Tehostettu toipuminen leikkauksen jälkeen (ERAS) potilailla, joille tehdään hätälaparotomia (ERAS)

Siitä lähtien, kun Kehlet ehdotti ensimmäisen kerran tehostettua toipumista leikkauksen jälkeen (ERAS) -protokollia 1990-luvulla, tutkijat ovat omaksuneet laajalti. Leikkausta edeltävä neuvonta, standardoidut anestesian hallintakäytännöt, optimaalisemmat postoperatiiviset analgeettiset hoito-ohjelmat, intuboinnin ja katetroinnin rajoittaminen, varhainen postoperatiivinen mobilisaatio ja varhainen suun kautta tapahtuva ruoan saanti ovat kaikki osa ERAS-ohjelmia. Nämä ohjelmat alkoivat paksu- ja peräsuolenkirurgiassa, ja nyt niitä on laajennettu muihinkin kirurgisiin erikoisaloihin. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että potilaat hyötyvät ERAS-ohjelmista, mukaan lukien kivun väheneminen, nopeampi palautuminen suolen toimintaan, lyhyemmät sairaalajaksot ja alhaisemmat terveydenhuoltokustannukset. Tutkijat havaitsivat kuitenkin, että ERAS-ohjelmia käytetään harvoin hätäkirurgiassa.

Hätäkirurgia on ensisijainen hoito akuuttien vatsan sairauksien, kuten maksan traumaattisen repeämän, traumaattisen pernan repeämän ja täydellisen suolitukoksen hoidossa. Siitä huolimatta tutkijat havaitsivat, että useimmat kliiniset ERAS-tutkimukset sulkivat pois potilaat, joille tehtiin hätäleikkaus. Tämä johtuu siitä, että useimmat tutkijat luultavasti uskovat, että hätäleikkaus ei anna tarpeeksi aikaa ERAS-aiheiseen preoperatiiviseen valmisteluun. Itse asiassa joitain ERAS-ohjelmia voidaan käyttää hätäkirurgiaan, kuten anestesian yhdistelmäpuudutusta, postoperatiivista multimodaalista analgesiaa, aikaisempaa postoperatiivista oraalista ruokintaa ja kävelyä sekä invasiivisten katetrien aikaisempaa poistoa. Harvat tutkimukset ovat kuitenkin keskittyneet ERAS:n käyttöön hätäkirurgiassa.

Tämä tutkimus on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa arvioidaan ERAS-ohjelman turvallisuutta ja tehokkuutta vatsan hätäkirurgiassa. Tutkijat olettivat, että ERAS-ohjelma voitaisiin toteuttaa hätäkirurgiassa ja lyhentää leikkauksen jälkeistä toipumisaikaa lisäämättä komplikaatioiden määrää ja takaisinottoastetta (<30 päivää).

Tutkimuksen vakiotoimintamenettelyt ovat seuraavat:

• Osallistujat satunnaistetaan ERAS-ryhmään ja tavanomaiseen ryhmään.
• Preoperatiivinen hoito: Useat preoperatiiviset protokollat ​​olivat samanlaisia ​​molemmissa ryhmissä, mukaan lukien (1) kirurginen riskinarviointi; (2) nenämahaletkun (NG) asettaminen ennen leikkausta; (3) kristalloidisten nesteiden antaminen ennen leikkausta veritilavuuden täydentämiseksi; (4) suonensisäisesti annettavat empiiriset antibiootit ja happoa vähentävä hoito; ja (5) suonensisäinen analgesia.

ERAS-ryhmässä epiduraalikatetri asetettiin lannerangan 3-4 tilaan ennen leikkausta helpottamaan leikkauksen sisäistä epiduraalipuudutusta ja postoperatiivista analgesiaa. Samaan aikaan suoritettiin ultraääniohjattu sisäinen kaulalaskimo (IJV) kanylointi keskuslaskimopaineen (CVP) seuraamiseksi. CVP-ohjattu infuusio, ts. tavoitteellinen nestehoito, pidettiin 8-10 cm suolaliuoksen CVP:ssä. Rutiinihoitoryhmässä annettiin virtsaamismäärästä, verenpaineesta, sykkeestä ja kuivumisen kliinisistä oireista riippuen nesteitä laitoshoitosuunnitelman mukaisesti. Deksametasonia 4 mg IV annettiin vähän ennen anestesian aloittamista.

• Intraoperatiivinen hoito: Kaikille potilaille tehtiin kiireellinen avoin leikkaus. Sopivat kirurgiset viillot valittiin hyvän kirurgisen näön ja kirurgisen tilan riittävän tarjonnan perusteella. Jos vatsansisäistä nestettä löydettiin, se aspiroitiin ja lähetettiin bakteeriviljelyyn. Lopullinen päätös leikkaustavasta perustuu kirurgin mielipiteeseen ja leikkauksen sisäisiin löydöksiin. Jos anastomoosi pidettiin vaarallisena, suoritettiin ileostomia ilman anastomoosia. Taulukossa 1 on esitetty muutokset anestesia-ohjelmassa ERAS-ryhmässä. Anestesiologi päätti tavanomaisen ryhmän anestesian. ERAS-ryhmässä kokenut kirurgi asensi vatsan dreenin tarpeen mukaan toimenpiteen aikana. Perinteisessä hoitoryhmässä vatsan dreenit laitettiin rutiininomaisesti.
• Leikkauksen jälkeinen hoito: ERAS-ryhmän potilaita pyydettiin aloittamaan yksinkertaisia ​​vuodetoimintoja, kuten molempien alaraajojen liikuttamista, leikkauspäivänä (POD-0), mikäli epiduraalikatetri oli kiinni. POD-1:ssä potilaita pyydettiin istumaan vähintään 2 tuntia ja sitten nousemaan sängystä sen jälkeen, kun epiduraalikatetri oli poistettu POD-2:ssa. Perinteisessä ryhmässä potilaita rohkaistiin olemaan aktiivisia POD-2:ssa aloittaen yksinkertaisista sänkytehtävistä ja siirtymällä vähitellen normaaliin kävelyyn ilman erityisiä vaatimuksia.