Recupero migliorato dopo l'intervento chirurgico (ERAS) in pazienti sottoposti a laparotomia d'urgenza (ERAS)

Da quando Kehlet ha proposto per la prima volta i protocolli ERAS (recupero potenziato dopo l'intervento chirurgico) negli anni '90, i ricercatori sono stati ampiamente adottati. La consulenza preoperatoria, i protocolli standardizzati di gestione dell'anestesia, i regimi analgesici postoperatori più ottimali, la restrizione dell'intubazione e del cateterismo, la mobilizzazione postoperatoria precoce e l'assunzione orale precoce di cibo fanno tutti parte dei programmi ERAS. Questi programmi sono iniziati con la chirurgia colorettale e ora sono stati estesi ad altre specialità chirurgiche. Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti beneficiano dei programmi ERAS, tra cui riduzione del dolore, ritorno più rapido alla funzione intestinale, degenze ospedaliere più brevi e minori costi sanitari. Tuttavia, i ricercatori hanno scoperto che i programmi ERAS vengono utilizzati raramente per gli interventi chirurgici d'urgenza.

La chirurgia d’urgenza è il trattamento di scelta per condizioni addominali acute come la rottura traumatica del fegato, la rottura traumatica della milza e l’ostruzione intestinale completa. Tuttavia, i ricercatori hanno scoperto che la maggior parte degli studi clinici sull’ERAS escludevano i pazienti sottoposti a intervento chirurgico d’urgenza. Questo perché la maggior parte dei ricercatori probabilmente ritiene che la chirurgia d'urgenza non conceda tempo sufficiente per la preparazione preoperatoria correlata all'ERAS. Infatti, alcuni programmi ERAS possono essere utilizzati per la chirurgia d'urgenza, come la modalità anestetica dell'anestesia combinata, l'analgesia multimodale postoperatoria, l'alimentazione orale e la deambulazione postoperatorie precoci e la rimozione anticipata dei cateteri invasivi. Tuttavia, pochi studi si sono concentrati sull’uso dell’ERAS nella chirurgia d’urgenza.

Il presente studio è uno studio randomizzato e controllato che valuta la sicurezza e l'efficacia di un programma ERAS nella chirurgia addominale d'urgenza. I ricercatori hanno ipotizzato che un programma ERAS potrebbe essere implementato nella chirurgia d'urgenza e ridurre i tempi di recupero postoperatorio senza aumentare il tasso di complicanze e il tasso di riammissione (<30 giorni).

Le procedure operative standard per lo studio sono le seguenti:

• I partecipanti verranno randomizzati nel gruppo ERAS e nel gruppo convenzionale.
• Assistenza preoperatoria: numerosi protocolli preoperatori erano simili in entrambi i gruppi, tra cui (1) valutazione del rischio chirurgico; (2) posizionamento preoperatorio di un sondino nasogastrico (NG); (3) somministrazione preoperatoria di fluidi cristalloidi per ricostituire il volume del sangue; (4) antibiotici empirici e terapia antiacida somministrati per via endovenosa; e (5) analgesia endovenosa.

Nel gruppo ERAS, un catetere epidurale è stato posizionato nello spazio 3-4 lombare prima dell'intervento chirurgico per facilitare l'anestesia epidurale intraoperatoria e l'analgesia postoperatoria. Allo stesso tempo, è stata eseguita l’incannulazione della vena giugulare interna (IJV) ecoguidata per monitorare la pressione venosa centrale (CVP). L'infusione guidata dalla CVP, cioè la terapia fluida mirata all'obiettivo, è stata mantenuta a una CVP di 8-10 cm di soluzione salina. A seconda della diuresi, della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e dei segni clinici di disidratazione, i liquidi sono stati somministrati secondo un piano di assistenza istituzionale nel gruppo di assistenza di routine. Desametasone 4 mg EV è stato somministrato poco prima dell'induzione dell'anestesia.

• Assistenza intraoperatoria: tutti i pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico d'urgenza a cielo aperto. Le incisioni chirurgiche appropriate sono state selezionate sulla base di un'adeguata fornitura di buona visione chirurgica e spazio chirurgico. Se veniva trovato liquido intra-addominale, veniva aspirato e inviato per la coltura batterica. La decisione finale sull'approccio chirurgico si basa sull'opinione del chirurgo e sui risultati intraoperatori. Se l'anastomosi veniva ritenuta non sicura, veniva eseguita un'ileostomia senza anastomosi. La tabella 1 mostra i cambiamenti nel regime di anestesia nel gruppo ERAS. L'anestesista ha deciso l'anestesia per il gruppo convenzionale. Nel gruppo ERAS, un chirurgo esperto ha predisposto un drenaggio addominale secondo necessità durante la procedura. Nel gruppo sottoposto a terapia convenzionale è stato posizionato di routine un drenaggio addominale.
• Assistenza postoperatoria: ai pazienti del gruppo ERAS è stato chiesto di iniziare semplici attività a letto, come il movimento di entrambi gli arti inferiori, il giorno dell'intervento (POD-0), a condizione che il catetere epidurale fosse fissato. Al POD-1, ai pazienti è stato chiesto di sedersi per almeno 2 ore e poi di alzarsi dal letto dopo la rimozione del catetere epidurale al POD-2. Nel gruppo convenzionale, i pazienti sono stati incoraggiati a essere attivi al POD-2, iniziando con semplici attività a letto e passando gradualmente alla normale deambulazione senza requisiti specifici.