Surveillance COVID-19 + impulsion COVID-19

La plupart (80 à 90 %) des patients positifs au COVID-19 sont invités à s'isoler à domicile parce qu'ils ne sont pas admissibles aux soins à domicile ou à l'hospitalisation. Des alternatives aux soins en personne sont nécessaires de toute urgence pour : (1) gérer une évolution clinique imprévisible ; (2) identifier et intercepter les patients dont l'état se détériore rapidement à domicile, (3) prévenir la propagation virale lors des visites en personne ; et (4) trier les symptômes pour minimiser les afflux aux services d'urgence (SU). De plus, des oxymètres de pouls au bout des doigts (« oxymétrie de pouls ») ont été proposés pour améliorer la détection précoce à domicile des détériorations respiratoires, mais ils n'ont pas été testés et l'infrastructure opérationnelle pour soutenir la surveillance à grande échelle est limitée. Alors que la télémédecine a été largement adoptée pendant la pandémie comme alternative aux soins ambulatoires conventionnels, les pires résultats du COVID-19 observés chez les patients noirs et latinos peuvent être dus, en partie, à un accès à la télémédecine moins bon pour ces groupes socialement et médicalement défavorisés.

Pour améliorer la surveillance à domicile et l'accès aux soins de santé pour les patients suspectés ou confirmés de COVID-19, l'équipe d'innovation en santé du système de santé de l'Université de Pennsylvanie («UPHS») a développé COVID Watch, un gratuit, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, automatisé, programme de surveillance à domicile par SMS dans la vaste zone de chalandise géographique de l'UPHS. Cette étude répondra à la question, "Comment l'ajout de l'oxymétrie de pouls affecte-t-il les résultats cliniques pour les patients COVID-19 ?"

COVID Watch a été mis en œuvre pour la première fois le 24 mars 2020 et a recruté 3 628 patients jusqu'au 21 mai 2020, dont 1 295 étaient positifs au COVID-19. Comprendre l'effet de COVID Watch avec et sans oxymétrie de pouls sur les patients noirs et latinos est important car les communautés de couleur ont eu des taux disproportionnellement plus élevés de morbidité et de mortalité par COVID-19 à l'échelle nationale et localement en Pennsylvanie, se classant au 5e rang des décès totaux, et New Jersey, classement 2ème. Des applications et des programmes de surveillance des symptômes sont disponibles dans le commerce. Cependant, COVID Watch est intégré de manière unique dans son système de santé hôte, UPHS. Les patients sont inscrits à l'aide du dossier médical électronique (DME), les escalades sont traitées par les infirmières de l'UPHS et ils sont référés à la télémédecine, aux soins primaires et aux services sociaux basés sur l'UPHS, le cas échéant. COVID Watch est une plateforme opérationnelle évolutive pour surveiller les patients avec des lectures d'oxymétrie de pouls à domicile. Que la surveillance à distance avec ou sans oxymétrie de pouls aide les patients COVID-19 à rester en sécurité à la maison est une question urgente, centrée sur le patient. Enfin, avec les poussées de COVID-19 prévues à la fin de 2020, les systèmes de santé devront être préparés avec des stratégies fondées sur des preuves pour gérer davantage de patients COVID-19 à domicile.

COVID Watch (https://covidwatch.waytohealth.org/) est alimenté par la recherche financée par les NIH de l'UPHS et la plateforme de textos opérationnels (www.waytohealth.org), intégré au DME de l'UPHS. Étant donné que l'hypoxémie est le principal moteur d'admission et de décès chez les patients atteints de COVID-19, les chercheurs ont concentré l'algorithme sur l'essoufflement, notre approximation la plus proche concernant l'hypoxémie. Compte tenu de la décompensation rapide et imprévisible des patients COVID-19, les patients reçoivent un soutien clinique 24h/24, 7j/7. COVID Watch envoie des SMS programmés deux fois par jour pour évaluer l'essoufflement des patients à l'aide d'un algorithme permettant de déterminer si les patients ont besoin d'une escalade urgente vers une équipe d'infirmières dédiées dans l'heure. Ces infirmières sont appuyées par une équipe de cliniciens sur appel qui peuvent effectuer des évaluations urgentes par téléphone ou par vidéo. À chaque niveau, les besoins cliniques des patients sont soit gérés avec des conseils d'auto-soins, des ordonnances ou une référence à l'urgence. La majorité des patients COVID Watch (83,7 %) ont été inscrits par des prestataires de soins ambulatoires effectuant des visites téléphoniques et vidéo ; 8,7 % et 7,6 % ont été inscrits à l'urgence et à la sortie de l'hospitalisation, respectivement. Le programme est disponible dans les six hôpitaux et services d'urgence de l'UPHS, ainsi que dans les 530 établissements ambulatoires affiliés utilisant le DME. Tout membre du personnel clinique (par exemple, IA, médecin, assistants médicaux) connecté au DME peut inscrire des patients. Les patients peuvent également déclencher l'évaluation algorithmique indépendamment des messages programmés. Les patients ne poursuivent l'intervention que s'ils sont d'accord ("opt-out") et peuvent arrêter à tout moment. Les patients doivent être sous COVID Watch pendant 14 jours, avec la possibilité de prolonger jusqu'à 21 jours si vous êtes intéressé. Une version en espagnol de COVID Watch a été mise à la disposition des patients le 18 mai 2020, les infirmières utilisant des lignes de traduction pour communiquer avec les patients.

