta. Tämä ilmiö on ainutlaatuinen COVID-19-tartunnan saaneille potilaille, ja joka tunnetaan yleisesti nimellä "hiljainen" tai "onnellinen" hypoksemia. Nämä potilaat saavat lääketieteellisiä toimenpiteitä myöhään, koska he eivät tiedä olevansa hypoksemia. On raportoitu COVID-19-potilaista, jotka saapuvat päivystykseen, jossa happisaturaatiotaso on erittäin alhainen ja heillä on suhteellisen vähän tai ei ollenkaan hengenahdistusta. Tämä on johtanut ehdotuksiin käyttää kotipulssioksimetriaa hiljaisen hypoksemian havaitsemiseen, joista on raportoitu laajasti tiedotusvälineissä (esim. New York Times) ja elvytyslääketieteen foorumeilla. Tämän ilmiön korjaamiseksi Vermontin kansanterveysministeriö on ottanut käyttöön ohjelman, jolla lähetetään pulssioksimetrit äskettäin diagnosoituihin COVID-19-tapauksiin 24–48 tuntia kontaktien jäljityshaastattelujen jälkeen. Mutta kuten Science raportoi: "Kukaan ei kuitenkaan ole tutkinut, voisiko hypoksian varhainen havaitseminen estää huonoja tuloksia. Jotkut lääkärit uskovat, että pulssioksimetrejä käytetään parhaiten lääkärin ohjauksessa, ehkä telelääketieteen kautta. Koska monet COVID-19-potilaat pelkäävät mennä sairaalaan ja saapuvat vasta, kun heidän oireensa ovat edenneet vaarallisesti, lääkärit ihmettelevät myös, voisiko kotiseuranta nopeuttaa hoitoa - ja voiko se joillekin vaikuttaa ratkaisevasti."

Tutkijat uskovat, että näiden kahden hoitostrategian välillä on tasapaino: automaattinen tekstiviestintä, koska ei ole tehty tutkimuksia, jotka osoittaisivat, voiko pulssioksimetria nopeuttaa hoitoa potilaille, joiden sairaus heikkenee kotona verrattuna nykyiseen hoitotasoon automaattisessa tekstiviestinnässä ja telelääketieteessä. viestit telelääketieteellä vs. automaattinen tekstiviestit telelääketieteen ja pulssioksimetrian avulla. Siksi tarvitaan satunnaistettua vertailua, jotta terveydenhuoltojärjestelmien ohjelmia voidaan käsitellä paremmin tähän pandemiaan.