Forbedret restitution efter kirurgi (ERAS) hos patienter, der gennemgår akut laparotomi (ERAS)

Siden Kehlet først foreslog forbedret helbredelse efter kirurgi (ERAS) protokoller i 1990'erne, er forskere blevet bredt vedtaget. Præoperativ rådgivning, standardiserede anæstesibehandlingsprotokoller, mere optimale postoperative analgetiske regimer, begrænsning af intubation og kateterisering, tidlig postoperativ mobilisering og tidlig oral indtagelse af mad er alle en del af ERAS-programmer. Disse programmer begyndte i kolorektal kirurgi og er nu blevet udvidet til andre kirurgiske specialer. Adskillige undersøgelser har vist, at patienter har gavn af ERAS-programmer, herunder reducerede smerter, hurtigere tilbagevenden til tarmfunktionen, kortere hospitalsophold og lavere sundhedsudgifter. Men efterforskere fandt ud af, at ERAS-programmer sjældent bruges til akut kirurgi.

Akutkirurgi er den foretrukne behandling for akutte abdominale tilstande såsom traumatisk leverruptur, traumatisk miltruptur og fuldstændig tarmobstruktion. Ikke desto mindre fandt efterforskere, at de fleste kliniske undersøgelser af ERAS udelukkede patienter, der gennemgik en nødoperation. Det skyldes, at de fleste forskere formentlig mener, at akutkirurgi ikke giver tid nok til ERAS-relateret præoperativ forberedelse. Faktisk kan nogle ERAS-programmer bruges til akut kirurgi, såsom bedøvelsesmetoden ved kombineret anæstesi, postoperativ multimodal analgesi, tidligere postoperativ oral fodring og ambulation og tidligere fjernelse af invasive katetre. Men få undersøgelser har fokuseret på brugen af ​​ERAS i akut kirurgi.

Denne undersøgelse er et randomiseret kontrolleret forsøg, der evaluerer sikkerheden og effektiviteten af ​​et ERAS-program inden for akut abdominalkirurgi. Efterforskere antog, at et ERAS-program kunne implementeres i akutkirurgi og reducere postoperativ restitutionstid uden at øge komplikationsraten og genindlæggelsesraten (<30 dage).

Standarddriftsprocedurerne for undersøgelsen er som følger:

• Deltagerne vil blive randomiseret i ERAS-gruppen og den konventionelle gruppe.
• Præoperativ pleje: En række præoperative protokoller var ens i begge grupper, herunder (1) kirurgisk risikovurdering; (2) præoperativ placering af en nasogastrisk sonde (NG); (3) præoperativ administration af krystalloide væsker for at genopbygge blodvolumen; (4) empiriske antibiotika og syrereducerende terapi indgivet intravenøst; og (5) intravenøs analgesi.

I ERAS-gruppen blev et epiduralkateter anbragt i lumbal 3-4 rum før operation for at lette intraoperativ epidural anæstesi og postoperativ analgesi. Samtidig blev der udført ultralydsstyret intern halsvene (IJV) kanylering for at overvåge centralt venetryk (CVP). CVP-styret infusion, dvs. målrettet væsketerapi, blev opretholdt ved en CVP på 8-10 cm saltvand. Afhængigt af urinoutput, blodtryk, hjertefrekvens og kliniske tegn på dehydrering blev væsker administreret i henhold til en institutionel plejeplan i rutineplejegruppen. Dexamethason 4 mg IV blev givet kort før induktion af anæstesi.

• Intraoperativ behandling: Alle patienter gennemgik en akut åben operation. Passende kirurgiske snit blev udvalgt baseret på tilstrækkelig tilvejebringelse af godt kirurgisk syn og kirurgisk plads. Hvis der blev fundet intraabdominal væske, blev den aspireret og sendt til bakteriekultur. Den endelige beslutning om den kirurgiske tilgang er baseret på kirurgens udtalelse og intraoperative fund. Hvis anastomose blev vurderet som usikker, blev der udført en ileostomi uden anastomose. Tabel 1 viser ændringerne i anæstesikuren i ERAS-gruppen. Anæstesilægen besluttede bedøvelsen til den konventionelle gruppe. I ERAS-gruppen opsatte en erfaren kirurg et abdominalt dræn efter behov under proceduren. I den konventionelle plejegruppe blev der rutinemæssigt anbragt et abdominalt dræn.
• Postoperativ pleje: Patienter i ERAS-gruppen blev bedt om at starte simple sengeaktiviteter, såsom at flytte begge underekstremiteter, på operationsdagen (POD-0), forudsat at epiduralkateteret var sikkert. Ved POD-1 blev patienterne bedt om at sidde i mindst 2 timer og derefter stå ud af sengen, efter at epiduralkateteret var blevet fjernet ved POD-2. I den konventionelle gruppe blev patienterne opfordret til at være aktive ved POD-2, begyndende med enkle sengeaktiviteter og gradvist overgå til normal gang uden særlige krav.