L'engagement de COVID Watch est élevé. À ce jour, près de 80 % des patients inscrits se sont engagés dans le programme, défini comme répondant aux SMS programmés au moins une fois tous les deux jours. Les IA ont géré plus de 600 appels avec un temps de réponse moyen (médian) de 25 minutes (11 minutes). Parmi les appels, 37 % ont été invités à continuer à surveiller à domicile, 41 % étaient programmés pour une visite de suivi urgente par télémédecine et 9 % ont été envoyés au service des urgences pour une évaluation urgente.

L'équipe d'investigation fournit un modèle conceptuel de la façon dont l'ajout de l'oxymétrie de pouls à domicile peut potentiellement améliorer les résultats. La prévention ou le traitement agressif de l'insuffisance respiratoire est essentiel pour les patients infectés par le COVID-19. Parmi tous les patients infectés, on estime que 10 à 20 % des patients atteints de COVID-19 développent une maladie grave nécessitant une hospitalisation, dont 30 à 40 % développent une maladie grave nécessitant une prise en charge dans une unité de soins intensifs. Parmi les personnes gravement malades, l'insuffisance respiratoire est courante et résulte d'une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë due au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Le SDRA est une manifestation clinique de l'inflammation des tissus pulmonaires, empêchant l'échange d'oxygène entre l'air inhalé et le sang circulant dans les poumons des patients ("hypoxémie"). L'augmentation de la concentration d'oxygène dans l'air que les patients respirent (par exemple, l'oxygène supplémentaire) et la réduction du degré d'inflammation pulmonaire peuvent aider les patients atteints de COVID-19 en réduisant la gravité de l'hypoxémie et en fournissant un apport suffisant en oxygène aux organes vitaux. Les mesures d'oxymétrie de pouls - la saturation en oxygène dans le sang - peuvent fournir une mesure objective pour identifier les patients qui présentent ou commencent à présenter des déclins de leur fonction respiratoire.

Le modèle conceptuel des chercheurs est basé sur des preuves émergentes selon lesquelles des interventions médicales précoces peuvent améliorer les résultats cliniques du COVID-19, entraînant des séquelles cliniques moins graves et une mortalité réduite. Pour les patients COVID-19 nécessitant un supplément d'oxygène, de nouvelles données préliminaires d'un grand essai contrôlé randomisé multicentrique sur la dexaméthasone indiquent que les patients ont nettement réduit la mortalité lorsqu'ils reçoivent de la dexaméthasone. Ce corticostéroïde réduit probablement l'inflammation pulmonaire et prévient le développement d'un SDRA sévère. Ces résultats suggèrent qu'un traitement précoce pour les patients qui développent des formes plus graves de COVID-19 peut prévenir des résultats indésirables. Deuxièmement, il existe des preuves supplémentaires que le remdesivir peut accélérer la récupération et réduire les jours d'hospitalisation chez les patients atteints de COVID-19. Enfin, il existe des données prometteuses selon lesquelles de simples changements dans les soins aux urgences et les pratiques hospitalières peuvent améliorer les résultats. Par exemple, le «proning éveillé», qui consiste à positionner un patient éveillé et non intubé à intervalles réguliers sur son abdomen, face vers le bas, peut permettre un plus grand recrutement de tissu pulmonaire pour l'échange d'oxygène et réduire le besoin d'intubation et de ventilation mécanique ultérieures. Ces types d'interventions peuvent réduire le nombre de jours que les patients passent à l'hôpital, prévenir les complications telles que la pneumonie associée au ventilateur et réduire la mortalité liée au COVID-19.

