Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) u pacientů podstupujících urgentní laparotomii (ERAS)

Od doby, kdy Kehlet v 90. letech poprvé navrhl protokoly ERAS (Enhanced Recovery After Operation), výzkumníci byli široce přijati. Předoperační poradenství, standardizované protokoly vedení anestezie, optimálnější pooperační analgetický režim, omezení intubace a katetrizace, časná pooperační mobilizace a časný perorální příjem potravy jsou součástí programů ERAS. Tyto programy začaly v kolorektální chirurgii a nyní byly rozšířeny na další chirurgické obory. Několik studií ukázalo, že pacienti těží z programů ERAS, včetně snížení bolesti, rychlejšího návratu k funkci střev, kratších pobytů v nemocnici a nižších nákladů na zdravotní péči. Vyšetřovatelé však zjistili, že programy ERAS se pro urgentní operace používají jen zřídka.

U akutních abdominálních stavů, jako je traumatická ruptura jater, traumatická ruptura sleziny a úplná střevní obstrukce, je léčba volby urgentní chirurgie. Nicméně vyšetřovatelé zjistili, že většina klinických studií ERAS vylučovala pacienty, kteří podstoupili urgentní chirurgický zákrok. Je to proto, že většina výzkumníků se pravděpodobně domnívá, že urgentní operace nedává dostatek času na předoperační přípravu související s ERAS. Ve skutečnosti lze některé programy ERAS použít pro urgentní operace, jako je anestetická modalita kombinované anestezie, pooperační multimodální analgezie, časnější pooperační orální krmení a chůze a časnější odstranění invazivních katétrů. Jen málo studií se však zaměřilo na použití ERAS v urgentní chirurgii.

Tato studie je randomizovanou kontrolovanou studií hodnotící bezpečnost a účinnost programu ERAS v akutní břišní chirurgii. Vyšetřovatelé předpokládali, že program ERAS by mohl být implementován do urgentní chirurgie a zkrátit pooperační dobu zotavení, aniž by se zvýšil počet komplikací a četnost opětovného přijetí (<30 dní).

Standardní operační postupy pro studii jsou následující:

• Účastníci budou náhodně rozděleni do skupiny ERAS a konvenční skupiny.
• Předoperační péče: Řada předoperačních protokolů byla podobná v obou skupinách, včetně (1) posouzení chirurgického rizika; (2) předoperační umístění nazogastrické sondy (NG); (3) předoperační podávání krystaloidních tekutin k doplnění objemu krve; (4) empirická antibiotika a terapie snižující kyselost podávané intravenózně; a (5) intravenózní analgezie.

Ve skupině ERAS byl před operací umístěn epidurální katétr do lumbálního 3-4 prostoru pro usnadnění intraoperační epidurální anestezie a pooperační analgezie. Současně byla provedena ultrazvukem řízená kanylace vnitřní jugulární žíly (IJV) k monitorování centrálního žilního tlaku (CVP). CVP řízená infuze, tj. cílená tekutinová terapie, byla udržována na CVP 8-10 cm fyziologického roztoku. V závislosti na výdeji moči, krevním tlaku, srdeční frekvenci a klinických příznacích dehydratace byly podávány tekutiny podle plánu ústavní péče ve skupině běžné péče. Dexamethason 4 mg IV byl podán krátce před úvodem do anestezie.

• Intraoperační péče: Všichni pacienti podstoupili urgentní otevřenou operaci. Na základě adekvátního zajištění dobrého chirurgického vidění a chirurgického prostoru byly vybrány vhodné chirurgické řezy. Pokud byla nalezena intraabdominální tekutina, byla odsáta a odeslána na bakteriální kultivaci. Konečné rozhodnutí o operačním přístupu je založeno na názoru operatéra a peroperačním nálezu. Pokud byla anastomóza považována za nebezpečnou, byla provedena ileostomie bez anastomózy. Tabulka 1 ukazuje změny v anesteziologickém režimu ve skupině ERAS. Anesteziolog rozhodl o anestezii pro konvenční skupinu. Ve skupině ERAS zkušený chirurg nastavil břišní drén dle potřeby během výkonu. Ve skupině konvenční péče byl rutinně umístěn abdominální drén.
• Pooperační péče: Pacienti ve skupině ERAS byli požádáni, aby v den operace (POD-0) zahájili jednoduché aktivity na lůžku, jako je pohyb obou dolních končetin, za předpokladu, že je epidurální katétr zajištěn. V POD-1 byli pacienti požádáni, aby seděli alespoň 2 hodiny a poté vstali z postele po odstranění epidurálního katétru v POD-2. V konvenční skupině byli pacienti povzbuzováni k tomu, aby byli v POD-2 aktivní, počínaje jednoduchými aktivitami na lůžku a postupně přecházeli na normální chůzi bez jakýchkoliv specifických požadavků.