Le déclin respiratoire doit être identifié tôt pour que les patients bénéficient d'interventions médicales précoces. Le déclin respiratoire peut être (a) signalé lorsque les patients signalent la sensation d'un "essoufflement" ou d'une "difficulté à respirer" (c'est-à-dire la dyspnée), ou (b) identifié lorsque la concentration d'oxygène dans le sang des patients ou la saturation en oxygène sont objectivement mesuré. Les modèles de soins actuels (« soins habituels »), même avec un accès élargi à la télémédecine, reposent sur le fait que les patients contactent les fournisseurs - un processus réactif. Ce processus réactif peut retarder les soins, car la plupart des cabinets de soins primaires utilisent un intermédiaire (par exemple, un membre du personnel ou une boîte de réception) pour filtrer les communications des cliniciens occupés. De nombreux cabinets ne répondent pas efficacement aux préoccupations des patients du jour au lendemain ou le week-end. Ces processus frustrent les patients car ils craignent de contacter leurs fournisseurs pour des changements légers, quel que soit l'heure ou le jour où l'événement se produit, car ils craignent une insuffisance respiratoire. Ce processus est encore plus difficile pour les patients ayant un accès limité aux soins primaires ou à la télémédecine ou des barrières linguistiques, des problèmes rencontrés de manière disproportionnée par les communautés noires et latino-américaines. En revanche, COVID Watch est un processus proactif, demandant aux patients de signaler leurs symptômes deux fois par jour, et les patients peuvent déclencher un appel téléphonique à une infirmière dans l'heure en envoyant simplement un SMS. COVID Watch + oxymétrie de pouls reflète COVID Watch mais peut détecter de manière proactive le déclin respiratoire en utilisant une mesure objective de la saturation en oxygène. De plus, COVID Watch est disponible gratuitement et est désormais disponible en espagnol, avec plus de 85 patients hispanophones inscrits à ce jour.

Pour ne pas surcharger les services d'urgence (SU), le déclin respiratoire doit être identifié avec précision. Des escalades inutiles des soins aux urgences pour les patients atteints de COVID-19 léger et une détection retardée du déclin respiratoire chez les patients atteints de COVID-19 sévère peuvent survenir lors de la prise en charge de patients atteints de COVID-19. Pour les soins habituels et COVID Watch, les cliniciens se fient à la sensation subjective de dyspnée. La dyspnée est suffisamment préoccupante pour que les patients soient souvent redirigés vers un centre de soins d'urgence ou un service d'urgence afin que les patients puissent faire mesurer leur saturation en oxygène. L'orientation des patients avec une saturation en oxygène < 94 % justifierait la réorientation des patients vers l'urgence pour une évaluation clinique supplémentaire et une thérapie de soutien. L'orientation des patients souffrant de dyspnée légère qui s'avèrent avoir une saturation en oxygène normale peut être un fardeau pour les patients et leurs familles et nécessite des ressources supplémentaires de la part des services d'urgence et des hôpitaux. En période d'augmentation rapide des taux d'infection dans la communauté, ou de poussées, une allocation efficace des ressources est impérative pour soutenir les patients gravement malades. Dans le même temps, les patients bénéficient toujours de liens améliorés avec les prestataires cliniques pour les rassurer sur le fait qu'ils ne connaissent pas de déclin respiratoire. COVID Watch, complété par l'oxymétrie de pouls, pourrait fournir à cette équipe de cliniciens très réactifs des données objectives afin qu'ils puissent évaluer avec précision l'état respiratoire d'un patient.

Dans un scénario alternatif, les patients peuvent avoir une faible saturation en oxygène sans sensation de dyspnée, un phénomène unique aux patients infectés par le COVID-19, et communément appelé hypoxémie « silencieuse » ou « heureuse ». Ces patients reçoivent des interventions médicales tardives parce qu'ils ignorent qu'ils sont hypoxémiques. Il y a eu des rapports de patients COVID-19 arrivant dans des urgences avec des niveaux de saturation en oxygène profondément bas avec relativement peu ou pas de dyspnée. Cela a conduit à des propositions d'utilisation de l'oxymétrie de pouls à domicile pour détecter l'hypoxémie silencieuse qui ont été largement rapportées dans les médias (par ex. New York Times) et les forums de médecine de réanimation. Pour faire face à ce phénomène, le ministère de la Santé publique du Vermont a mis en place un programme d'envoi d'oxymètres de pouls aux cas de COVID-19 nouvellement diagnostiqués 24 à 48 heures après les entretiens de recherche des contacts. Mais comme le rapporte Science : "Personne, cependant, n'a étudié si la détection précoce de l'hypoxie pouvait empêcher de mauvais résultats. Certains médecins pensent que les oxymètres de pouls sont mieux utilisés avec les conseils d'un médecin, peut-être par télémédecine. Alors que de nombreux patients COVID-19 ont peur de se rendre à l'hôpital et n'arrivent que lorsque leurs symptômes ont dangereusement avancé, les médecins se demandent également si la surveillance à domicile pourrait accélérer le traitement - et si, pour certains, cela pourrait faire toute la différence.

Sur la base du manque d'études déterminant si l'oxymétrie de pouls peut accélérer le traitement des patients dont l'état se détériore à domicile par rapport à la norme de soins actuelle dans le système de santé de la messagerie texte automatisée associée à la télémédecine, les chercheurs pensent qu'il existe un équilibre entre ces deux stratégies de traitement : le texte automatisé messagerie avec télémédecine par rapport à la messagerie texte automatisée avec télémédecine plus oxymétrie de pouls. Par conséquent, une comparaison randomisée est nécessaire pour guider les programmes du système de santé afin de mieux faire face à cette pandémie.